縮減約束方案在預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管病人非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用

針對重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)重癥病人的身體損傷狀況、不科學(xué)的非計(jì)劃性拔管以及病人墜床情況等破壞安全方面因素采取身體約束方式，國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的ICU病人身體約束率與我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于身體約束率方面數(shù)值相對比較接近[1]。資料顯示，臨床上有諸多ICU護(hù)士表示身體約束可以一定程度上預(yù)防或避免病人非計(jì)劃性拔管情況，但是存有一定爭議。根據(jù)資料得知，ICU病人發(fā)生非計(jì)劃性拔管情況中有35.9%～90.9%被采取身體約束。美國醫(yī)學(xué)衛(wèi)生保健中心在2012年就提議最大限度地將縮減約束運(yùn)用于ICU病區(qū)，在使用前對ICU病人采取認(rèn)真全面估評[2]。有些研究機(jī)構(gòu)在身體約束整體過程體系里面引入估評相關(guān)內(nèi)容，從而重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)評估的關(guān)鍵性。國外研究學(xué)者詳細(xì)闡述了病人的約束決策論，讓臨床病人約束率縮減31%以上。國內(nèi)諸多研究人員運(yùn)用美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)編纂的《約束必要性等級技術(shù)評估臨床指南》縮減了針對重癥病人的相應(yīng)身體約束[3]。目前我國醫(yī)院欠缺身體約束使用方面的具體指證以及相應(yīng)工具，醫(yī)院護(hù)士通常依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)采取判定，致使出現(xiàn)一些欠合理的身體約束。此次調(diào)查研究重點(diǎn)在于縮減約束方案對預(yù)防ICU氣管插管病人非計(jì)劃性拔管方面效果的評定分析。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，病人及家屬簽訂知情同意書。選擇2018年6月1日—2019年6月1日來院就診的291例ICU氣管插管病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①知情同意情況下病人自愿進(jìn)行研究；②年齡18～35歲；③住院期間采取氣管插管；④病人被約束之前皮膚沒有受損，無相應(yīng)的肢體運(yùn)動性障礙，肢體末梢血液循環(huán)無礙，無水腫狀況發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：①采取氣管切開嚴(yán)重影響插管的病人；②患有皮膚病或者身體免疫疾病(如艾滋病、白血病等)病人；③嚴(yán)重骨折類或運(yùn)動功能受阻類病人；④思維不清晰，交流有障礙病人；⑤治療途中出現(xiàn)其他嚴(yán)重癥狀轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡類病人。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組145例、對照組146例。小組成員：1名科室主任，1名ICU科室護(hù)士長，2名ICU病區(qū)護(hù)士長，4名重癥?？谱o(hù)士，5名具有3年ICU護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及了解病人身體約束整體流程的護(hù)士。兩組病人年齡、性別、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)評分、留置氣管插管時(shí)間、臨床診斷等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 對病人實(shí)施ICU規(guī)定的常規(guī)方式身體約束護(hù)理基本流程。小組護(hù)士對病人基本情況實(shí)施評估，包含病人病情、意識狀態(tài)、肢體運(yùn)動能力、皮膚完

整狀況等；認(rèn)真對病人及其家屬講解以上內(nèi)容，爭取認(rèn)同，選取合適的身體約束器具，器具的松緊程度、固定狀況良好；每隔2 h根據(jù)情況適當(dāng)對約束帶放松1次，仔細(xì)認(rèn)真對約束部位末梢循環(huán)進(jìn)行觀察，出現(xiàn)異常情況馬上對其進(jìn)行適當(dāng)處理；病人無拔管傾向時(shí)可以根據(jù)情況解除身體約束。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)身體約束護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施縮減約束方案。

1.2.2.1 制訂約束方案 對ICU病人的身體約束方案制訂流程。

1.2.2.2 方案制定條件 病人氣管插管非計(jì)劃性拔管不安全因素(病人藥物使用狀況、術(shù)前插管類掌握情況、插管過程順利程度、插管數(shù)量及選擇路徑、病人心理情緒、相關(guān)類負(fù)面癥狀)，病人Richmond鎮(zhèn)靜程度評估表 (Richmond Agitation Sedation Scale, RASS)測評、ICU病人監(jiān)護(hù)篩查管理、對病人疼痛實(shí)施觀測儀器、病人肌肉力量的分級。

1.2.2.3 方案決策條件 ①不需要對病人實(shí)施約束：RASS評分≤4分；思維意識清晰、正確理解插管的必要性、與護(hù)士具備很好的默契配合及態(tài)度良好的病人；肌力≤2級。②病人選取相關(guān)替代方案：病人的思維意識正常、相關(guān)注意力分散、缺乏定力；肌力>2級；病人疼痛難忍；插管實(shí)際數(shù)量≥2根；態(tài)度不積極、對插管用意不明白，配合程度欠佳。③預(yù)防性約束：RASS評分在-3～0分；肌力>2級；腦部有出血性疾病史或者服用過誘發(fā)精神癥狀相關(guān)藥物的病人。④完全約束：持續(xù)出現(xiàn)張望、不安異動；肌力>2級；插管實(shí)際數(shù)量>2根；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物誘發(fā)負(fù)面反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重躁動、反抗情緒，對插管目的完全不清楚、配合度極低的病人。

1.2.2.4 身體約束方案內(nèi)容 身體約束前：待ICU病人病情穩(wěn)定，研究小組人員根據(jù)情況實(shí)施相應(yīng)縮減約束方案，然后對病人相關(guān)數(shù)值內(nèi)容科學(xué)評估。145例病人中45例不需要約束，49例實(shí)施上面所述的替代方案，29例病人采取預(yù)防性的身體約束措施，剩下22例病人嚴(yán)格遵照要求采取完全約束。進(jìn)行身體約束病人需要醫(yī)生開具體的臨時(shí)相關(guān)性醫(yī)囑，然后由護(hù)士快速詳細(xì)對病人及家屬講述身體約束實(shí)際作用目的以及與之相關(guān)的并發(fā)癥情況，最后病人或家屬簽訂知情同意書。實(shí)施替代措施的ICU病人，讓病人有能夠抓握的堅(jiān)固性物品；提高護(hù)士與病人間交流，告知病人管道所在位置，增強(qiáng)病人對管道了解及相關(guān)維護(hù)認(rèn)知；盡力去緩解病人負(fù)性情緒。

身體約束期間：①身體約束實(shí)施2 h后仔細(xì)認(rèn)真測評病人約束帶的松緊情況、病人約束位置的皮膚完好程度；病人插管的實(shí)際深度、外面預(yù)留尺度、插管的固定情況。假如病人受約束肢體出現(xiàn)一定水腫情況，對肢體下面墊上軟物品(如枕頭、坐墊等)，適當(dāng)升高受傷部位，在約束帶內(nèi)適當(dāng)添加軟物棉墊等實(shí)施有效護(hù)理；假如病人的皮膚出現(xiàn)破損情況，運(yùn)用備用的水膠體敷料的透明貼外貼到該處，外部用紗布實(shí)施合理防護(hù)，然后對受約束位置實(shí)施更換；假如病人的管路出現(xiàn)松動情況，運(yùn)用棉帶等物品進(jìn)行加固。②護(hù)士每班進(jìn)行縮減約束方案然后對各項(xiàng)因素必須重新進(jìn)行仔細(xì)評估，以此確保病人約束的必要性，實(shí)施差異化決定。假如未實(shí)施約束的病人因?yàn)槌霈F(xiàn)鎮(zhèn)靜不足情況，身體表現(xiàn)十分亢奮的不穩(wěn)定狀態(tài)、病人肌力漸漸恢復(fù)正常、采取替代措施病人由于病情的突然復(fù)雜加重，然后出現(xiàn)意識上的不清晰、定向力產(chǎn)生障礙等情況，必須進(jìn)行重新實(shí)施身體約束。假如ICU病人的病情出現(xiàn)一定好轉(zhuǎn)、思維清晰正常，正確認(rèn)識置管的真正目的且配合度較高，或停止使用鎮(zhèn)定藥物后病人表現(xiàn)出比較理想鎮(zhèn)靜的程度，沒有出現(xiàn)拔管的意圖，這時(shí)能夠視情況解除病人的身體約束。③撤銷機(jī)器流程中，由于停止使用鎮(zhèn)靜劑或者由于病人術(shù)后產(chǎn)生劇烈疼痛等不良狀況，讓病人的情緒出現(xiàn)煩躁，可以采取相應(yīng)的預(yù)防性身體約束方案，對病人提高監(jiān)測力度，到病人可以安全脫機(jī)之后對身體約束進(jìn)行解除。④ICU病人在院內(nèi)實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)過程中對插管牢固性、置管的深度情況、病人心理變化情況采取適當(dāng)評估，提升與清醒病人之間的交流，盡量疏導(dǎo)病人緊張等負(fù)面情緒，針對思維意識表現(xiàn)欠佳病人，采取上述的預(yù)防性約束方案。⑤針對家屬進(jìn)行探視后情緒變化明顯的病人采取預(yù)防性約束；倘若病人出現(xiàn)下列情況，如休克、呼吸不暢、昏迷不醒、血壓急劇下降，應(yīng)該馬上告知相關(guān)醫(yī)生，同時(shí)立即解除病人的身體約束。

身體約束后：研究小組的護(hù)士仔細(xì)記錄病人身體約束評估及使用記錄表，研究小組每班護(hù)士換班時(shí)對病人表現(xiàn)出的身體約束狀況進(jìn)行交流對接。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 身體約束評價(jià)指標(biāo) 依照《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊》把ICU病人的身體約束率以及非計(jì)劃性拔管率當(dāng)作采取監(jiān)測的護(hù)理重要敏感指標(biāo)[3]。ICU每個(gè)班的責(zé)任護(hù)士認(rèn)真觀測并且仔細(xì)記錄病人身體約束評估，將記錄表每個(gè)月向護(hù)理部上報(bào)1次，采取科學(xué)的數(shù)據(jù)處理。見表2。

表2 身體約束評價(jià)指標(biāo)表

1.3.2 約束質(zhì)量控制 身體約束進(jìn)行前針對ICU護(hù)士進(jìn)行身體約束方面專家授課以及對應(yīng)的病例分析培訓(xùn)，使其能夠熟練掌握約束評估方面的技巧[8]。在插管防脫及身體約束示意圖上面用筆標(biāo)記病人的管路和相應(yīng)的身體約束位置，在鎮(zhèn)靜管路采用紅色標(biāo)簽實(shí)施準(zhǔn)確標(biāo)記，避免護(hù)士工作方面漏評。病人病情出現(xiàn)變動的不穩(wěn)定情況時(shí)馬上告知相關(guān)醫(yī)生，然后醫(yī)生配合護(hù)士進(jìn)行相關(guān)的測評。按規(guī)定固定病人的氣管插管[9]，達(dá)到拔管指標(biāo)時(shí)候立即拔除插管，嚴(yán)格遵照規(guī)章進(jìn)行操作，同時(shí)防止人為等主觀因素致使的拔管情況發(fā)生。護(hù)士長把病人的身體約束以及非計(jì)劃性拔管引入常規(guī)查房工作中[10]，每天對病人的縮減約束方案進(jìn)行仔細(xì)檢查，避免護(hù)士因?yàn)樽非蠼档妥o(hù)理工作量而對病人采取的經(jīng)驗(yàn)性身體約束。

2 結(jié)果

表3 兩組病人身體約束時(shí)間比較單位：h

表4 兩組病人各項(xiàng)指標(biāo)比較 單位：例(%)

3 討論

非計(jì)劃性拔管對護(hù)士工作內(nèi)容評定的重要標(biāo)準(zhǔn)，基于病人安全性考慮把身體約束能夠有效減少其發(fā)生率[11]，身體約束也是非計(jì)劃性拔管產(chǎn)生危險(xiǎn)因素根源之一。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率為2.07%，低于對照組的8.22%(P<0.05)。提示縮減約束方案的科學(xué)合理運(yùn)用能夠減少病人的非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。對觀察組認(rèn)真采取非計(jì)劃性拔管等不良因素測評，仔細(xì)選取病情嚴(yán)重病人，最大限度減少因工作疏忽致使的拔管現(xiàn)象發(fā)生[12]；合理運(yùn)用約束替代措施能夠把ICU病人關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移，間接增強(qiáng)病人對管路了解及護(hù)理意識，對負(fù)面情緒起到疏解作用，降低病人自行拔管發(fā)生率[13]。但是依然有3例病人由于家屬對其探視過程中自行打開身體約束帶導(dǎo)致拔管情況發(fā)生。而且對照組的拔管率相對比較高，分析其原因：①較長時(shí)間對意識清晰病人進(jìn)行約束，讓病人情緒煩躁不安；②護(hù)士交班時(shí)候缺少及時(shí)護(hù)理監(jiān)測；③麻醉尚未清醒的病人，護(hù)士憑借自身工作經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行腕帶的手臂約束，然后固定在床欄上面，當(dāng)病人清醒身體的移動致使手觸碰到管路導(dǎo)致拔管現(xiàn)象[14]。由此可見評估工具以及病人動態(tài)監(jiān)測欠缺，針對清醒病人進(jìn)行的可避免性身體約束，因?yàn)樯眢w約束方法的欠妥，導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管發(fā)生率得到提升。所以在護(hù)士進(jìn)行氣管插管護(hù)理時(shí)候，認(rèn)真執(zhí)行約束指證，對家屬執(zhí)行告知義務(wù)，提高對病人及其家屬身體約束方面的科學(xué)護(hù)理教育[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人總體身體約束時(shí)間為(29.31±11.25)h，短于對照組的(40.28±12.89)h(P<0.05)；觀察組病人身體約束率為43.45%，低于對照組的 67.80%(P<0.05)。與眾多研究資料結(jié)果基本一致。研究結(jié)果得知縮減約束方案能夠相對有效地減少病人平均身體約束時(shí)間，有效地降低約束率。這個(gè)結(jié)果與方案中說明的約束實(shí)施指證、合理評估拔管可行性一致，間接提示身體約束的必要性[16]。知情同意書的有效簽訂能夠直接防止因口頭敘述所帶來遺漏內(nèi)容情況發(fā)生；約束前的科學(xué)合理培訓(xùn)能夠增加研究小組護(hù)士對病人身體約束直接判斷能力，防止不合理約束情況發(fā)生[17]；約束前準(zhǔn)備的評估量表合理運(yùn)用，直接為病人身體約束方案實(shí)施帶來簡單易懂的量化指標(biāo)內(nèi)容，讓醫(yī)護(hù)人員針對病人選取合適身體約束方案及約束工具和相應(yīng)的替代措施變得簡單易行。此次研究證明對病人采取身體約束必要性評估能夠有效降低ICU病人身體約束率，直接確保了病人安全性。

科學(xué)合理地對病人實(shí)施身體約束，其約束程度及頻率的降低，可以縮減其身心的不適感。根據(jù)資料顯示，ICU病人被身體約束可以致使其皮膚受損、瘀血等，從而讓病人產(chǎn)生不良的焦躁情緒[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人皮膚損傷發(fā)生率低于對照組，病人及家屬對治療滿意程度高于對照組(P<0.05)。觀察組病人采取適當(dāng)?shù)目s減約束方案后，首先在寬度、柔軟性、透氣性方面選取十分合適的約束帶，進(jìn)而減少不必要的摩擦，提升受力面積保證受力部位皮膚干燥[19]；其次依據(jù)病人身體狀況合理控制約束帶的松緊程度，規(guī)定約束帶松解的時(shí)間，及時(shí)觀察皮膚狀況，護(hù)士交班時(shí)，有問題馬上解決。相反對照組的病人皮膚破損、瘀血等狀況相對較為突出，可能原因：①身體受約束時(shí)期沒能合理評估，導(dǎo)致約束部位血液循環(huán)不暢；②身體約束時(shí)病人自身情緒激動，掙扎過程中容易導(dǎo)致皮膚受損[20]。有分析得到ICU病人身體約束時(shí)，依然有一部分病人缺乏全面評估以及護(hù)士的定時(shí)觀察，身體約束導(dǎo)致的情緒易怒可以對病人自身產(chǎn)生一定程度的傷害[21]。綜上所述，醫(yī)護(hù)人員一定要合理地從病人具體情況入手，提高評估能力，不間斷動態(tài)監(jiān)測，保護(hù)好病人的皮膚，增強(qiáng)病人滿意度以及治療配合度。

4 小結(jié)

目前病人身體約束在ICU護(hù)理之中應(yīng)用十分普遍，但是我國在ICU病人身體約束評估工具方面尚有不足，護(hù)士對病人身體約束方面欠缺科學(xué)合理的指導(dǎo)。所以在ICU病人身上采取縮減約束方案更顯其重要性，對病人身體約束運(yùn)用指證以及約束時(shí)機(jī)得以明確說明，能夠減少ICU護(hù)理中氣管插管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，顯示以病人為中心的護(hù)理理念，對病人身心都有一定的保證。此次研究出于對ICU病人的安全以及倫理原則方面著想，采取前后對照的試驗(yàn)方法(因?yàn)镮CU病人流量大、醫(yī)護(hù)人員有限)，質(zhì)量方面略比隨機(jī)對照方法低一些，但是不影響總體效果與結(jié)論。希望后續(xù)研究能提高ICU身體約束評估方面循證的分析，建立多中心、大樣本量的臨床護(hù)理試驗(yàn)，探尋出更加完善的身體約束方案。