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    1.5T磁共振多序列成像對剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠的診斷價值研究?

    2021-09-26 12:02:02伊犁哈薩克自治州奎屯醫(yī)院影像科新疆伊犁哈薩克833200
    中國CT和MRI雜志 2021年10期
    關鍵詞:狀位孕囊肌層

    伊犁哈薩克自治州奎屯醫(yī)院影像科(新疆 伊犁哈薩克 833200)

    吳東輝 翟志華 沈廣林 王新鳳*

    剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)為一種少見異位妊娠類型,其主要指接受剖宮產(chǎn)患者在術后再次妊娠胚囊或者妊娠囊著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕位置[1]。CSP為剖宮產(chǎn)手術遠期并發(fā)癥,剖宮產(chǎn)患者比例增加,導致其發(fā)病率有逐漸上升趨勢[2]。因為CSP無典型臨床表現(xiàn),診斷過程容易出現(xiàn)漏診與誤診,未進行準確診斷并進行流產(chǎn)治療容易使患者出現(xiàn)大出血以及子宮切除等問題,而準確診斷與對癥處理則可以有效減少其后期并發(fā)癥,減輕對患者子宮損傷,所以CSP患者接受準確診斷對于其后續(xù)治療以及預后均具有重要指導意義[3]。磁共振成像技術因為具有檢查參數(shù)成像多、軟組織分辨率高、清楚顯示子宮結構優(yōu)勢,其在檢查并發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)疾病上具有明顯優(yōu)勢[4]。本研究為明確剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠采用1.5T磁共振多序列成像診斷價值,對我院近年收治剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠患者相關資料進行了分析總結。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料對我院2017年7月至2020年6月收治100例初診CSP患者相關資料予以回顧性分析,患者均接受1.5T磁共振多序列檢查。納入標準:有剖宮產(chǎn)史;病情經(jīng)臨床或者病理檢查證實;超聲顯示孕囊為囊狀回聲;接受1.5T磁共振檢查;病情確診后接受手術治療;各項資料完整者。排除標準:宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)、子宮妊娠滋養(yǎng)細胞瘤、子宮頸腫瘤患者;存在磁共振檢查禁忌證者;采用非手術方式治療者;伴重要臟器功能損傷者;資料不全者。100例患者年齡23~38歲,平均年齡(30.51±2.79)歲;孕次1~3次,平均孕次(1.94±0.29)次;CSP距離剖宮產(chǎn)時間1~7年,CSP距離剖宮產(chǎn)平均時間(3.52±0.69)年;剖宮產(chǎn)次數(shù)1~3次,平均剖宮產(chǎn)次數(shù)(1.43±0.62)次。

    1.2 方法

    1.2.1 檢查方法檢查應用Avanto1.5T磁共振(德國西門子),檢查應用體部相控陣線圈?;颊呓邮軖呙枨盀槭够颊甙螂壮溆枰嬘蒙倭克粑3制届o,對患者整個盆腔進行平掃與增強掃。以0.1mmol/kg濃度注入釓噴替酸葡甲胺,以2.0mL/s速度由患者肘靜脈注入,注入3~10min后行增強掃。平掃序列為T1加權包括橫軸位,T2加權包括軸位、矢狀位、冠狀位,T2WI脂肪抑制包括橫軸位。T1加權TSE序列矢狀位與橫斷位回波時間與重復時間14ms與shortest,T2加權TSE序列矢狀位、橫斷位回波時間與重復時間90ms與3500ms;SPIR T1WI壓脂序列以及SPIR T1W壓脂增強序列矢狀位、橫斷位回波時間與重復時間均為70ms、shortest flip angle 90。層厚、視野、層距分別為5、200~300、1mm,采集與重建矩陣分別為356~512和256~512。

    1.2.2 圖像分析 由兩位醫(yī)師進行磁共振檢查結果閱片,內(nèi)容包括剖宮產(chǎn)手術瘢痕位置、子宮孕囊著床位置、孕囊到子宮肌層距離、孕囊與手術瘢痕之間關系、孕囊到膀胱肌層厚度,同時通過矢狀位圖像測定患者瘢痕厚度、瘢痕與孕囊相交距離、孕囊面積。兩位醫(yī)師意見存在爭議時可以進行討論達成統(tǒng)一意見?;颊咂浜蠼邮苁中g進行治療,在術中觀察孕囊情況,術后將清宮胚囊與瘢痕組織進行病理檢查。

    1.3 觀察指標分析子宮瘢痕與孕囊磁共振影像學表現(xiàn),CSP各種磁共振表現(xiàn)比例,比較不同分型孕囊影像學特征,分析磁共振對CSP診斷價值。

    1.4 CSP分型依據(jù)孕囊置入深度以及生長方向進行分型[5]。內(nèi)生型:孕囊向子宮峽部以及宮內(nèi)生長,植于瘢痕淺處;外生型:孕囊向子宮肌層生長,植于瘢痕深處。

    1.5 統(tǒng)計學方法本研究中數(shù)據(jù)通過SPSS 20.0軟件分析處理,計量資料與計數(shù)資料分別表示為()與例(%),比較應用t檢驗與χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結 果

    2.1 子宮瘢痕與孕囊磁共振影像學表現(xiàn)分析磁共振觀察手術瘢痕顯示為局部子宮肌層出現(xiàn)連續(xù)中斷,其瘢痕局部變薄或者向內(nèi)部凹陷,T1與T2加權顯示為橫向低信號,矢狀位可以清楚觀察到瘢痕情況,增強掃描未見顯著強化。囊狀孕囊T1加權序列可以見到橢圓形或者圓形界限不清低信號影,T2加權則可以觀察到界限清楚高信號,增強掃T1W序列則可以觀察到薄壁環(huán)形強化,存在出血情況則可以觀察到T1加權點狀、條狀高信號;包塊孕囊則可以觀察到不規(guī)則包塊信號,T1W序列可以觀察到夾雜高信號、等信號,T2加權序列則可以觀察到高、等相混信號,其內(nèi)部存在積血則顯示為高信號線狀、點狀T1W信號影,壓脂T1W序列對于宮內(nèi)積血更敏感。孕囊附近血供豐富者可見豐富血管流空影,增強掃可見明顯強化;血流不佳者未觀察到血管流空影,增強掃僅為輕度強化。

    2.2 CSP各種磁共振表現(xiàn)比例分析磁共振檢出CSP 95例,瘢痕位置多處于子宮下段子宮峽部前壁(96.84%),外生型和內(nèi)生型孕囊分別78例(82.11%)、17例(17.89%),囊狀與包塊型孕囊分別56例(58.95%)、39例(41.05%),部分患者出現(xiàn)孕囊出血(38.95%)和宮腔積血(64.21%),孕囊位置(67.37%)多處于瘢痕位置及宮腔位置,62.11%顯示血供豐富,見表1。

    表1 CSP各種磁共振表現(xiàn)比例分析

    2.3 不同分型孕囊影像學特征比較外生型孕囊瘢痕厚度低于內(nèi)生型孕囊,瘢痕與孕囊相交距離、孕囊面積、血供豐富例數(shù)均高于內(nèi)生型孕囊,差異比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),不同分型孕囊包塊型孕囊例數(shù)差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

    表2 不同分型孕囊影像學特征比較()

    表2 不同分型孕囊影像學特征比較()

    2.4 磁共振對CSP診斷價值分析以病理檢查作為“金標準”,CSP采用磁共振診斷靈敏度、特異度以及準確度分別為98.95%、80.00%、98.00%,與病理診斷一致性較好(Kappa=0.789),見表3。

    表3 磁共振對CSP診斷價值分析(例)

    3 討 論

    CSP指孕囊異常植于剖宮產(chǎn)術后瘢痕位置,其發(fā)生可能與剖宮產(chǎn)切口愈合不良有關,誘使子宮下段內(nèi)膜基底層存在損傷,肌層因為損傷發(fā)生連續(xù)性中斷,這些變化導致手術瘢痕位置形成輕微裂隙,這些裂隙甚至會蔓延至宮腔憩室,患者再次妊娠時受精卵經(jīng)由憩室或者裂隙在剖宮產(chǎn)瘢痕位置著床[6-7]。瘢痕位置著床是因為底蛻膜缺如或者發(fā)育不佳,導致滋養(yǎng)細胞在子宮肌層定植并生長,影響局部血管血流情況,所以患者在妊娠早期容易出現(xiàn)子宮破裂、出血或者穿孔。而剖宮產(chǎn)瘢痕位置肌層厚度較薄,遍布纖維結締組織,其收縮能力不佳,所以在清宮治療過程中容易出現(xiàn)大出血,影響患者生命安全[8-9]。

    臨床常應用超聲技術診斷CSP,但是難以發(fā)現(xiàn)子宮旁組織以及肌層情況病變,同時其診斷準確性與檢查醫(yī)師技術關系密切[10]。磁共振技術高質(zhì)量軟組織分辨率與優(yōu)異成像特性可以準確評估盆腔器官、組織病變情況[11]。磁共振多方位成像技術可以有效顯示患者瘢痕、孕囊、出血情況、血流情況等信息[12]。磁共振可以清楚顯示瘢痕多位于子宮下段子宮峽部前壁,局部子宮肌層出現(xiàn)連續(xù)中斷,其瘢痕局部變薄或者向內(nèi)部凹陷,T1與T2加權顯示為橫向低信號,矢狀位可以清楚觀察到瘢痕情況,增強掃描未見顯著強化,這與剖宮產(chǎn)瘢痕所致病理特征基本一致[13]。孕囊多定植于瘢痕位置及宮腔位置,同時可以觀察到膀胱間與孕囊定植位置子宮肌層逐漸變薄,肌層位置是否存在孕囊以及其是否會逐漸向肌層生長是CSP診斷重點[14],孕囊與肌層之間關系可以經(jīng)由T1與T2加權矢狀位圖像清楚顯示。參照孕囊在剖宮產(chǎn)疤痕生長情況可以分為外生型與內(nèi)生型,外生型主要為子宮下段瘢痕位置孕囊逐漸向肌層內(nèi)部生長,平滑肌間隙出現(xiàn)絨毛,此類生長形式孕囊容易在妊娠早期出現(xiàn)宮體破裂;而內(nèi)生型孕囊則是分布于子宮下段瘢痕孕囊,孕囊向子宮內(nèi)部宮腔生長,在妊娠早期一般無顯著癥狀,活產(chǎn)可能性高,但是患者同樣易出現(xiàn)胎盤植入、前置胎盤,甚至流產(chǎn)、分娩時大出血等并發(fā)癥[15-16]。磁共振可以顯示不同形態(tài)孕囊,包塊型孕囊深入肌層,患者子宮結合帶逐漸消失,部分患者肌層變薄,CSP孕囊與膀胱后壁之間界線逐漸模糊。囊狀孕囊邊界清晰,部分孕囊有出血情況,孕囊壁強化顯示為環(huán)狀,部分存在絨毛或者胚胎孕囊內(nèi)部可見斑塊形狀強化。孕囊著床位置疤痕厚度情況為瘢痕損傷情況,可以用于評價子宮破裂發(fā)生風險。臨床研究顯示剖宮產(chǎn)疤痕厚度不到2mm,患者接受清宮手術會因為子宮破裂而在術中出現(xiàn)大出血。本研究中外生型孕囊瘢痕厚度低于內(nèi)生型孕囊,瘢痕與孕囊相交距離、孕囊面積、血供豐富例數(shù)均高于內(nèi)生型孕囊,顯示對于內(nèi)生型CSP,外生型治療難度更大,手術多為清宮術結合子宮動脈栓塞,在進行清宮治療同時需要進行瘢痕修補,減少子宮破裂發(fā)生,盡量保證患者子宮生殖功能正常[17]。瘢痕與孕囊相交距離越長顯示患者絨毛植入子宮肌層深度,手術剝離難度加大,手術出現(xiàn)出血等并發(fā)癥風險同樣增加,這同樣顯示外生型治療難度高。孕囊附近血供情況也是手術前需要考慮的指標,因為其關系到手術中出血情況,同時與手術栓塞材料使用以及種類有關[18]。外生型CSP患者血供較豐富原因可能與孕囊與剖宮產(chǎn)瘢痕接觸面積更大,則在一定程度上可以有效促進患者血管新生,患者血運較豐富。本研究以病理檢查作為“金標準”,CSP采用磁共振診斷靈敏度、特異度以及準確度分別為98.95%、80.00%、98.00%,與病理診斷一致性較好(Kapp值=0.789),進一步顯示磁共振技術在CSP上優(yōu)異診斷價值。

    磁共振用于診斷CSP價值優(yōu)異,其可清楚顯示患者瘢痕、孕囊及其附近血供情況,為其后患者手術提供重要參考依據(jù)。

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