睡眠時(shí)間和糖尿病腎病尿蛋白進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性隊(duì)列研究

郭正勇 趙觀進(jìn) 張慧澤 江波 張宇 許洪濤

南京梅山醫(yī)院腎內(nèi)科（南京210039）

隨著糖尿病的發(fā)病率增加，糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）患病率也逐漸上升，由DKD 導(dǎo)致的終末期腎病（end stage renal disease ESRD）已成為我國(guó)慢性腎衰竭的主要病因之一［1］。糖尿病患者合并腎臟損害后，病變不可逆轉(zhuǎn)，因此對(duì)DKD 危險(xiǎn)因素實(shí)施早期干預(yù)非常重要。目前公認(rèn)血壓、肥胖、蛋白尿、血糖、血脂、營(yíng)養(yǎng)狀況與DKD 進(jìn)展有關(guān)［2］，雖然采取了很多干預(yù)措施，但每年仍有很多DKD 患者進(jìn)入腎臟替代治療，因此，尋找影響DKD 進(jìn)展的其他危險(xiǎn)因素并加以干預(yù)顯得尤為重要。

失眠是一種常見(jiàn)的睡眠障礙，長(zhǎng)期失眠會(huì)給人的生理和心理帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響，有研究［3-4］顯示每天睡眠時(shí)間短于6 h，高血壓患病率增加20%，糖尿病患病率增加34%、心血管疾病患病率增加45%，并且增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。睡眠不足是否會(huì)加重慢性腎臟病進(jìn)展，尚不明確。本研究旨在探討不同睡眠時(shí)間與早期DKD 尿蛋白進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)，為延緩DKD 進(jìn)展尋找新的干預(yù)靶點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2015年6月至2017年10月本院腎內(nèi)科門診就診的早期DKD 患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照2014年ADA 糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)［5］確診的2 型糖尿病患者；（2）有糖尿病視網(wǎng)膜病變；（3）3 個(gè)月內(nèi)至少2 次隨機(jī)晨尿微量白蛋白/肌酐比值（albumin/creatinine ratio，ACR）0～300 mg/g；（4）估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）≥90 mL/（min·1.73 m2）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非糖尿病腎病患者；（2）急性腎損傷患者；（3）存在活動(dòng)性感染或出血傾向者；（4）惡性腫瘤患者；（5）嚴(yán)重睡眠呼吸暫停綜合征患者。共調(diào)查857 例DKD 患者，剔除不符合入選標(biāo)準(zhǔn)69 例和失訪者23 例，共有765 例早期DKD 患者納入本研究。

1.2 研究方法收集每例患者進(jìn)入隊(duì)列時(shí)的基線情況，采用統(tǒng)一的調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查內(nèi)容主要包括基線資料、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，其中基線資料包括社會(huì)人口學(xué)信息、健康相關(guān)行為、既往病史等內(nèi)容；體格檢查主要包括身高、體質(zhì)量、血壓等，根據(jù)身高、體質(zhì)量計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）；實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)有血肌酐、血糖、三酰甘油、膽固醇、糖化血紅蛋白、尿蛋白、尿肌酐等指標(biāo)。根據(jù)測(cè)定尿白蛋白、尿肌酐濃度計(jì)算尿ACR 比值。eGFR 計(jì)算應(yīng)用簡(jiǎn)化MDRD 公式：eGFR［mL/（min·1.73 m2）］＝186×（Scr/88.4）-1.154×（年齡）-0.203×（0.742 女性）［6］。每年對(duì)上述臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。本研究方案經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署書面知情同意書。

1.3 指標(biāo)定義及分組（1）早期DKD 定義：改善全球腎臟疾病預(yù)后（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）指南［7］建議，根據(jù)白蛋白尿分期（A1 期：ACR ＜30 mg/g，A2 期：ACR 30～300 mg/g，A3 期：ACR ＞300 mg/g），將DKDA1、A2 期定義為早期DKD。（2）睡眠時(shí)間的測(cè)定及分組：采用運(yùn)動(dòng)手環(huán)（型號(hào)：華為榮耀智能5i）監(jiān)測(cè)患者夜間睡眠時(shí)間，統(tǒng)計(jì)3 個(gè)月每天夜間睡眠時(shí)間，取平均值，根據(jù)不同睡眠時(shí)間將患者分為睡眠時(shí)間不足組（＜6 h/d）、睡眠時(shí)間正常組（6～8 h/d）、睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)組（＞8 h/d）［8-9］。（3）吸煙：連續(xù)6 個(gè)月以上，每周至少抽1 支煙，或累計(jì)吸煙超過(guò)100支者。（4）飲酒：連續(xù)6 個(gè)月以上，平均每月飲酒1 次以上。（5）每日運(yùn)動(dòng)水平：運(yùn)動(dòng)手環(huán)監(jiān)測(cè)每日運(yùn)動(dòng)步數(shù)，統(tǒng)計(jì)3 個(gè)月每天運(yùn)動(dòng)步數(shù)，取平均值，＜6 000 步為低水平運(yùn)動(dòng)，≥6 000 步為高水平運(yùn)動(dòng)。

1.4 判斷DKD 尿蛋白進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)［10］（1）A1 期進(jìn)展為A2 期；（2）A2 期進(jìn)展為A3 期；（3）A2 期患者尿ACR 值升高，雖未達(dá)到A3 期標(biāo)準(zhǔn)，但高于基線值2 倍以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。隨訪時(shí)間從首次基線調(diào)查開(kāi)始，退出時(shí)間為確定DKD進(jìn)展、或失訪或隨訪截至?xí)r間（2020年10月）。使用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析不同睡眠時(shí)間與早期DKD患者尿蛋白進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)比（HR）及95%CI，并對(duì)可能影響DKD 進(jìn)展的因素進(jìn)行逐步調(diào)整：模型1 未調(diào)整混雜因素；模型2 調(diào)整年齡、性別；模型3 在模型2 基礎(chǔ)上調(diào)整BMI、吸煙、飲酒、每日運(yùn)動(dòng)水平、高血壓、高血脂、冠心病、腦卒中病史。根據(jù)性別、年齡、BMI、運(yùn)動(dòng)水平、吸煙狀態(tài)、飲酒狀態(tài)進(jìn)行分層分析，探索不同睡眠時(shí)間與DKD尿蛋白進(jìn)展的關(guān)聯(lián)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基線資料765 例DKD 隊(duì)列人群中，其中男314 例，女451 例，年齡（59.1 ± 6.2）歲。不同睡眠時(shí)間分組在性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒、體力活動(dòng)、血壓和疾病史的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同睡眠時(shí)間DKD 患者的基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics of study population based on sleep duration ±s

表1 不同睡眠時(shí)間DKD 患者的基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics of study population based on sleep duration ±s

項(xiàng)目年齡（歲）女性［例（%）］BMI（kg/m2）吸煙［例（%）］飲酒［例（%）］運(yùn)動(dòng)水平（步）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）冠心?。劾?）］腦梗死［例（%）］總膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）尿ACR（mg/g）eGFR［mL/（min·1.73 m2）］睡眠不足組（n=153）61.2±6.6 96（62.7）25.8±3.3 30（19.6）26（17.0）5 652.5±550.4 137.5±15.6 76.3±8.8 14（9.2）16（10.5）4.23±1.13 4.35±0.83 2.18±0.50 1.50±0.21 8.06±0.66 288.25±35.18 110.3±9.8睡眠正常組（n=560）58.7±5.8 323（57.6）25.6±3.6 127（22.7）128（22.9）6 162.7±517.8 131.8±14.8 76.5±8.6 43（7.7）54（9.6）4.18±0.96 4.19±0.76 2.13±0.48 1.52±0.23 7.82±0.67 126.54±20.43 104.5±9.1睡眠過(guò)長(zhǎng)組（n=52）57.5±6.3 32（61.5）25.3±3.4 11（21.2）10（19.2）5 898.3±520.5 133.6±12.8 75.6±8.5 4（7.7）6（11.5）4.15±1.14 4.22±0.86 2.16±0.52 1.48±0.18 7.87±0.95 118.61±21.56 106.2±8.8 P 值＜0.001＜0.001 0.017 0.035＜0.001 0.036＜0.001 0.002＜0.001＜0.001 0.412＜0.001 0.568 0.265＜0.001＜0.001 0.673

2.2 不同睡眠時(shí)間與DKD 進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析DKD 尿蛋白進(jìn)展者共123 例，總進(jìn)展發(fā)生率為16.1%。睡眠不足組、睡眠正常組、睡眠過(guò)長(zhǎng)組進(jìn)展發(fā)生率分別為29.4%（45/153）、12.5%（70/560）、15.4%（8/52）。未調(diào)整混雜因素情況下，Cox 回歸分析結(jié)果顯示（模型1），以睡眠時(shí)間正常組為參照，睡眠時(shí)間不足、睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)組的DKD 尿蛋白進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)HR（95%CI）分別為2.35（1.86～2.97）、1.23（0.93～1.63）。在調(diào)整相關(guān)影響因素后，Cox 回歸分析結(jié)果顯示（模型3），睡眠時(shí)間不足、睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的DKD 尿蛋白進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)HR（95%CI）分別為1.82（1.14～2.91）、1.04（0.75～1.44）。見(jiàn)表2。

表2 不同睡眠時(shí)間與DKD 進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析Tab.2 Cox regression analysis for association between sleep duration and increased proteinuria

2.3 不同睡眠時(shí)間與DKD 進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分層分析分層分析顯示，睡眠時(shí)間在不同性別、年齡（＜65 和≥65 歲）、BMI（＜24 和≥24 kg/m2）、體力活動(dòng)（＜6 000 和≥6 000步）、吸煙（是和否）、飲酒（是和否）狀態(tài)中，與DKD進(jìn)展關(guān)聯(lián)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在女性患者中，與睡眠時(shí)間正常相比，睡眠時(shí)間不足、睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)患者DKD 進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)分別增加54%（HR＝1.54，95%CI：1.18～2.01）和22%（HR＝1.22，95%CI：0.99～1.50）；在老年患者中，與睡眠時(shí)間正常相比，睡眠時(shí)間不足、睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)患者DKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)分別增加64%（HR＝1.64，95%CI：1.22～2.20）和16%（HR＝1.16，95%CI：0.92～1.46）%；在體力活動(dòng)＜6 000 步、吸煙患者中，與睡眠時(shí)間正常相比，睡眠時(shí)間不足患者DKD 進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)分別增加58%（HR＝1.58，95%CI：1.26～1.98）、62%（HR＝1.62，95%CI：1.18～2.22）。見(jiàn)表3。

表3 不同睡眠時(shí)間與DKD 患者尿蛋白進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的Cox 回歸分層分析Tab.3 Stratified analysis for association between sleep duration and increased proteinuria

2.4 危險(xiǎn)因素分析將不同睡眠時(shí)間分組作為等級(jí)變量建立模型3，結(jié)果顯示，睡眠不足組無(wú)尿蛋白進(jìn)展生存率明顯低于睡眠正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)與睡眠正常患者尿蛋白進(jìn)展差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），Kaplan-Meier 曲線見(jiàn)圖1。

圖1 不同睡眠時(shí)間水平DKD 患者Kaplan-Meier 曲線Fig.1 Kaplan-Meier survival curves of DKD patients with different sleep duration

3 討論

睡眠是人體最基本的生理功能之一，睡眠時(shí)間不足現(xiàn)象較普遍，研究顯示，睡眠不足增加心腦血管疾病、2 型糖尿病、肥胖、骨質(zhì)疏松癥等慢性病疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［11］，睡眠時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)CKD 發(fā)病率和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)是否存在影響，國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果尚不一致，CHEUNGPASITPORN 等［12］薈萃分析發(fā)現(xiàn)，睡眠時(shí)間不足CKD 患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加51%，校正混雜因素后其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加47%。MCMULLAN 等［13］研究顯示，睡眠不足5 h CKD進(jìn)展OR=1.79（95%CI：1.06～3.03）。而KIM 等［14］橫斷面研究顯示睡眠時(shí)間短與CKD 無(wú)相關(guān)性。LI 等［15］東風(fēng)-同濟(jì)隊(duì)列研究顯示，在中國(guó)中老年人群中，睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)增加腎功能下降的風(fēng)險(xiǎn)，是腎功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，睡眠不足DKD 患者尿蛋白進(jìn)展發(fā)生率為29.4%（45/153），在調(diào)整相關(guān)影響因素后，進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)HR= 1.82（95%CI：1.14～2.91），高于睡眠時(shí)間正常人群，與MCMULLAN 等［13］研究結(jié)果基本一致，而睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)與尿蛋白進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)聯(lián)。

DKD 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素不盡一致，DKD 的發(fā)生與遺傳因素、代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等諸多因素有關(guān)［16］。而作為評(píng)價(jià)腎臟病進(jìn)展的兩項(xiàng)指標(biāo)GFR與ACR，其危險(xiǎn)因素也不盡一致，RETNAKARAN 等［17］研究顯示，女性、高齡、胰島素敏感性增加、存在感覺(jué)神經(jīng)病變是DKD 患者GFR 降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而ACR 增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是：男性、高脂血癥、高糖化血紅蛋白水平、吸煙史、存在視網(wǎng)膜病變。本研究分層分析顯示睡眠時(shí)間不足在女性、年齡≥65 歲、少運(yùn)動(dòng)量、吸煙患者中與DKD 尿蛋白進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度更大，與既往研究結(jié)果［18］一致。

睡眠不足導(dǎo)致DKD尿蛋白進(jìn)展機(jī)制尚不明確，但研究發(fā)現(xiàn)睡眠時(shí)間不足增加了高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其對(duì)高血壓的影響可能與交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過(guò)度活動(dòng)有關(guān)［19］，而RAAS 過(guò)度興奮是DKD 特征性表現(xiàn)，是蛋白尿進(jìn)展的重要機(jī)制之一。還有研究［20］顯示，睡眠時(shí)間不足導(dǎo)致肥胖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，增加胰島素抵抗，肥胖和胰島素抵抗通過(guò)誘發(fā)和加重氧化應(yīng)激-炎癥反應(yīng)狀態(tài)，從而加重DKD 尿蛋白進(jìn)展［21-22］。上述是睡眠不足導(dǎo)致DKD 尿蛋白進(jìn)展的可能間接因素，其直接原因尚不明確，有待進(jìn)一步深入研究。

本研究以DKD 患者為研究對(duì)象，避免了原發(fā)病不同所致的結(jié)果偏倚，另外患者使用運(yùn)動(dòng)手環(huán)記錄睡眠時(shí)間，準(zhǔn)確性較高。同時(shí)也存在一定局限性，睡眠時(shí)間是夜間時(shí)間，未考慮到午休時(shí)間及睡眠質(zhì)量對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)影響；其次，隨訪時(shí)間較短，隨訪人數(shù)較少，可能存在一定偏倚。

綜上所述，睡眠不足可能是早期DKD 尿蛋白進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，可將改善睡眠作為延緩DKD 進(jìn)展的新靶點(diǎn)。