剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠MRI信號特點及臨床診治價值研究?

四川大學(xué)華西醫(yī)院廣安醫(yī)院婦產(chǎn)科(四川 廣安 638000)

黃麗華*

瘢痕子宮妊娠是指在剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)、人工流產(chǎn)、子宮穿孔等導(dǎo)致子宮內(nèi)膜出現(xiàn)損傷，在瘢痕形成之后，如果再次妊娠可能會出現(xiàn)胚胎異常種植，在子宮瘢痕處妊娠[1]。其中以剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)最為常見，近幾年隨著剖宮產(chǎn)率逐漸升高，CSP有逐漸上升的趨勢，占據(jù)了瘢痕子宮妊娠的絕大多數(shù)[2]。CSP是子宮內(nèi)的異位妊娠，屬于其中最特殊的一個類型，也是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.15%。在產(chǎn)前對瘢痕妊娠做出準(zhǔn)確診斷對患者有重大意義，及時處理可降低并發(fā)癥發(fā)生幾率，保留患者生育功能[3]。在臨床上常使用超聲作為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的主要檢查方式，但會受多種因素影響，導(dǎo)致診斷結(jié)果有所偏差，因此，本文旨在分析剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠MRI信號特點，了解其臨床診治價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析，收集本院2017年1月至2019年4月收治的43例經(jīng)手術(shù)病理證實為CSP患者的臨床資料作為研究對象?；颊吣挲g為23～38歲，平均年齡為(28.67±2.17)歲，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，切口均為子宮下段橫切口。此次瘢痕妊娠距上次間隔時間：2～8年，平均間隔時間(4.13±1.21)年，所有患者均有停經(jīng)史，所有患者在手術(shù)前均進行MRI檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均知曉并同意本次研究；所有患者血HCG明顯升高、尿HCG陽性；均進行MRI檢查；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：為首次妊娠者；心、肺、肝、腎等慢性疾?。恢型就顺鲅芯空?。

1.2 MRI檢查方法使用磁共振掃描儀檢查。掃描前：排除患者身上金屬物件，使用16通道相控陣體表面線圈。患者體位為仰臥位。進行橫斷面、矢狀面、冠狀面的常規(guī)定位掃描，速自旋回波(fast spinecho，F(xiàn)SE)橫斷位T1WI加頻譜特異式脂肪抑制(SPIR)，掃描參數(shù)：TR 600ms，TE 15ms，翻轉(zhuǎn)角90°，F(xiàn)OV 300mm,層厚5.0mm。常規(guī)橫斷位T2WI加SPIR技術(shù)掃描，掃描參數(shù)：TR 4300ms,TE 110ms,翻轉(zhuǎn)角80°，層厚5mm，無間距，2次激勵，F(xiàn)OV 300mm 。平掃發(fā)現(xiàn)病灶行動態(tài)掃描，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射Gd-DTPA(0.1mmoL/kg體重)。注藥的同時開始掃描，前2min內(nèi)連續(xù)掃描，每幅圖像間隔25s，之后每90s重復(fù)掃描一次，持續(xù)10min。層厚3mm，無間隔。用TI-FFE 序列(非相關(guān)梯度回波射頻擾相)3D成像技術(shù)：TR 10ms，TE 5.3ms， 翻轉(zhuǎn)角25°。圖像后處理：取最高強化區(qū)為ROI分析，ROI大小5mm2，利用 MR工作站功能軟件描繪信號強度-時間曲線(SI-Time曲線)。所得圖像由專業(yè)醫(yī)生進行分析，重點觀察患者子宮妊娠囊、妊娠物體大小、部位、內(nèi)部結(jié)構(gòu)；宮腔、剖宮產(chǎn)手術(shù)切口、宮頸管之間的關(guān)系、瘢痕處子宮壁肌層厚度。

1.3 觀察指標(biāo)對患者所得MRI圖像進行分析，以手術(shù)后病理結(jié)果為基準(zhǔn)，計算MRI對CSP診斷正確率，并了解患者MRI信號特點以及手術(shù)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用()描述；計數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI對CSP診斷正確率MRI對CSP診斷正確率為97.67%，與手術(shù)病理結(jié)果比較無差異，與手術(shù)病理檢出符合率高(P>0.05)。

表1 MRI對CSP診斷正確率

2.2 影像表現(xiàn)分析患者MRI表現(xiàn)為：患者妊娠囊黏附在患者的子宮前下壁(瘢痕處)，患者妊娠囊可為類圓形或卵圓形，形態(tài)不規(guī)則，邊界清晰；可見患者子宮前壁變薄，表現(xiàn)為明顯前凸?fàn)睿愃朴凇?”字或“C”字征；T1WI為等低信號、混雜斑片狀高信號，T2WI為混雜高信號，患者病灶周圍可見環(huán)形狀低信號包膜帶存在。完整典型環(huán)征為有完整孕囊者，不完整或不規(guī)則環(huán)征或囊中囊為不規(guī)則混雜信號。較小的孕囊可完全長入患者子宮內(nèi)部，而妊娠囊較大者表現(xiàn)為突出在子宮輪廓外，其中有5例患者出現(xiàn)壓迫膀胱的現(xiàn)象。孕囊形式主要為兩種：孕囊型24例：表現(xiàn)為T1WI、T2WI長信號，DWI低信號，孕囊內(nèi)部信號較均勻，其中有19例患者合并出血情況；包塊型12例：表現(xiàn)為T1WI信號不均勻、T2WI短信號(提示有出血可能)，孕囊內(nèi)有時可見血管流空信號，DWI為混雜信號。

2.3 臨床治療43例患者根據(jù)檢出結(jié)果結(jié)合自身情況進行手術(shù)選擇，其中4例患者行刮宮術(shù)，2例為開腹病灶取出術(shù)，其余37例為腹腔鏡下病灶切除術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果均為CSP，所有患者手術(shù)均順利完成。

2.4 典型病例分析典型病例圖像分析結(jié)果見圖1～4。

圖1～4 患者，女，29歲，停經(jīng)44d，發(fā)現(xiàn)“瘢痕妊娠”。MRI平掃示：子宮前位，體積不大，子宮下段宮腔內(nèi)可見囊狀長T1(圖1)長T2(圖2)信號，DWI序列輕度彌散受限(圖3)，大小約24mm×16mm×9mm(上下、左右、前后)，部分向前下深入肌層瘢痕(圖4)。影像診斷：考慮瘢痕妊娠術(shù)后證實為瘢痕妊娠術(shù)前HCG 19261mIU/mL，術(shù)后HCG3009mIU/mL。

3 討 論

在女性剖宮產(chǎn)手術(shù)后，其子宮切口的愈合時間最少需要6個月，而在患者子宮切口處的瘢痕組織與原有組織在結(jié)構(gòu)上存在差異，瘢痕處厚度不一，彈性不及原有子宮肌層組織[4]。如果此類女性再次懷孕，孕囊在瘢痕上著床，則出現(xiàn)子宮破裂、胎兒窘迫的幾率遠大于正常妊娠孕婦，會直接威脅到孕婦和胎兒的生命安全[5]。除以上情況外，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者常會出現(xiàn)兇險型前置胎盤，所以，此類妊娠危險性大[6]。

CSP早期診斷難度較大，如果進行刮宮治療或者選擇繼續(xù)妊娠，那么極大的幾率會出現(xiàn)大出血，對孕婦生命危險大[7]。對以往有剖宮產(chǎn)女性再次妊娠時需要警惕CSP，一旦有停經(jīng)后不規(guī)則流血的情況需及時地進行檢查。在CSP影像學(xué)檢出中超聲檢查常為其診斷首選方法，甚至有“金標(biāo)準(zhǔn)”之稱。雖然陰道超聲檢查準(zhǔn)確率高于經(jīng)腹壁超聲檢查，但是經(jīng)陰道超聲檢查對孕婦適用性不高，孕婦慎用，而對于肌層及宮旁組織病變超聲檢查無法做出全面評價，因此在CSP檢查中存在局限性[8-9]。MRI為超聲的輔助檢查，在臨床上對懷疑或確定為CSP者需進行MRI檢查。MRI檢查在軟組織分辨率上的優(yōu)勢顯著，并且有多方位、多序列以及多參數(shù)成像的特點，在盆腔臟器結(jié)構(gòu)顯示方面有較高的優(yōu)勢[10]。MRI所成三維圖像可清晰反映出出血患者子宮內(nèi)膜腔、瘢痕處、孕囊三者之間的關(guān)系，可了解胎囊的部位、子宮肌層厚薄以及是否有絨毛侵入等情況，并直接觀察胚囊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確病灶與子宮肌壁以及周圍組織的關(guān)系，這對臨床治療以及手術(shù)方式的選擇有重要的指導(dǎo)意義[11-12]。

在本研究中，MRI對CSP診斷正確率為97.67%，與手術(shù)病理結(jié)果比較無差異，與手術(shù)病理檢出符合率高(P>0.05)；MRI表現(xiàn)為：較小的孕囊可完全長入患者子宮內(nèi)部，而妊娠囊較大者則表現(xiàn)為突出在子宮輪廓外，其中有5例患者出現(xiàn)壓迫膀胱的現(xiàn)象。孕囊形式主要為兩種：孕囊型24例：表現(xiàn)為T1WI、T2WI長信號，DWI低信號，孕囊內(nèi)部信號較均勻，其中有4例患者合并出血情況；包塊型19例；表現(xiàn)為T1WI信號不均勻、T2WI短信號(提示有出血可能)，孕囊內(nèi)有時可見血管流空信號，DWI為混雜信號，提示MRI對CSP檢出率高，臨床使用價值大，與以往文獻結(jié)果相符合。注意在診斷中需要與宮頸妊娠、不完全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細胞疾病等進行鑒別[13-14]。

綜上所述，CSP的MRI表現(xiàn)具有一定特異性征象，信號特點明顯，可明確顯示處孕囊于瘢痕之間關(guān)系以及病灶與周圍組織關(guān)系，為臨床治療方案選擇提供參考。