地佐辛聯(lián)合右美托咪定對重型顱腦外傷機械通氣患者顱內(nèi)壓和拔管應(yīng)激反應(yīng)的影響

張雪峰 尹卓偉 吳 偉

東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇省江陰市 214400

重型顱腦外傷(Severe brain injury，SBI)是ICU收治的常見神經(jīng)外科疾病，多因外力撞擊頭部引起顱骨骨折以及腦組織、腦膜、腦血管等損傷，具有較高的致殘率與致死率，去骨瓣減壓、清除血腫及壞死組織是手術(shù)的主要目的[1]，以挽救患者生命，改善預后。術(shù)畢帶管入ICU繼續(xù)行機械通氣和進一步治療，以減輕缺血、缺氧性腦組織損害，降低腦組織水腫，改善顱內(nèi)血液循環(huán)等。研究顯示，氣管導管、疼痛、焦慮等增強交感活性，引起循環(huán)劇烈波動，致使顱內(nèi)出血、水腫及顱內(nèi)壓(Intracranial pressure，ICP)增高，影響腦氧代謝和病情預后[2]。因此，選擇有效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛措施是ICU治療術(shù)后SBI患者的重要輔助手段。右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)激動α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抗焦慮等效應(yīng)，并具有腦保護功能[3]，是ICU常用的鎮(zhèn)靜類藥物。然而Dex單一應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果不甚理想，與其他鎮(zhèn)痛類藥物合用可提高鎮(zhèn)痛效果，減少其用量[4]。本研究擬探討地佐辛聯(lián)合Dex對SBI機械通氣患者ICP和拔管應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年2月—2020年12月50例SBI患者，均在全麻下行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后入ICU行機械通氣繼續(xù)治療，依照隨機數(shù)字表法均分為研究組和對照組，各25例。對照組男15例，女10例；年齡32～57歲，平均年齡(45.68±5.23)歲；體質(zhì)量48～74kg，平均體質(zhì)量(60.85±6.77)kg；GCS評分3～8分，平均GCS(5.03±1.24)分；外傷原因：交通意外14例，高處墜落6例，其他損傷5例；疾病類型：顱骨骨折12例，顱內(nèi)血腫5例，硬膜外血腫5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例；ASA分級：Ⅱ級14例，Ⅲ級11例。研究組男13例，女12例；年齡30～58歲，平均年齡(45.02±6.12)歲；體質(zhì)量45～75kg，平均體質(zhì)量(61.03±6.84)kg；GCS評分3～8分，平均GCS(5.06±1.19)分；外傷原因：交通意外15例，高處墜落7例，其他損傷3例；疾病類型：顱骨骨折13例，顱內(nèi)血腫6例，硬膜外血腫4例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例；ASA分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級12例。醫(yī)學倫理委員會通過本研究申請，并和患者直系親屬簽署同意書。

1.2 納入標準 (1)符合SBI診斷標準[5]，術(shù)畢CT復查無異常送ICU治療；(2)GCS評分介于3～8分，瞳孔反射存在；(3)手術(shù)順利，術(shù)中無休克，術(shù)后生命體征穩(wěn)定；(4)患者直系親屬同意加入本研究，并簽署同意書。

1.3 排除標準 (1)腦干受傷、瞳孔雙側(cè)散大、腦疝晚期、術(shù)后休克、腦出血、死亡或者腦死亡等；(2)惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病、免疫系統(tǒng)疾病或者合并嚴重心、腎、肝、肺等功能障礙等；(3)伴有癡呆、心理疾病或癲癇等病史；(4)吸毒、酒精或其他藥物濫用等病史；(5)不適用地佐辛、Dex者。

1.4 方法 患者均在全麻下行骨瓣減壓術(shù)，清除顱內(nèi)血腫及壞死組織，徹底止血，將附帶ICP傳感器的腦室引流管置入側(cè)腦室，術(shù)畢常規(guī)復查CT，效果滿意入ICU繼續(xù)行機械通氣治療。對照組泵注Dex，負荷量為0.5μg/kg，于15min勻速泵注完畢，維持量為0.2～0.5μg/(kg·h)；研究組于對照組基礎(chǔ)上泵注地佐辛，負荷量為0.1mg/kg，于15min勻速泵注完畢，維持量0.02～0.04mg/(kg·h)。每隔2h評價患者RASS、CPOT評分，通過調(diào)整泵速維持RASS評分介于-2～0分，CPOT評分≤3分。兩組均給予ICU術(shù)后常規(guī)處理，如切口消毒、抗感染、脫水、營養(yǎng)支持等。

1.5 觀察指標 記錄兩組泵注前及泵注12h、24h、48h ICP，比較兩組拔管前(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后5min(T3)MAP、HR變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組ICP比較 泵注前，兩組ICP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);泵注12h、24h、48h，研究組ICP均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點ICP比較

2.2 兩組拔管應(yīng)激反應(yīng)比較 T1、T3時兩組MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);T2時研究組MAP、HR均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組拔管應(yīng)激反應(yīng)比較

3 討論

SBI一般包括重型和特重型顱腦外傷，臨床常見有顱骨骨折、顱內(nèi)出血、腦挫裂傷、腦干損傷或其他原因?qū)е碌哪X部嚴重損傷，多需緊急手術(shù)和術(shù)后ICU監(jiān)護治療。嚴重腦部外傷除引起顱內(nèi)組織損傷以及顱內(nèi)出血，還誘發(fā)腦代謝、腦血液循環(huán)等繼發(fā)性改變，加重腦組織缺血、缺氧，引起ICP升高，進一步傷害中樞神經(jīng)，影響預后[6]。而且，創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛等刺激交感興奮，誘發(fā)炎性因子釋放，損害血腦屏障通透性，惡化腦水腫，加重腦組織損傷[7]。神經(jīng)外科手術(shù)可及時祛除顱內(nèi)血腫以及壞死組織，減輕ICP增高，但無法有效緩解創(chuàng)傷、疼痛、炎癥等對腦組織的繼發(fā)損害。研究顯示，ICU SBI患者實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有效緩解機械通氣期間不良情緒，減輕疼痛，抑制炎性反應(yīng)，減少腦氧代謝，改善預后[8]。因此，加強SBI術(shù)后患者機械通氣期間的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是ICU醫(yī)生必須解決的重要課題。

SBI患者因腦水腫、出血、缺血缺氧、靜脈回流受阻等引起ICP增高，監(jiān)測其變化可反映手術(shù)效果，評估預后[9]。本研究顯示，泵注前，兩組ICP比較差異無統(tǒng)計學意義，泵注12h、24h、48h，研究組ICP均低于對照組，說明地佐辛聯(lián)合Dex有效降低SBI患者術(shù)后ICP，有助于減輕腦組織缺血、缺氧性損傷。其原因可能是地佐辛聯(lián)合Dex減輕疼痛應(yīng)激，緩解焦慮、緊張，降低高血壓，減少顱腦血容量，抑制腦氧代謝等。研究顯示，SBI機械通氣患者因疼痛、導管刺激、炎性反應(yīng)等引起交感興奮，血壓及外周阻力升高，導致腦組織血流異常，ICP升高[10]。地佐辛主要激動μ、κ、δ受體，作用于大腦中樞相應(yīng)受體可產(chǎn)生較強的持久鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效應(yīng)，另外還可抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。地佐辛部分拮抗μ受體，呼吸抑制弱，由于單次給藥超過0.3mg/kg其鎮(zhèn)痛、呼吸抑制等作用具有封頂效應(yīng)[11]，故用于ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛推薦持續(xù)泵注給藥，聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛效果更好。Dex是神經(jīng)外科患者術(shù)后常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，特異性結(jié)合α2受體，作用于藍斑核產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應(yīng)，作用于脊髓后角阻止外周疼痛刺激傳遞至中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，與地佐辛合用增強其鎮(zhèn)痛作用[12]。另外，Dex減少炎性因子釋放，抑制炎癥反應(yīng)，具有腦保護作用[13]，地佐辛是否增強Dex的抗炎效果和腦保護作用有待深入研究。地佐辛復合Dex可產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)，患者更能耐受氣管導管，避免因嗆咳升高胸內(nèi)壓，利于靜脈回流降低ICP。

拔除氣管導管期間因鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平降低、吸痰以及拔管等刺激氣管黏膜、咽喉部等，刺激ICU機械通氣患者交感興奮，釋放兒茶酚胺，造成血壓劇烈上升、呼吸急促、煩躁、嗆咳等，嚴重者可引起ICP升高、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。本研究顯示，T1、T3時兩組MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義，T2時研究組MAP、HR均低于對照組，提示地佐辛聯(lián)合Dex有效抑制拔管應(yīng)激反應(yīng)。美國IPAD推薦ICU機械通氣患者實施鎮(zhèn)痛優(yōu)于鎮(zhèn)靜的措施，地佐辛激動大腦、脊髓、腦干等部位受體產(chǎn)生較強的鎮(zhèn)痛作用，激動δ受體弱，焦慮、煩躁發(fā)生率低，能減輕氣管拔管反應(yīng)。目前認為，ICU機械通氣患者實施單一藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果有限，常需聯(lián)合其他藥物[14]，而且地佐辛單一應(yīng)用的鎮(zhèn)痛效應(yīng)亦不是很理想[15]。Dex具有獨特的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜優(yōu)勢，即有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，還能喚醒患者，達到清醒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜[16]，一定程度抑制拔管刺激。因此，本研究選擇地佐辛聯(lián)合Dex作為研究用藥。嗆咳是拔管期間常見癥狀，地佐辛、Dex均可減輕嗆咳反應(yīng)，推測和二者的協(xié)同鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用有關(guān)[17]，但是否為相加的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，仍缺乏有效研究。本研究地佐辛負荷量為0.1mg/kg，維持量為0.02～0.04mg/(kg·h)，對于不同性別、不同年齡段患者是否為最佳用量，是今后研究的方向之一；另外，納入樣本量較少，且為單中心研究，尚需擴大樣本量，實施多中心研究，方能得出更為科學的結(jié)論。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合Dex泵注12h、24h、48h明顯降低ICU SBI機械通氣患者術(shù)后ICP水平，改善ICP狀態(tài)，降低拔管時MAP、HR，減輕拔管應(yīng)激反應(yīng)，是ICU SBI機械通氣患者較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物組合，值得推廣應(yīng)用。