ICU以患者和家庭為中心護理的研究進展

孫玉雪 沈國娣 謝新芳

【摘要】本文綜合了國內(nèi)外關(guān)于ICU以患者和家庭為中心護理（PFCC）的相關(guān)研究，綜述了以患者和家庭為中心護理的發(fā)展，并從家庭探視、信息共享、共享決策、家庭成員的參與等方面闡述以患者家庭為中心護理模式在ICU中的實施方法，以及從家庭方面、醫(yī)護人員、學(xué)科團隊和組織方面進行影響因素的分析。旨在為國內(nèi)ICU中開展PFCC工作提供參考。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護病房；以患者和家庭為中心護理；家庭照護；綜述

[中圖分類號]R473 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）05-0199-03

隨著我國醫(yī)療護理水平的不斷進步和社會整體醫(yī)學(xué)護理服務(wù)理念的發(fā)展，以患者家庭為中心的護理應(yīng)運而生，不斷發(fā)展，越來越受到社會人們的高度重視，并且得到了很多專業(yè)衛(wèi)生組織的認(rèn)可，主要包括醫(yī)學(xué)研究所（IOM）、美國兒科學(xué)會[1]。故而一些發(fā)達國家開始將PFCC運用于重癥監(jiān)護病房（ICU）中，用以減輕患者和ICU后綜合征、提高患者家屬的滿意度[2]，促進患者恢復(fù)。但國外一些調(diào)查研究顯示在ICU實施的PFCC實際執(zhí)行率還是比較低[3]，國內(nèi)研究主要集中在兒科重癥監(jiān)護專科病房，成人重癥監(jiān)護病房的研究相對較少[3]。本文的主要目的是通過對實施以患者家庭為中心的護理的發(fā)展、實施方法、影響因素進行描述，為國內(nèi)PFCC在ICU中的快速發(fā)展提供參考。

1 以患者和家庭為中心護理的發(fā)展

二十世紀(jì)90年代之前ICU的護理還是以傳統(tǒng)護理模式為主，大家只把注意力關(guān)注在病人身體健康上，隨著整體護理概念的提出，二十世紀(jì)90年代，人們開始注意患者和患者家屬的整體方面，以患者家庭為中心的護理模式首先在西方提出。2001年，美國醫(yī)學(xué)研究所（IOM）的報告中提出改善衛(wèi)生保健[4]，鼓勵實施以患者家庭為中心的護理。2007年，美國重癥醫(yī)學(xué)學(xué)院（ACCM）強烈支持2001年醫(yī)學(xué)研究所（IOM）報告中所定義的以及家庭為中心的護理，這表明病人和家庭的參與可以深刻的影響重癥監(jiān)護病房的臨床決策和病人結(jié)局[1]。2017年Davidson等[2]制定了ICU以家庭為中心的護理的臨床實踐指南，建立了PFCC的多項措施，為未來PFCC的應(yīng)用提供指導(dǎo)。

2 ICU以患者和家庭為中心護理的實施方法

2.1家庭探視 調(diào)查[5]顯示，家庭成員希望和愛的人在一起，他們希望患者知道他們在那里，并為所有事情提供幫助。研究[6]發(fā)現(xiàn)，ICU這種開放式的探視系統(tǒng)能有效滿足每個家庭成員對與每位患者健康有關(guān)的新信息、探望每位患者、給予治療希望、與外科醫(yī)生進行交談及同時確保每位患者能夠提供最佳醫(yī)療護理的迫切需求。允許家庭進入ICU，家屬認(rèn)為他們是最了解患者的，通過對患者觀察、對肢體動作解讀以及患者需求的考量[7]，可以更好地照顧患者。研究[8]顯示，靈活的探視政策與降低譫妄的發(fā)生率有關(guān)。同時，家屬還認(rèn)為可以隨時看到現(xiàn)場醫(yī)護人員的日常護理現(xiàn)場操作，能及時與現(xiàn)場醫(yī)護人員進行溝通，打消部分家屬自身心理的安全顧慮。

2.2信息共享 醫(yī)護人員與家屬相互溝通的過程，就是信息共享。因為信息共享是關(guān)于患者和家庭接收及時、完整、準(zhǔn)確的信息，以便能有效地參與護理與決策[4]。主要措施包括：①日常家庭會議，在患者入ICU 48 h內(nèi)，首次進行多學(xué)科家庭會議，此后5～7 d重復(fù)1次[9]。家屬與多學(xué)科團隊討論，鼓勵家屬大膽地提出自己的想法或疑惑，不僅患者可以對有關(guān)患者的疾病診斷、治療解決方案、預(yù)后、價值觀念等有相互的深入了解[1]，還能使家屬獲得患者的最新消息，降低家屬對患者治療的擔(dān)心。②加強醫(yī)護人員的溝通培訓(xùn)，掌握與患者家屬溝通的技巧。③在患者入住ICU后，護士利用網(wǎng)絡(luò)平臺、通信軟件向家屬講解宣傳患者情況，給與情感支持。

2.3共享決策 ICU患者大多無法表達自己的思想和觀點，不能自主地參與決策。因此，家屬應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)院患者的法定代理人和決策者，參與醫(yī)院患者護理治療計劃方案、護理治療計劃的研究制定。臨床醫(yī)生與代理人考慮最佳的科學(xué)證據(jù)、病人的價值觀和愛好[10]，制定個體化的治療方案。Scheunemann等[11]認(rèn)為共享決策主要包括以下幾個要素：如何臨床的疾病診斷、預(yù)后及臨床治療實施方案和臨床患者醫(yī)療價值觀、偏好的相關(guān)信息直接交流；如何將臨床患者的醫(yī)療價值觀和治療愛好直接應(yīng)用于臨床治療情況的分析討論；制定充分尊重疾病患者個體偏好的合理臨床治療方案。注意不要由于過度緊張干涉患者家屬，共同參與制定一切符合疾病患者核心價值觀和個人偏好的醫(yī)療決策。共享醫(yī)療決策信息可以有效促進全院醫(yī)患信息交流，提高患者家屬的治療滿意度。共享決策可以促進醫(yī)患交流，提高患者家屬的治療滿意度，有利于鼓勵患者積極主動配合醫(yī)院治療，提高患者治療效果。

2.4家庭成員的參與 家屬被允許進入ICU親自照顧患者，參與照顧患者的日常健康護理， 如： 患者翻身、拍背、吸痰。家屬在ICU照顧患者，會改善患者的預(yù)后[6]，還希望能及時了解這些患者的具體病情發(fā)展?fàn)顩r，加強對患者家屬的宣教， 加強對其護理相關(guān)患者護理方法知識、操作的科學(xué)指導(dǎo)，促進患者家屬積極參與患者護理，增強信心，加強其與醫(yī)護人員的配合，降低家屬的壓力。研究顯示，在兒科重癥加強治療病房內(nèi)，家屬旁觀搶救過程更易于安撫患兒，給予患兒心理上的支持[12]，同時，還使他們感到滿意和安心[5]。同時，家庭參與多學(xué)科團隊查房，家庭參與下的多學(xué)科查房是在患者房間內(nèi)、患者和家庭成員在場，增加家屬提問、提供和接收信息的機會，提高對住院患者具體病情和住院治療方案計劃的深入了解[1]，促進住院患者積極參與治療決策。

3 ICU實施以患者和家庭為中心護理的影響因素

3.1家庭因素 醫(yī)護人員在于家庭成員溝通過程中，很多的家屬聽不明白醫(yī)學(xué)上的專業(yè)術(shù)語，但又不敢打斷醫(yī)生的話導(dǎo)致他們因缺乏理解或沒有被詢問而得不到回答[13]，家屬對此護理內(nèi)容缺乏認(rèn)知，在照顧患者時產(chǎn)生焦慮或疑惑的心在細心照顧每位患者時容易產(chǎn)生焦慮或者有疑惑的不良心理[14]，感受不到家庭醫(yī)護人員的及時疏解。家屬不切實際的期望，家屬對專業(yè)措施不清楚，要求醫(yī)護人員的措施超出了目前臨床所能解決的范圍，造成醫(yī)患雙方矛盾。那么在與患者及家屬的談話過程中要學(xué)會將醫(yī)學(xué)上的專業(yè)術(shù)語轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄋ滓锥脑捳Z。醫(yī)護人員注意觀察家屬的心理變化，以便及時給予開導(dǎo)幫助家屬可以防止不良心理事件的再次發(fā)生。

3.2醫(yī)護人員 護士對以家庭為中心的護理態(tài)度并不是很堅定。一些人認(rèn)為在ICU實施PFCC 會難以控制局面，擔(dān)心患者與家屬的情感接觸會產(chǎn)生情感上的壓力和緊張[15]，也可能打擾患者休息或妨礙臨床護理。還有人覺得缺乏整體的護理觀，而且ICU護士本身工作繁重，在ICU實施PFCC過程中可能存在一定的困難，這使得護士的倦怠心理高于其他科室，而且ICU護士臨床工作較忙，參與PFCC的護士缺乏同伴的支持[16]。所以要向護士開展關(guān)于PFCC的多方面培訓(xùn)，以增加護士對PFCC的認(rèn)識，端正護士的態(tài)度，堅定護士的信念。其次，向醫(yī)護人員展示成功的經(jīng)驗或案例[17]，以及PFCC的流程和原則，降低他們的顧慮。同時，護士之間建立同伴支持小組，分享經(jīng)驗和表達負(fù)面情緒。

3.3跨學(xué)科團隊及組織因素 研究[18]顯示，醫(yī)療團隊配合不默契，會給患者帶來一些問題，如患者接收的信息相互矛盾?？鐚W(xué)科團隊中的成員職責(zé)各不相同，如果各學(xué)科溝通或配合不良，那么就會延誤和重復(fù)工作。因此，要為跨學(xué)科團隊人員進行團隊培訓(xùn)，以增強溝通技巧、團隊精神。而管理者沒有充分發(fā)揮作用[19]，沒有制定相關(guān)的指導(dǎo)方針和步驟去實現(xiàn)PFCC，沒有規(guī)定好的程序參考實施或者開展關(guān)于PFCC的集體培訓(xùn)，也是其影響因素之一。此外，ICU的空間布局和設(shè)計會影響PFCC的實施。研究[20]表明，當(dāng)護士認(rèn)為ICU房間小而不合適時，家屬是不被鼓勵在場的。所以，要使以患者家庭為中心的護理順利執(zhí)行，跨學(xué)科團隊的構(gòu)建是必不可少的。還有管理者要加強引導(dǎo)，制定好相關(guān)的程序，以促進其發(fā)展。

4 小結(jié)

目前，我國的PFCC在ICU中的臨床實施研究起步比較晚，相關(guān)的臨床研究也主要集中在兒科相關(guān)領(lǐng)域，成人重癥監(jiān)護室的研究比較少見的，這與國外相比是比較落后的。實施PFCC時容易受家庭、醫(yī)護人員、多學(xué)科組織的影響，國內(nèi)可以在避開以上影響因素的同時積極制定實施符合我國國情的PFCC的原則和流程，逐步開展PFCC在我國ICU的發(fā)展和干預(yù)研究。相信PFCC在ICU的推廣發(fā)展將會對患者、家屬和醫(yī)護人員產(chǎn)生深遠的影響。

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作者簡介：孫玉雪，女，湖州師范學(xué)院。E-mail：2247303066@ qq.com

*通信作者：沈國娣，女，湖州市中心醫(yī)院護理部。E-mail：shenguodi0518@sina.com