陰道超聲聯(lián)合MRI對剖宮產史孕婦瘢痕妊娠的診斷價值

廣安市人民醫(yī)院超聲科(四川 廣安 638000)

唐 榮* 吳 清 劉 飛

剖宮產瘢痕妊娠為特殊異位妊娠，是指妊娠囊種植于剖宮產后子宮瘢痕處妊娠。近年來，隨著剖宮產率逐漸增加，剖宮產瘢痕妊娠發(fā)病率也呈逐年上升趨勢[1]。若未能及時有效診斷及處理，可引發(fā)孕婦出血，威脅其子宮，嚴重者危及生命。大量資料顯示，對孕婦早期進行有效診斷可防止危及情況發(fā)生[2]。目前，影像學在剖宮產瘢痕妊娠診斷中發(fā)揮重要作用。其中，陰道超聲是一種安全且無創(chuàng)檢查，通過探頭深入器官更能清晰反映內部構造與血流變化，無需充盈膀胱，且無明顯不適感[3]。但若操作不當易引發(fā)孕婦陰道出血或孕囊破裂。磁共振(MRI)用于剖宮產瘢痕妊娠檢查，具有高分辨率、參數(shù)較多等優(yōu)點[4]。因此，本研究將陰道超聲聯(lián)合MRI應用于有剖宮產史的子宮瘢痕妊娠孕婦中，探討其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年10月至2019年10月經我院收治的初診為剖宮產史瘢痕妊娠孕婦65例。本研究經醫(yī)學倫理會批準，且所有患者及家屬簽署知情同意書。納入標準：符合介入放射學雜志(2015)《子宮瘢痕妊娠的診治進展》中相關剖宮產瘢痕妊娠診斷標準[5]；經血尿HCG檢測為陽性，且要求終止妊娠者；有剖宮產史者。排除標準：經陰道超聲、MRI有檢查禁忌證者；高熱者；盆腔或陰道或子宮內膜有嚴重炎癥者。65例孕婦中年齡23～38歲，平均年齡(30.50±7.48)歲；孕次1～3次，平均孕次(1.80±0.37)次；末次月經時間40～53d，平均末次月經時間(44.78±2.16)d；末次剖宮產時間0.67～8年，平均末次剖宮產時間(4.38±3.65)年；陰道內出血33例，無出血32例。

1.2 檢查方法

1.2.1 陰道超聲 采用GE型彩色多普勒超聲診斷儀(廣州方潤醫(yī)療器械有限公司)，5～7Hz頻率。孕婦檢查前告知將其尿液排空，取截石位，將檢查探頭使用一次性避孕套包裹后將其緩慢置入陰道內，觀察孕婦陰道內孕囊著床位置、形態(tài)、瘢痕厚度等。

1.2.2 MRI 采用SuperMark 型MRI診斷儀(深圳安科高技術股份有限公司)，患者檢查超聲后2d內完成MRI檢查。掃描模式：體部相控陣線圈，掃描范圍：恥骨下緣至子宮底部。孕婦仰臥位，先平掃使用T1WI與FSE T2WI序列的軸位、矢狀位掃描。層厚4mm，層間隔1mm，矩陣512×320。后增強掃描，于孕婦手肘部通靜脈注射釓噴酸葡胺注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準字H19991127)，注入速度2mL/s，劑量0.1mmol/kg。

1.2.3 聯(lián)合檢查 聯(lián)合檢查與陰道超聲、MRI檢查方法一致。陰道超聲、MRI檢查中一項為陽性結果，認為該孕婦為剖宮產瘢痕妊娠。

1.3 圖像分析所有圖像經2名高職稱影像學醫(yī)師查看，觀察孕囊脈管搏動、卵黃囊、胚芽狀態(tài)、周邊血流狀態(tài)、著床位置、大小、形態(tài)與剖宮產切口、宮腔關系及與子宮肌層厚度。MRI：觀察孕囊與瘢痕的關系、子宮肌層狀態(tài)。閱片結果需2名醫(yī)師一致同意為最終結果。孕婦手術后將其妊娠組織行病理檢查。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件分析處理統(tǒng)計學數(shù)據，計數(shù)資料采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 陰道超聲診斷與病理結果比較陰道超聲檢查中陽性結果44例(67.69%)，陰性結果21例(32.31%)。與病理檢查結果比較，44例陽性中3例陰性，41例陽性；21例陰性結果中4例陰性，16例陽性。陰道超聲診斷敏感度為71.93%(41/57)，特異性62.50%(5/8)，總準確率為70.77%(46/65)，陽性預測值93.18%(41/44)，陰性預測值23.81%(5/21)，見表1、圖1。Kappa值為0.771。

圖1 孕婦，女，27歲，3年剖宮產史，孕5周，陰道內部有少量出血。箭頭：子宮下段前壁孕囊，內見卵黃囊著床于前壁瘢痕處。

表1 陰道超聲診斷與病理結果比較(例)

2.2 MRI診斷與病理結果比較MRI檢查中陽性結果49例(75.38%)，陰性結果16例(24.62%)。與病理檢查結果比較，49例陽性中4例陰性，45例陽性；16例陰性結果中5例陰性，12例陽性。MRI診斷敏感度為78.95%(45/57)，特異性50.00%(4/8)，總準確率為75.38%(49/65)，陽性預測值91.84%(45/49)，陰性預測值25.00%(4/16)，見表2、圖2。Kappa值為0.773。

圖2 與圖1同一名孕婦，矢狀位增掃描圖，箭頭示：子宮下段前臂瘢痕處見孕囊。

表2 MRI診斷與病理結果比較(例)

2.3 聯(lián)合診斷與病理結果比較聯(lián)合檢查中陽性結果56例(86.15%)，陰性結果9例(13.85%)。與病理檢查結果比較，56例陽性中3例陰性，53例陽性；9例陰性結果中5例陰性，4例陽性。聯(lián)合檢查診斷敏感度為92.98%(53/57)，特異性62.50%(5/8)，總準確率為89.23%(58/65)，陽性預測值94.64%(53/56)，陰性預測值55.56%(5/9)，見表3。Kappa值為0.775。

表3 聯(lián)合診斷與病理結果比較(例)

3 討 論

瘢痕妊娠是剖宮產孕婦常見并發(fā)癥，有學者認為，瘢痕妊娠發(fā)病機制與孕婦剖宮產切口愈合程度、肌層厚度有關，造成孕囊種植于子宮瘢痕處[6]。大量資料顯示，瘢痕妊娠患者臨床表現(xiàn)為停經、陰道出血，若誤診或漏診為異位妊娠，則將導致孕婦病情加重，威脅其生殖器官甚至生命[7]。目前臨床上常用影像學方法診斷瘢痕妊娠。其中超聲、MRI對于有效診斷瘢痕妊娠具有重大意義。

臨床上超聲檢查包括陰道、腹部超聲檢查，腹部超聲適用于查看宮頸、子宮與妊娠組織間的關系部位。陰道超聲適用于瘢痕妊娠肌層厚度與血流情況。本研究中，孕婦經陰道超聲顯示，孕囊未著床于子宮腔內、宮頸管中，而著床于子宮切口瘢痕處表現(xiàn)為孕囊或不勻團塊物著附，且周圍有明顯血流信號，同時子宮瘢痕處周圍肌層呈變薄狀態(tài)[8-9]。本研究結果顯示，陰道超聲診斷敏感度為71.93%(41/57)，總準確率為70.77%(46/65)。另漏診與誤診原因可能與陰道超聲操作者臨床經驗及檢查時切面有關。還發(fā)現(xiàn)剖宮產術后孕婦子宮存在位置傾屈改變，同一切面難以完全顯示宮頸與宮體[10]。另納入研究孕婦中有部分存在停經天數(shù)短、孕囊小者，超聲無法準確判斷孕囊形態(tài)、周圍血流信號及情況變化。診斷瘢痕妊娠還可使用MRI進行診斷。MRI在診斷疾病中對軟組織具有高分辨率的特點，可清晰觀察孕囊、宮腔、瘢痕間關系及妊娠囊對瘢痕處子宮肌層厚度、膀胱侵入后壁深度，準確評估孕婦瘢痕狀況[11]。本研究瘢痕妊娠MRI影像學表現(xiàn)為子宮下段前壁內見孕囊，且肌層明顯變薄，增強后可見孕囊呈不均勻強化。本研究結果顯示，MRI診斷敏感度為78.95%(45/57)，總準確率為75.38%(49/65)，顯著高于獨立陰道超聲檢查。誤診病例分析其原因可能是瘢痕妊娠孕婦呈包塊型，且包塊較大，宮腔線不明確，影響醫(yī)師判斷[12]。有研究指出，聯(lián)合檢查結果準確率高于獨立檢查準確率[13]。本研究結果顯示，聯(lián)合檢查診斷總準確率為89.23%(58/65)，顯著高于獨立陰道超聲、MRI檢查。聯(lián)合檢查確診陽性者與病理結果比較顯示誤診1例，分析其原因可能是MRI檢查時患者瘢痕周圍出現(xiàn)病變而誤將其病癥表現(xiàn)認為瘢痕妊娠表現(xiàn)[14]。目前臨床上未廣泛將MRI用于瘢痕妊娠中，原因是其檢查費用高、檢查時間長等限制了其被廣泛應用。

綜上所述，陰道超聲聯(lián)合MRI對剖宮產史子宮瘢痕妊娠孕婦有較高診斷價值。