首次和再次瘢痕妊娠介入治療臨床效果分析

陳金亮， 梅海炳

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是既往有剖宮產(chǎn)婦女受精卵著床于子宮下段原切口處的一種特殊部位異位妊娠［1］。CSP未及時清理會誘發(fā)子宮大出血和胎盤置入，甚至子宮破裂等并發(fā)癥，嚴重危及育齡婦女生命健康［2］。目前介入治療聯(lián)合清宮術(shù)和宮腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于CSP治療。本研究回顧性分析首次CSP介入治療與再次CSP二次介入治療及其清宮術(shù)，探討介入治療CSP臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 患者基本資料與分組

收集寧波市婦女兒童醫(yī)院2014年1月至2019年12月收治的88例CSP患者臨床資料。入組標準：①經(jīng)臨床和影像確診CSP；②術(shù)后病理學證實符合CSP診斷。排除標準：①其他部位異位妊娠；②滋養(yǎng)細胞疾病。根據(jù)治療方法不同，將患者分為A組（2次CSP接受2次介入治療聯(lián)合清宮術(shù)，33例）、B組（首次CSP未介入治療直接接受宮腔鏡手術(shù)，55例），兩組基本資料見表1。根據(jù)介入治療次數(shù)，A組中又分為A1組（首次CSP接受介入聯(lián)合清宮術(shù)，33次手術(shù)）、A2組（再次CSP接受二次介入治療聯(lián)合清宮術(shù)，33次手術(shù)），兩組基本資料見表2。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 再次CSP與首次CSP患者基本資料比較

1.2 治療方法

A組——患者仰臥于Toshiba Infinix-1 1250 mADSA機檢查床，局部麻醉，Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，植入5 F導管鞘，Cobra 2導管插入髂內(nèi)動脈造影觀察子宮動脈情況，超選至子宮動脈，明膠海綿條栓塞子宮動脈（圖1①②）。二次介入手術(shù)時若子宮動脈復通良好，用明膠海綿條栓塞子宮動脈；子宮供血交通支較多、較細時，用明膠海綿顆粒逐一栓塞子宮供血血管，必要時栓塞髂內(nèi)動脈前干（圖1③④）；栓塞過程中血管出血破裂，行子宮動脈近端栓塞。栓塞前經(jīng)導管向兩側(cè)子宮供血血管各注入稀釋甲氨蝶呤（MTX）50 mg。術(shù)后包扎穿刺點。術(shù)后48 h內(nèi)行超聲引導下清宮術(shù)。術(shù)中用容積法評估出血量。

圖1 子宮動脈栓塞前后造影圖

B組——患者氣管全身麻醉，取膀胱截石位，排空膀胱尿液，將宮頸顯露，通過宮腔鏡直視下行宮腔檢查，找到CSP部位，用吸引管吸出絨毛和蛻膜組織，置入宮腔鏡電切瘢痕部位絨毛和蛻膜組織，并電凝出血處。術(shù)中用容積法評估出血量。

1.3 觀察指標

觀察相關(guān)指標為：①介入治療聯(lián)合清宮術(shù)與單純宮腔鏡手術(shù)出血量；②A2組、A1組介入手術(shù)情況（子宮供血血管、栓塞血管、血管破裂、X線曝光時間、手術(shù)時間）；③A2組、A1組介入術(shù)后清宮情況（清宮出血量、清宮成功率）。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A組、B組術(shù)中出血量分別為（40.38±87.30）mL、（69.27+68.63）mL，A組較低（t=－1.99，P=0.048）。A2組與A1組相比，介入治療中雙側(cè)子宮動脈供血比率、雙側(cè)子宮動脈栓塞比率均顯著較低（P＜0.01），超選擇插管和栓塞過程中血管易破裂（P＜0.05），X線曝光時間、介入手術(shù)時間均明顯延長（P＜0.01）；介入術(shù)后清宮過程中，A2組比A1組出血量明顯增多（P＜0.01），清宮成功率較低（P＜0.05），見表3。

表3 A2組與A1組介入手術(shù)和清宮術(shù)情況比較

3 討論

CSP臨床治療目的在于妊娠組織清除治療過程中對出血進行有效控制，從而有效保留患者子宮及生育能力［3］。介入治療聯(lián)合清宮術(shù)優(yōu)點［4］：①通過子宮動脈灌注小劑量MTX使妊娠組織局部藥物濃度高，以殺死胚胎組織；②阻斷子宮供血血管，使妊娠組織無法獲得正常所需血供，加速妊娠滋養(yǎng)細胞凋亡。主要適用于妊娠囊大于8周及周圍血流豐富的CSP或突發(fā)大量陰道出血需要緊急止血治療患者。宮腔鏡手術(shù)優(yōu)點［5］：①可直視瘢痕處孕囊大小、位置及血流豐富的妊娠組織，避開容易出血部位，切除妊娠囊；②電凝出血創(chuàng)面，可有效控制術(shù)中出血量。主要適用于子宮前壁下段肌層厚度≥3 mm的Ⅰ型和Ⅱ型CSP患者，對Ⅰ型CSP療效較好。本研究中A組治療CSP出血量比B組低，原因可能為宮腔鏡手術(shù)過程中，妊娠囊位于瘢痕組織處，血管比較豐富，妊娠組織血管處于開放狀態(tài)，雖然手術(shù)中可通過電凝止血，對出血量少時效果較好，但出血量大時，電凝止血效果較差；手術(shù)者熟練程度不夠也可能引起出血；而介入治療后子宮主要血供被阻斷，子宮處于缺血狀態(tài)，清宮過程中不容易引起出血。

子宮血供主要來自子宮動脈，并有細小吻合支參與供血［6］。首次CSP介入手術(shù)時子宮動脈為主要供血動脈，管徑較粗，插管過程較容易，栓塞血管較容易，極少部分子宮動脈開口變異需要栓塞髂內(nèi)動脈前干，血管不易破裂，曝光和手術(shù)時間較短。再次CSP二次介入手術(shù)時子宮動脈主干不同程度變細或閉塞，且部分出現(xiàn)多條交通支參與供血［7］，血管彈性較差，超選過程難度增加，栓塞復雜程度明顯增加；反復插管、栓塞顆粒較大及推注壓力過大容易導致血管破裂；手術(shù)難度增加，曝光和手術(shù)時間明顯延長。再次CSP子宮動脈主干變細或閉塞的可能原因：①首次介入時栓塞子宮動脈材料為明膠海綿條，其所形成的血栓體積較大，吸收較緩慢；②導管插入子宮動脈過程中對動脈壁損傷；③MTX對動脈壁損傷；④交通支供血逐漸增加成為優(yōu)勢血管。

介入術(shù)后清宮過程中A2組與A1組相比出血量增多、清宮成功率降低；A2組患者清宮術(shù)因出血量較多，用球囊壓迫止血的5例中4例清宮失敗，術(shù)后均予口服米索前列醇片促宮縮及米非司酮片殺胚治療均獲得成功。首次CSP子宮動脈栓塞后，妊娠組織處于缺血狀態(tài)，清除妊娠組織時不容易出血，且較容易清除妊娠組織；再次CSP子宮動脈不同程度變細，且出現(xiàn)較多交通支，可能子宮供血動脈未完全栓塞，或卵巢動脈/髂外動脈分支成為子宮優(yōu)勢供血血管［8-9］，單獨栓塞髂內(nèi)動脈止血效果較差。子宮瘢痕組織經(jīng)過前次清宮后，結(jié)締組織變得更加脆弱，可能更容易出血。

總之，清宮術(shù)前介入栓塞可有效減少CSP治療中出血，但再次CSP行二次介入治療手術(shù)難度較大，術(shù)后清宮過程中出血風險仍較高，清宮術(shù)前需做好充分準備。