部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)肝功能和肝硬化的影響

張雪平， 潘文秋， 趙 衛(wèi)， 翟 越， 陸 孜， 馬元錦， 譚 斌， 胡繼紅

研究表明病理性脾臟參與肝纖維化進(jìn)展［1］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)外科脾切除可緩解肝纖維化［2］。但脾切除創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高，術(shù)后并發(fā)癥多，如門靜脈血栓形成、免疫功能低下所致暴發(fā)性感染等。近年臨床上廣泛應(yīng)用部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（partial splenic arterial embolization，PSE）治療脾功能亢進(jìn)，其創(chuàng)傷小、安全，可達(dá)到外科脾切除相似效果［3］。本研究收集36例肝炎后肝硬化脾功能亢進(jìn)患者，觀察其接受PSE治療后肝纖維化和肝功能變化?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2018年10月至2019年12月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院因肝硬化伴脾功能亢進(jìn)接受PSE術(shù)治療患者50例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合脾功能亢進(jìn)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②肝功能Child-Pugh分級(jí)A、B級(jí)；③栓塞體積為50%～70%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Child-Pugh分級(jí)C級(jí)；②骨髓穿刺檢查結(jié)果提示骨髓抑制；③伴有惡性腫瘤；④心臟或腎功能衰竭。共納入符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者36例（實(shí)驗(yàn)組）。其中男20例，女16例，中位年齡43.6歲；乙型肝炎21例，丙型肝炎9例，乙醇性肝炎6例；肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)19例，B級(jí)17例。選擇30例經(jīng)檢查明確無肝纖維化健康人作為對(duì)照組。

1.2 PSE術(shù)

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前口服慶大霉素（8萬U/次，3次/d）、諾氟沙星（0.3 g/次，2次/d）3 d。術(shù)前30 min預(yù)防性靜脈滴注抗菌藥物，術(shù)中脾動(dòng)脈內(nèi)灌注抗菌藥物。采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，導(dǎo)絲導(dǎo)引下將5 F Yashiro導(dǎo)管（日本Terumo公司）送至脾動(dòng)脈主干近端作造影（注意避開重要血管分支如胰背動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈等）；8Spheres聚乙烯醇（PVA）微球（粒徑500～700 μm）與碘佛醇（蘇州恒瑞迦俐生生物醫(yī)藥科技公司）配制成微球混懸液，采用量化栓塞法［5］，以低壓流控技術(shù)將微球混懸液注入脾內(nèi)動(dòng)脈，栓塞面積控制在50%～70%。術(shù)后常規(guī)抗感染、保肝、護(hù)胃、止痛等對(duì)癥支持處理。

1.3 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)

實(shí)驗(yàn)組患者于術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月分別抽取凌晨空腹血約5 mL，對(duì)照組抽取凌晨空腹血約5 mL。靜置30 min后，離心處理（3 000 r/min，15 min），取上清液血清標(biāo)本于小樣管內(nèi)，置于－20℃冰箱備用。按照酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）試劑盒（武漢基因美生物科技公司）說明書操作步驟（標(biāo)準(zhǔn)品稀釋，加樣，溫育，配液，洗滌，加酶，溫育，洗滌，顯色，終止，測(cè)定）［6］，檢測(cè)血小板衍生生長因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β1，肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)透明質(zhì)酸（HA）、三型前膠原（PCⅢ）、層粘連蛋白（LN）、四型膠原（CⅣ）。

1.4 肝臟超聲影像和瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)

采用FibroScan 502 Touch肝病診斷儀（法國Echosens公司）檢測(cè)實(shí)驗(yàn)組患者肝臟硬度值（LSM）變化：仰臥位，暴露胸部，雙手抱頭，選取右腋前線至腋中線7～9肋間作為檢測(cè)部位，操作者保持探頭與檢測(cè)部位垂直和固定，同時(shí)避開脈管系統(tǒng)肝實(shí)質(zhì)，囑患者保持平靜呼吸，有效檢測(cè)至少10次，取中位數(shù)為最終測(cè)定結(jié)果，以F值（kPa）表示。上述操作均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師完成。

1.5 肝功能和血常規(guī)檢測(cè)

術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月分別抽取實(shí)驗(yàn)組患者外周血，檢測(cè)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）、凝血酶原時(shí)間（PT）、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、血小板（PLT）計(jì)數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前、術(shù)后數(shù)據(jù)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性檢測(cè)用Pearson檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

外周血清PDGF、TGF-β1檢測(cè)顯示，對(duì)照組平均值分別為（98.26±10.12）ng/L、（180.36±12.38）ng/L；實(shí)驗(yàn)組PSE術(shù)前PDGF、TGF-β1明顯高于對(duì)照組，術(shù)后PDGF呈下降趨勢(shì)，術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月與術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），TGF-β1術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月呈下降趨勢(shì)，但與術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組PSE術(shù)前后PDGF、TGF-β1變化ng/L，±s

表1 實(shí)驗(yàn)組PSE術(shù)前后PDGF、TGF-β1變化ng/L，±s

*與術(shù)前相比，P＜0.05

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肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)顯示，對(duì)照組HA、PCⅢ、LN、CⅣ平均值分別為（119.65±9.35）ng/L、（4.58±1.20）μg/L、（107.38±13.67）μg/L、（7.45±1.18）μg/L。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前HA、PCⅢ、LN、CⅣ明顯高于對(duì)照組，術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月較術(shù)前均明顯下降，術(shù)后1個(gè)月降至最低，術(shù)后3個(gè)月較術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)升高；LSM術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月出現(xiàn)下降，但術(shù)后1周與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3個(gè)月較術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)升高，見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組PSE術(shù)前后肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)和LSM變化±s

表2 實(shí)驗(yàn)組PSE術(shù)前后肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)和LSM變化±s

*與術(shù)前相比，P＜0.05；#與術(shù)后1個(gè)月相比，P＞0.05

?

血常規(guī)指標(biāo)檢測(cè)顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后7 d WBC迅速升至最高后開始下降，術(shù)后3個(gè)月后降至正常值以下；術(shù)后PLT迅速升高，術(shù)后7 d至正常范圍，術(shù)后1個(gè)月達(dá)峰值，隨后緩慢下降，見表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組PSE術(shù)前后血常規(guī)指標(biāo)變化 ×109/L，

表3 實(shí)驗(yàn)組PSE術(shù)前后血常規(guī)指標(biāo)變化 ×109/L，

**與術(shù)前相比，P＜0.05；#與術(shù)后1個(gè)月相比，P＜0.05

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Pearson相關(guān)性分析顯示，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前TGFβ1、PDGF與PLT計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r=－0.672，P＜0.05；r=－0.542，P＜0.05），即PLT計(jì) 數(shù) 越 低，TGF-β1、PDGF水平水平越高。肝功能檢測(cè)顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月ALT與術(shù)前相比變化不明顯（P＞0.05）；術(shù)后3 d、7 d AST較術(shù)前明顯升高（P＜0.05），術(shù)后7 d較術(shù)后3 d有所下降（P＜0.05），術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平（P＜0.05），術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前相比無明顯變化（P＞0.05）；術(shù)后3 d、7 d PT、TBil明顯升高，術(shù)后7 d較術(shù)后3 d有所下降，術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)后3個(gè)月明顯下降，見表4。

表4 實(shí)驗(yàn)組PSE術(shù)前后肝功能變化 ±s

表4 實(shí)驗(yàn)組PSE術(shù)前后肝功能變化 ±s

*與術(shù)前相比，P＜0.05；#與術(shù)后3 d相比，P＜0.05

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3 討論

3.1 脾功能亢進(jìn)與肝纖維化

既往研究發(fā)現(xiàn)ALT與肝纖維化存在一定的聯(lián)系［7］。Takahashi等［7］在實(shí)驗(yàn)中分別給予重度免疫缺陷小鼠四氯化碳（CCl4）和磷酸緩沖液（PBS組），人ALT（hPLT組），比較兩組肝細(xì)胞生長因子（HGF）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-9和TGF-β濃度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)人ALT抑制小鼠肝纖維化，肝臟中HGF濃度升高，抑制肝星狀細(xì)胞（HSC）活化，增強(qiáng)MMP功能，抑制肝細(xì)胞凋亡。ALT細(xì)胞質(zhì)內(nèi)存在α顆粒、致密顆粒和溶酶體顆粒等3種分泌顆粒，均含有PDGF、TGF-β1、三磷酸腺苷（ATP）、二磷酸腺苷（ADP）、5-羥色胺（5-HT）［8-9］。其中PDGF、TGF-β1被認(rèn)為是促進(jìn)肝纖維化進(jìn)展非常重要的因子。本研究對(duì)肝炎后肝硬化脾功能亢進(jìn)患者PSE術(shù)前ALT和PDGF、TGF-β1進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)ALT水平與PDGF、TGF-β1呈負(fù)相關(guān)（r=－0.672，P＜0.05；r=－0.542，P＜0.05），即ALT水平越低，相應(yīng)PDGF、TGF-β1值越高，術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月ALT水平均較術(shù)前明顯升高（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月PDGF較術(shù)前明顯下降，TGF-β1下降不明顯考慮與樣本量小和栓塞體積不足有關(guān)，但總體呈下降趨勢(shì)；術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月LSM和肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)水平較術(shù)前下降。綜上推測(cè)，由于脾臟和肝臟解剖結(jié)構(gòu)相連，脾功能亢進(jìn)時(shí)ALT在脾臟大量破壞，ALT中分泌顆粒釋放各種活性物質(zhì)如PDGF、TGF-β1等，促進(jìn)了肝纖維化發(fā)生和發(fā)展。PSE術(shù)可使ALT水平得以提升，其釋放的活性物質(zhì)減少，肝纖維化得到改善。

3.2 PSE術(shù)與肝纖維化

本研究發(fā)現(xiàn)PSE術(shù)前肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)和LSM明顯高于正常人群，術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月HA、PCⅢ、LN、CⅣ及肝臟彈性測(cè)量值均出現(xiàn)下降，術(shù)后1個(gè)月降至最低，而術(shù)后3個(gè)月與之相比輕度升高。分析原因可能是：①PSE術(shù)后ALT提升，ALT破壞減少，源于ALT促纖維化物質(zhì)PDGF、TGF-β1下降，肝臟HSC激活和增殖減少；②術(shù)后肝功能改善，肝纖維化得到一定程度緩解；③術(shù)后3個(gè)月肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)升高；④術(shù)后肝總動(dòng)脈獲得血液增多，肝臟灌注增加，門靜脈血流和壓力下降，肝臟淤血得到一定緩解［10］。

PDGF被認(rèn)為是目前作用最強(qiáng)的促有絲分裂原，可促進(jìn)HSC增殖、分化。PDGF主要促纖維化機(jī)制［11］：①促進(jìn)HSC增殖分化；②促進(jìn)肌成纖維細(xì)胞（myofibroblast，MF）過多分泌Ⅰ、Ⅲ型膠原；③上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑（TIMP）。PDGF促進(jìn)HSC增殖與分化依賴于多條信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。本研究術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月外周血中PDGF明顯下降，而術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月相比出現(xiàn)升高，考慮與脾功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)有關(guān)。因此，PSE術(shù)有利于延緩肝硬化進(jìn)展。TGF-β1主要來源ALT和HSC，是目前已知促纖維化作用最強(qiáng)的細(xì)胞因子。其促肝纖維化作用機(jī)制［12-13］：①促進(jìn)HSC轉(zhuǎn)變?yōu)镸F，同時(shí)伴細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）大量合成；②通過TGF-β1/Smad信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路促使ECM基因激活轉(zhuǎn)錄，增加ECM在肝內(nèi)沉積；③通過降低MMP活性及增強(qiáng)TIMP，促進(jìn)ECM在損傷肝組織內(nèi)沉積。Morinaga等［14］研究顯示，小鼠脾切除術(shù)后門靜脈血中TGF-β1明顯下降，且肝再生增強(qiáng)和肝功能指標(biāo)ALT、TBil改善；認(rèn)為TGF-β1下降可改善小鼠肝纖維化。本研究中PSE術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月TGF-β1較術(shù)前變化不明顯，但總體呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，考慮可能與樣本量不足及栓塞面積不足有關(guān)。

3.3 PSE術(shù)與肝功能

本研究中PSE術(shù)后3 d、7 d AST、TBil、PT均較術(shù)前明顯升高，與既往研究結(jié)果［15］基本一致，表明PSE術(shù)后可出現(xiàn)一過性肝功能受損?？赡茉颍篜SE術(shù)后脾臟破壞血細(xì)胞能力下降，導(dǎo)致多余紅細(xì)胞得以在肝臟中破壞，引起TBil升高，以間接膽紅素值升高為主要表現(xiàn)［16］。術(shù)后1個(gè)月AST、PT、TBil均恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)后3個(gè)月PT、TBil均較術(shù)前明顯下降（P＜0.05），AST變化不明顯（P＞0.05），肝功能得到一定改善，這表明PSE術(shù)可改善患者肝功能，與既往研究結(jié)論相符。PSE術(shù)后患者肝功能改善除了與本組PSE術(shù)后肝纖維化改善有關(guān)，還可能有下述原因：①有研究顯示肝臟再生過程中ALT發(fā)揮了重要作用，PSE術(shù)后患者ALT計(jì)數(shù)上升，肝再生功能增強(qiáng)，同時(shí)ALT破壞減少，促纖維化因子減少［17］；②PSE術(shù)后脾臟盜取腹腔干血液減少，肝動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈血流隨之增多，肝細(xì)胞氧供和營養(yǎng)均得到改善。

本研究不足之處：脾臟栓塞面積50%～70%，然而不同脾臟栓塞體積可能對(duì)療效產(chǎn)生影響。其他混雜因素如乙型肝炎肝硬化患者全程抗病毒治療、ALT外細(xì)胞同樣產(chǎn)生TGF-β1和PDGF，可能也會(huì)影響研究結(jié)果。本研究近期療效可，有待進(jìn)一步遠(yuǎn)期隨訪觀察，同時(shí)應(yīng)加大樣本進(jìn)行分析。

綜上，PSE術(shù)后患者血清PDGF、TGF-β1、LSM、肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)及肝功能均有不同程度改善，提示PSE可延緩肝硬化，改善肝功能。