中醫(yī)療法對冠心病患者PCI術(shù)后不良事件的防治對策分析

秦雍 趙麗君 羅鑫 童正蘭 李貝 劉海靜

【摘 要】 探究冠心病患者 PCI 術(shù)后不良事件的影響因素及其中醫(yī)防治對策， 以期為優(yōu)化PCI 術(shù)后患者的康復(fù)策略提供依據(jù)。通過文獻查閱，針對冠心病患者 PCI 術(shù)后不良事件的主要影響因素及對策進行研究，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療方法建立在中醫(yī)整體觀的基礎(chǔ)上，對冠心病患者? PCI 術(shù)后不良事件的防治有較好的效果。兼顧心、身兩方面的中醫(yī)相關(guān)治療是減少冠心病患者 PCI 術(shù)后不良事件發(fā)生的有效模式之一， 其中針灸治療的應(yīng)用也值得進一步挖掘。

【關(guān)鍵詞】 PCI 術(shù)后; 不良心臟事件; 影響因素; 對策分析

【中圖分類號】R541.4?? 【文獻標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2021）17-0064-05

Influencing Factors and CTM Countermeasures of Major Adverse Coronary Events in Patients with CHD After PCI

QIN Yong ZHAO Lijun LUO Xin TONG Zhenglan LI Bei LIU haijing*

College of Acupuncture and Massage Rehabilitation，Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650500，China

Abstract：To explore the influencing factors and counterplans of MACE after PCI in patients with CHD，in order to provide the prioritization scheme of patients after PCI. By exploring the literature research，the main influencing factors of MACE after PCI in patients with CHD were the pathological changes severity of CHD and the condition of PCI operation，the risk factors of CHD and other body disease，special factors，psychological factors and other factors such as economic and social six categories. Treatment with targeted symptomatic treatment，psychological and social factors are not enough attention.Both heart and body treatment and systemic health management which related to CTM are effective models to reduce adverse events after PCI in patients with CHD.

Keywords：After PCI;Adverse Cardiac Events;Influencing Factors;Analysis of Countermeasures

經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù) （Percutaneous coronary interrention，PCI） 現(xiàn)已被國內(nèi)外多項臨床指南列為急性冠脈綜合征（Acute coronary syndromes， ACS）首選的治療方案之一。PCI 技術(shù)的應(yīng)用雖然能夠大大提高首次發(fā)生冠狀動脈事件患者的生存率，但 PCI 術(shù)后的冠心病患者如不能從根本上有效控制其危險因素，其再發(fā)心臟不良事件（如支架內(nèi)血栓事件、心絞痛復(fù)發(fā)、非致死性心肌梗死等）的風(fēng)險依然很高，甚至高于其他人群[1]。 因此明確PCI 術(shù)后患者心臟不良事件的影響因素并探討有效對策可有效預(yù)防 PCI 術(shù)后不良心臟事件的發(fā)生。

通過文獻研究發(fā)現(xiàn)，由于目前藥物尚存在副反應(yīng)或遠(yuǎn)期療效不佳，影響患者的生存質(zhì)量，臨床采用具有良好療效的中醫(yī)藥治療手段如中藥內(nèi)服外用、穴位敷貼、針灸推拿、中藥足浴等對防治冠心病及促進冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后康復(fù)方面及提高患者的整體健康水平具有重要意義。筆者通過梳理近10 年國內(nèi)外的相關(guān)文獻， 并結(jié)合團隊在“ 心身同調(diào)對冠心病 PCI 術(shù)后患者再發(fā)不良心臟事件相關(guān)因素的影響” 科研項目中的實踐體會，對冠心病患者 PCI 術(shù)后不良心臟事件的影響因素及其中醫(yī)藥對策分析如下。

1 促進PCI 術(shù)后不良心臟事件發(fā)生的影響因素分析

1.1 心血管病變及 PCI 手術(shù)因素 有研究[2]顯示在心血管原發(fā)病方面，左心衰竭、左主干病變和三支合并病變是影響 PCI 術(shù)后患者預(yù)后的主要危險因素。且病變血管數(shù)目和左心室功能更是被證實為影響 PCI 預(yù)后的重要決定因素[3]。研究[4]發(fā)現(xiàn)，病變血管支數(shù)、殘留血管支數(shù)與心臟不良事件發(fā)生率成正相關(guān)。還有研究[5]顯示， PCI 術(shù)中植入支架的數(shù)目與主要心臟不良事件的發(fā)生率成正相關(guān)， 且植入支架直徑和植入支架長度也是 PCI 術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（ISR）的危險因素。這與手術(shù)引起的血管內(nèi)皮炎癥損傷和纖溶系統(tǒng)功能紊亂以及缺血再灌注損傷密切相關(guān)， 內(nèi)皮細(xì)胞分泌的收縮因子內(nèi)皮素（ ET-1）和舒張因子一氧化氮（NO）和可溶性細(xì)胞間粘附因子（ sICAM-1） 作為血管內(nèi)皮炎癥損傷的標(biāo)志物，也是 PCI 術(shù)后再狹窄的危險預(yù)測因子[6]。

1.2 冠心病的自身危險因素及疾病因素 多項研究[7]顯示，年齡、性別、體重、家族史、自身的飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣等冠心病高危因素與 PCI 術(shù)后患者不良心臟事件的發(fā)生密切相關(guān)。高齡、女性、超重、有冠心病家族史以及熬夜、吸煙、飲酒、暴飲暴食等不良飲食、生活習(xí)慣均是引起PCI 術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生的危險因素。

而高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等其他疾病是被廣泛認(rèn)為的影響冠心病 PCI 術(shù)后再發(fā)不良事件的重要因素，其中胰島素抵抗被認(rèn)為是更為重要的獨立危險因素[5，8]。血糖升高會引發(fā)心肌能量代謝障礙，細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，從而繼發(fā)術(shù)后血管無復(fù)流或血栓形成等危險情況。Hwang JK 等[9]的研究證實， PCI 術(shù) 2 年后高水平的糖化血紅蛋白（HbA1c）與重大心臟不良事件的發(fā)生密切相關(guān)。

1.3 心理因素及其他 冠心病是公認(rèn)的生理因素和心理因素共同作用的雙心疾病， Olsen SJ 等[10]的研究顯示，PCI 術(shù)后 3 年焦慮的患病率為 32%。負(fù)性情緒可造成患者軀體生理機能失調(diào)而誘發(fā)冠狀動脈發(fā)生痙攣， 促進 PCI 術(shù)后不良心臟事件的發(fā)生。Damen 等[11]對 715 例 PCI 術(shù)后 12 個月的隨訪結(jié)果顯示，出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀者分別高達 75.6%和 81.4%。PCI 術(shù)后患者的焦慮抑郁癥狀若沒有改善，再發(fā)主要心臟不良事件的風(fēng)險可能會增加 20%～30%。國內(nèi)也有研究報道[12]， PCI 術(shù)后焦慮抑郁者 12 個月的再次血運重建率及再住院率明顯增加。心理因素在PCI 術(shù)后再發(fā)心臟不良事件過程中起重要作用[13]。

從中醫(yī)理論角度理解，就本病的“標(biāo)本關(guān)系”而言，動脈粥樣硬化病變中內(nèi)皮細(xì)胞功能發(fā)生顯著改變是“本”，冠狀動脈狹窄是“標(biāo)”;患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒是“本”， 動脈粥樣硬化病變是“標(biāo)”。PCI 技術(shù)的應(yīng)用解決的是冠狀動脈狹窄的問題，為“治標(biāo)”范疇，目前無論是臨床醫(yī)生還是患者本身，都存在重“身”輕“心”，重“標(biāo)”輕“本”的現(xiàn)象，學(xué)界對“本”，因此大家對焦慮、抑郁等負(fù)性情緒應(yīng)給予高度關(guān)注。

2 PCI 術(shù)后不良事件的中醫(yī)防治對策

針對上述冠心病患者 PCI 術(shù)后不良事件的主要影響因素，中醫(yī)治療方法在減少PCI 手術(shù)所致血管內(nèi)皮炎癥損傷和纖溶系統(tǒng)功能紊亂以及缺血心肌再灌注損傷方面、在治療高血壓、糖尿病、?? 高脂血癥、高尿酸血癥等基礎(chǔ)病方面、以及調(diào)節(jié)患者心理等方面均有較好的效果， 是減少術(shù)后不良事件發(fā)生的基礎(chǔ)手段[14]。

2.1 中藥治療 對于相關(guān)基礎(chǔ)病方面，中醫(yī)藥具有較好的療效。如針對高脂血癥，梁益輝等[15]以健脾益氣、化痰祛瘀為主，用自擬丹田參術(shù)湯（方藥：三七、人參、白術(shù)、山楂、大黃、澤瀉、紅花）加減治療，明顯減小頸動脈內(nèi)膜中層厚度及縮小斑塊面積。通過文獻研究[16]發(fā)現(xiàn)高脂血癥的中醫(yī)治療應(yīng)總以“通”脈為主，臨床都具有較好的效果。對于高血壓的診治，中藥降壓作用較西醫(yī)慢，? 但有其獨特優(yōu)勢，降壓平穩(wěn)持久，毒副作用小，同時可以保護心、腦、 腎等臟，有利于改善高血壓患者預(yù)后[17]。盡管在基礎(chǔ)病治療方面中藥較西藥起效慢，用藥療程長，具體作用機制不夠明確，但中藥對于此類 PCI 術(shù)后不良事件相關(guān)基礎(chǔ)病診療方面都具有其獨特的優(yōu)勢，如毒副作用小以及治療作用相較更為平穩(wěn)，因此重視中醫(yī)對冠心病 PCI 術(shù)后患者基礎(chǔ)病的治療，可有助于積極控制血壓、血糖、血脂和尿酸等， 提高機體免疫力，有利于減少不良事件的發(fā)生幾率。

對于 PCI 術(shù)后患者，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上運用中藥也對其具有良好的療效。近年來，中醫(yī)藥在 PCI 術(shù)后的臨床防治中發(fā)揮了越來越重要的作用[18-19]。2014 年制定了《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 （PCI） 后胸痛中醫(yī)診療專家共識》[14]。有研究[20]表明， 中藥治療能夠顯著改善經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后患者的心功能及心肌缺血再灌注指標(biāo)，從而發(fā)揮預(yù)防心肌細(xì)胞受損以及再狹窄的作用。

由于 PCI 術(shù)實質(zhì)是對堵塞的血管進行擴張，并沒有從根本上改變冠心病患者的證型，對于PCI 術(shù)后患者中醫(yī)證型，王祥賀等[21]認(rèn)為此類患者一般都有不同程度的氣陰兩虛、氣虛血瘀、心陽不足等。常見相關(guān)的治療原則主要是活血化瘀、化濁散結(jié)等。根據(jù)此治則選方??? 用藥都具有較好的療效。如周虹等[22]研究發(fā)現(xiàn)化濁益心飲（藥物組成：黃芪、太子參、川芎、丹參 、細(xì)辛、瓜蔞皮、大腹皮、葛根、薤白、燈芯草、炙甘草）可有效改善冠心病PCI 術(shù)后患者血清脂質(zhì)代謝紊亂，降低心血管不良事件發(fā)生率，并且無明顯肝臟毒性。王磊等[23]研究發(fā)現(xiàn) PCI 術(shù)后患者服用通冠膠囊可降低 PCI 術(shù)后再狹窄發(fā)生率，且可以達到提高冠心病PCI 術(shù)后左心室收縮功能的效果，對于改善PCI術(shù)后患者生命質(zhì)量有重要輔助作用。

2.2 中醫(yī)外治法（針灸推拿及足浴等） 外治法如針刺、穴位貼敷、足浴等對減少 PCI 術(shù)后不良事件的發(fā)生同樣具有良好的效果，且臨床運用并不少見。Wang Q 等[24]隨機選取 204 例冠心病行擇期 PCI 術(shù)患者進行試驗， 治療組在PCI術(shù)前1～2 h進行前臂雙側(cè)內(nèi)關(guān)和郄門穴進行電刺激30 min， 與使用假電極的對照組相比， 治療組 PCI 術(shù)后 6 個月超聲心動圖顯示心臟功能較對照組明顯改善，并且在24個月的隨訪中重大心臟不良事件的發(fā)生率較對照組明顯降低。王婷婷[25]對 76 例患者進行研究發(fā)現(xiàn)針刺（ 主穴： 內(nèi)關(guān)、神門、心俞、大陵、三陰交） 結(jié)合運動療法能夠顯著降低冠心病 PCI 術(shù)后患者的血脂水平并提高患者的左室射血分?jǐn)?shù)， 使患者生存質(zhì)量有明顯提高。劉小軟[26]以 72 例冠心病 PCI 術(shù)后合并抑郁癥患者為研究對象， 針刺（取穴：百會、印堂、雙側(cè)神門、內(nèi)關(guān)、太沖、豐隆、三陰交）結(jié)合舍曲林為治療組， 對照單純西藥組，結(jié)果顯示治療組有效地提高冠心病PCI 術(shù)后合并抑郁癥患者的生存質(zhì)量水平。另外，穴位敷貼療法根據(jù)人體經(jīng)絡(luò)學(xué)選取穴位，以中醫(yī)理論組方用藥進行敷貼，研究及臨床使用發(fā)現(xiàn)同樣具有較好臨床效果。如李穎等[27]采用穴位敷貼（取穴：內(nèi)關(guān)、間使、足三里、豐?。?治療冠心病 70 例（敷貼方： 檀香、降香、三七、冰片） 研究顯示穴位敷貼治療心絞痛效果明顯。同時針灸療法對于冠心病患者常見焦慮抑郁狀態(tài)也有改善作用，但從目前可以查閱到的文獻數(shù)量來看， 針灸干預(yù) PCI 術(shù)后的研究相對較少。如宮小歡等[28]對 60 例 PCI 術(shù)后患者臨床研究發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合音樂療法能顯著降低冠心病 PCI 術(shù)后患者的中醫(yī)癥狀積分和癥狀自評量表（SCL-90）評分，有效改善患者的中醫(yī)癥狀和焦慮、抑郁、恐怖和軀體化等心理狀況。

另外臨床發(fā)現(xiàn)服用中藥聯(lián)合中藥足浴也發(fā)現(xiàn)對于 PCI 術(shù)后具有良好的療效，王琴琴等[29]臨床研究發(fā)現(xiàn)參七湯聯(lián)合中藥足浴對 CHD 患者 PCI 術(shù)后的療效較對照組好，可以顯著提高患者的心臟功能，降低近期內(nèi)心血管不良事件的發(fā)生。

2.3 中醫(yī)心理干預(yù) 冠心病本身的“ 雙心” 病理特征導(dǎo)致 PCI 術(shù)后患者的抑郁、焦慮狀態(tài)更為普遍， 并且是PCI 術(shù)后不良事件發(fā)生的重要危險因素。針灸療法對 PCI 術(shù)后患者的焦慮、抑郁狀態(tài)有較好地改善作用。但從目前可以查閱到的文獻數(shù)量來看， 針灸干預(yù) PCI 術(shù)后的研究相對較少。對患者進行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)能夠改善 PCI 術(shù)后患者的心理精神癥狀，促進其生理和心理功能的恢復(fù)，減少不良心臟事件的發(fā)生[30]。目前對 PCI 術(shù)后患者的心理干預(yù)主要方法為認(rèn)知行為療法。由于本病病程長， 患者自身掌握一些心理干預(yù)方法顯得更加重要， 比如中醫(yī)五行音樂療法， 音樂療法作為自然療法在心理治療領(lǐng)域的臨床應(yīng)用正在引起重視患者在音樂中能緩解焦慮抑郁的情緒，達到身心治療的效果。

2.4 中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練 有研究[31]表明，心臟康復(fù)訓(xùn)練可有效降低心臟不良事件發(fā)生率和死亡率，顯著改善患者的機體功能及生活質(zhì)量。PCI 術(shù)后患者進行科學(xué)化、系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練對改善患者心功能，減少患者術(shù)后不良心臟事件的發(fā)生，提高術(shù)后患者生活質(zhì)量有重要作用。中醫(yī)心臟康復(fù)治療主要包括中國傳統(tǒng)功法（太極拳、八段錦等有氧運動）及中藥療法等。其中中國傳統(tǒng)的功法與現(xiàn)代的心臟康復(fù)中的慢節(jié)奏的有氧運動相似，在改善心臟功能方面發(fā)揮了巨大的作用，因此，現(xiàn)代的冠心病的康復(fù)治療也采用了這些功法。張小朵等[32]運用太極球聯(lián)合八段錦運動對急性心肌梗死PCI術(shù)后心臟康復(fù)患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)該運動不僅能降低氨基末端腦鈉肽前體水平，提升左心室射血分?jǐn)?shù)等，同時可以減少心梗后并發(fā)癥的發(fā)生幾率，明顯改善PCI 術(shù)后患者焦慮狀態(tài)及生活質(zhì)量。 張秀文[33]發(fā)現(xiàn)臨床聯(lián)合郭氏養(yǎng)心益智操用于冠心病 PCI術(shù)后進行心臟康復(fù)在改善焦慮情緒、改善睡眠質(zhì)量、增加體力活動、改善生活質(zhì)量和中醫(yī)證候積分方面比單純規(guī)范化冠心病二級預(yù)防臨床效果更優(yōu)。中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練可以顯著提高患者 PCI術(shù)后的焦慮狀態(tài)及生活質(zhì)量，從而降低心臟不良事件發(fā)生率。

3 討論

冠心病在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中屬于“胸痹”“ 真心痛”范疇，病機以心氣虛為本，以血瘀、痰阻、寒凝阻滯心脈為標(biāo)。誠如鄧鐵濤教授[34]所言，其認(rèn)為內(nèi)因為發(fā)病的主要原因，在冠心病中，PCI術(shù)解決的是冠狀動脈狹窄的問題，即開通閉塞通絡(luò)為“治標(biāo)”之法，其并不能從本質(zhì)上消除或改善冠心病本虛標(biāo)實的基本病機。PCI 術(shù)后患者如不能從根本上有效控制其危險因素，并正確認(rèn)識心理因素對疾病造成的負(fù)面影響，即內(nèi)因沒有改善，其再發(fā)不良心臟事件的幾率就沒有改變。再發(fā)不良心臟事件對患者的生命質(zhì)量造成巨大影響， 不僅會給患者個人帶來極大的痛苦， 還會給其家庭及社會增加沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此， 探索有效的治“ 本” 之法具有更加重要的現(xiàn)實意義。

筆者通過對 PCI 術(shù)后患者不良事件的影響因素及中醫(yī)藥相關(guān)處理對策的系統(tǒng)梳理， 認(rèn)為 PCI 術(shù)后患者的干預(yù)需要醫(yī)者和患者的密切配合， 需要對身體和心理的雙重干預(yù)。而兼顧心、身兩方面的中醫(yī)相關(guān)治療可以有效減少冠心病患者 PCI 術(shù)后不良事件發(fā)生， 其中針灸治療的應(yīng)用也值得進一步挖掘。從文獻研究中發(fā)現(xiàn)對癥的中醫(yī)藥多種方法可以有效降低PCI術(shù)后再狹窄及心肌細(xì)胞受損的相關(guān)影響因素，從而有效影響心血管不良事件發(fā)生率。并且對于冠心病“雙心”病理特征中的焦慮、抑郁等癥狀也有顯著改善作用，對改善患者術(shù)后生存質(zhì)量及臨床指標(biāo)等預(yù)后情況具有重大意義。中醫(yī)藥擅于從整體上調(diào)整氣血陰陽， 使患者機體恢復(fù)“ 陰平陽秘”“ 氣血調(diào)和” 的正常狀態(tài)， 為“ 治本” 之法，可以從本質(zhì)即中醫(yī)發(fā)病病機上影響PCI術(shù)后患者的證型。并且對于PCI術(shù)后患者西藥治療可能具有副作用、費用較高等問題，中醫(yī)藥各類治療方法皆具有操作方便， 經(jīng)濟安全， 毒副作用少的優(yōu)點， 其中針灸療法同時具有整體、雙相良性調(diào)節(jié)的特征。同時筆者團隊的臨床研究也證實針灸及中藥各類療法可以從心、身兩方面對PCI術(shù)后患者進行良性調(diào)節(jié)，具有心身同調(diào)的特點[30]，其在冠心病患者PCI術(shù)后干預(yù)中的應(yīng)用值得深入探討。但其目前還仍有缺乏統(tǒng)一的療效指標(biāo)、辨證分型難以統(tǒng)一、缺乏大樣本多中心的臨床研究、以及如何篩選療效確切的治法及其作用機制等科研中需要解決及關(guān)注的問題。

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（收稿日期：2021-02-18 編輯：劉 斌）

基金項目：云南省科技計劃項目中醫(yī)聯(lián)合專項（ 項目編號： 2017FF117（-016）） 云南省高校針灸防治神志病科技創(chuàng)新團隊（ NO.： 云教發(fā)[2019]58 號）。

作者簡介：秦雍 （1995-），女，漢族， 碩士研究生， 研究方向為針灸治療心身疾病的臨床研究。 E-mail：1157739713@qq.com

通信作者：劉海靜（1973-），女，漢族，博士，教授，研究方向為針灸治療心身疾病的臨床研究。E-mail：luckylhj2004@163.com