術(shù)前螺旋CT增強(qiáng)掃描對胸中段食管癌患者手術(shù)入路選擇的指導(dǎo)意義分析

新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院胸外科(河南 新鄉(xiāng) 453000)

程富兵*

食管癌的首選治療方法是根治手術(shù)，胸中段食管與主動(dòng)脈、奇靜脈、心臟、氣管等組織器官鄰近，中晚期腫瘤易侵犯鄰近組織。食管癌可向頸部、食管旁、縱隔、腹腔等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具有多向性，因此手術(shù)入路的選擇對腫瘤徹底切除和淋巴結(jié)清掃有重要影響[1-2]。既往根據(jù)腫瘤位置和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行手術(shù)入路的選擇，對腫瘤侵犯鄰近組織器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況考慮較少。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，螺旋CT增強(qiáng)掃描在術(shù)前可提供腫瘤范圍、浸潤程度、與鄰近組織關(guān)系、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等詳細(xì)信息，減少手術(shù)入路選擇的盲目性[3-4]。本研究對90例胸中段食管癌患者的CT影像資料和病理資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討術(shù)前螺旋CT增強(qiáng)掃描對胸中段食管癌患者手術(shù)入路選擇的指導(dǎo)意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2018年6月至2019年6月于我院接受手術(shù)治療的90例胸中段食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前內(nèi)窺鏡病理檢查及術(shù)后病理檢查確診為食管癌；根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)(2009)食管癌分段標(biāo)準(zhǔn)確定病灶在食管中段，距離門齒25～30cm；術(shù)前接受心電圖、上消化道造影、胸部螺旋CT平掃及增強(qiáng)掃描等檢查；術(shù)前未進(jìn)行放療。排除標(biāo)準(zhǔn)：體檢或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有明顯鎖骨上淋巴結(jié)腫大者；綜合評估腫瘤切除可能性小放棄手術(shù)治療者；臨床資料不全者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。90例患者中，男性65例，女性25例；年齡41～75歲，平均年齡(55.27±11.03)歲；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌71例，腺癌12例，腺鱗癌5例，未分化癌2例；TNM分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期30例，Ⅲ期26例，Ⅳ期11例。

1.2 檢查儀器與方法儀器為Philips Mx8000多排螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)管電壓140kV，管電流250mAs，層厚6.5mm，層距6.5mm，矩陣512×512。CT檢查前禁水禁食6～8h，取仰臥位，掃描范圍為胸鎖關(guān)節(jié)上方至肝門部水平，先行常規(guī)平掃，再行增強(qiáng)掃描，攝片包括縱隔窗、肺窗及病變部位的局部放大像。使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型對比劑[歐乃派克，300mg(I)/mL]，速率為2.5～3.0mL/s，延時(shí)30s掃描。將圖像數(shù)據(jù)傳輸至工作站進(jìn)行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積重建(VR)。

由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師單獨(dú)閱片，主要觀察病變區(qū)食管壁厚度、鄰近組織結(jié)構(gòu)有無侵犯、有無軟組織腫塊，區(qū)域淋巴結(jié)評估包括頸部、縱隔、腹腔三野，意見出現(xiàn)分歧時(shí)協(xié)商達(dá)到一致結(jié)論。腫瘤浸潤標(biāo)準(zhǔn)為食管壁厚度≥5mm，隨著腫瘤增大和浸潤程度增加，局部形成軟組織塊，或侵及氣管、支氣管、主動(dòng)脈、心包、下肺靜脈等組織。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)為上縱隔區(qū)淋巴結(jié)短徑>5mm，其余區(qū)域淋巴結(jié)短徑>10mm。

1.3 手術(shù)入路選擇(1)根據(jù)食管鋇餐造影和胃鏡檢查確定食管癌部位，初步選擇手術(shù)入路，中段癌有部分位于隆突水平上方者首選右胸、腹二切口，其余選擇左胸切口；(2)根據(jù)胸部螺旋CT增強(qiáng)掃描結(jié)果，若懷疑上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則首選右胸入路；腫瘤浸潤累及周圍器官者，若累及主動(dòng)脈則首選左胸入路，累及氣管、支氣管則首選右胸入路；早期腫瘤患者，食管壁無明顯增厚、無明顯淋巴結(jié)腫大，首選左胸入路。

1.4 觀察指標(biāo)以術(shù)后病理檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評估術(shù)前螺旋CT對腫瘤外侵(主動(dòng)脈、下肺靜脈、心包、氣管/支氣管)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，記錄手術(shù)入路及淋巴結(jié)清掃結(jié)果，見表1。

2 結(jié) 果

2.1 螺旋CT診斷腫瘤外侵和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果術(shù)前螺旋CT診斷主動(dòng)脈、下肺靜脈、心包、氣管/支氣管受侵犯的敏感性分別為77.78%、75.00%、80.00%、75.00%，診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為69.39%，見表1。

表1 螺旋CT對腫瘤外侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

2.2 手術(shù)入路及淋巴結(jié)清掃情況82例患者完成根治手術(shù)，其中左胸手術(shù)55例(胸內(nèi)吻合16例，頸部吻合39例)，右胸手術(shù)27例(胸內(nèi)吻合18例，頸部吻合9例)，余下8例患者因?yàn)槟[瘤與周圍組織器官粘連嚴(yán)重，且侵犯主動(dòng)脈嚴(yán)重，放棄手術(shù)治療，采取姑息治療。每例患者清掃淋巴結(jié)6～70枚，平均清掃淋巴結(jié)17.49枚，全組清掃淋巴結(jié)總數(shù)為1652枚，有癌轉(zhuǎn)移157枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為9.50%(157/1652)。

2.3 術(shù)前螺旋CT增強(qiáng)掃描對手術(shù)入路的影響7例患者術(shù)前螺旋CT提示上縱隔淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移，改為經(jīng)右胸入路，手術(shù)證實(shí)6例確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；5例患者術(shù)前螺旋CT提示食管壁無明顯增厚、無明顯淋巴結(jié)腫大，改為左胸手術(shù)；6例患者術(shù)前螺旋CT提示腫瘤侵犯主動(dòng)脈、心包、氣管、支氣管的等鄰近組織器官，分別選擇對術(shù)野暴露充分的手術(shù)入路。

圖1 CT顯示右側(cè)氣管食管旁溝淋巴結(jié)腫大約8mm，術(shù)后病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。圖2 右側(cè)氣管食管溝軟組織增厚并有強(qiáng)化，術(shù)后病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。圖3～4 CT顯示病灶與主動(dòng)脈間的脂肪間隙消失，夾角﹤90°，氣管后壁向內(nèi)突出，術(shù)后病理證實(shí)腫瘤侵犯主動(dòng)脈。

3 討 論

手術(shù)入路的選擇對胸段食管癌的根治效果有重要意義，傳統(tǒng)入路為經(jīng)左胸手術(shù)，為了更好地進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，進(jìn)行右胸切口手術(shù)的病例逐漸增多。右胸聯(lián)合腹部切口的手術(shù)入路較左胸切口對胸腹腔的暴露效果更好，但手術(shù)時(shí)間稍長，術(shù)后恢復(fù)較慢，兩種入路各有利弊。因此術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查盡可能提供更多的信息，對手術(shù)入路的選擇十分重要。

食管造影和纖維內(nèi)鏡是診斷食管癌的常規(guī)檢查，內(nèi)鏡下取組織活檢可明確病理診斷，但不能直接判斷腫瘤浸潤深度和淋巴結(jié)是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。超聲內(nèi)鏡可較為準(zhǔn)確地判斷腫瘤浸潤程度、外侵鄰近組織情況、腫瘤旁有無腫大淋巴結(jié)，但對遠(yuǎn)處淋巴結(jié)檢測效果不佳。PET/CT檢測遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性較高，但在評估腫瘤局部浸潤的細(xì)節(jié)方面不及螺旋CT，且PET/CT與超聲內(nèi)鏡在臨床的普及程度也不如螺旋CT。CT增強(qiáng)掃描可清晰分辨縱隔內(nèi)氣管、血管、食管、淋巴結(jié)等組織結(jié)構(gòu)，對腫瘤外侵和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確程度較高，彌補(bǔ)了超聲內(nèi)鏡、食管造影等檢查的不足，為手術(shù)入路的選擇提供了豐富的影像學(xué)信息[5]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前螺旋CT診斷主動(dòng)脈、下肺靜脈、心包、氣管/支氣管受侵犯的敏感性分別為77.78%、75.00%、80.00%、75.00%，診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為69.39%，也證實(shí)了CT增強(qiáng)掃描在食管癌診斷和病情評估方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

胸中段食管癌侵犯鄰近組織的常見征象為食管腫瘤與氣管、支氣管間的脂肪層消失，氣管壁尤其膜部移位管腔狹窄、隆突增寬等[6]。對出現(xiàn)以上征象者進(jìn)一步進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，若黏膜已存在癌浸潤則放棄手術(shù)治療，若僅為侵襲性改變、黏膜依然完整則尚有手術(shù)切除的可能，可經(jīng)右胸進(jìn)行手術(shù)。CT片上測量腫瘤與主動(dòng)脈的接觸面可判斷腫瘤是否侵犯主動(dòng)脈，接觸面<45°則一般無侵犯，>90°則大多存在侵犯，且手術(shù)切除率相對較低[7]。對于疑似侵犯降主動(dòng)脈者，取左胸入路更便于直視下分離腫瘤與主動(dòng)脈間粘連，必要時(shí)可切除被浸潤的主動(dòng)脈外膜以達(dá)到完全切除，極少數(shù)可能侵犯主動(dòng)脈弓者適合右胸手術(shù)。胸中段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移好發(fā)于腫瘤旁、賁門旁、隆突下，術(shù)前觀察CT圖像應(yīng)特別重視上縱隔氣管食管溝淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，一旦氣管食管旁溝出現(xiàn)可疑軟組織結(jié)節(jié)影即考慮有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多采用右胸入路[8]。本研究中，術(shù)前螺旋CT提示，7例患者上縱隔淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移改為經(jīng)右胸入路，5例患者食管壁無明顯增厚、無明顯淋巴結(jié)腫大改為左胸手術(shù)，6例患者腫瘤侵犯鄰近組織器官，分別選擇對術(shù)野暴露充分的手術(shù)入路，證實(shí)了CT對手術(shù)入路選擇的指導(dǎo)意義。

綜上所述，胸中段食管癌患者術(shù)前行螺旋CT增強(qiáng)掃描，評估腫瘤侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有助于手術(shù)入路的個(gè)體化選擇，提高腫瘤切除率和淋巴結(jié)清掃效果，并兼顧手術(shù)創(chuàng)傷，避免早期病例進(jìn)行大范圍的淋巴結(jié)清掃，對高齡患者尤其有利。