七白散加減聯(lián)合調(diào)Q激光治療氣滯血瘀型黃褐斑療效及對(duì)血清中丙二醛、脂質(zhì)過(guò)氧化物及超氧化物歧化酶含量影響

張翠俠 陳桂升 管志強(qiáng) 李敬果 唐志銘 王蒙蒙 單霄 屈雯 車明 段彥娟

1南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州市中醫(yī)院（江蘇徐州221000）；2徐州市第一人民醫(yī)院（江蘇徐州221000）；3上海市第七人民醫(yī)院（上海200000）

黃褐斑是皮膚科常見(jiàn)色素性皮膚疾病，表現(xiàn)為對(duì)稱性蝶形分布在面部，病因與妊娠、長(zhǎng)期口服避孕藥、月經(jīng)紊亂等有關(guān)，發(fā)病率高達(dá)60% ～70%［1］，其中又以頑固性患者較為多見(jiàn)，但其發(fā)病的確切原因目前研究還不明確，同時(shí)也缺乏有效的治療手段。中醫(yī)認(rèn)為主要原因是外邪侵犯少陽(yáng)經(jīng)脈而導(dǎo)致的面部“微塵”。七白散源于《永類鈐方》，主治面（黑干）（黑者），是一種中醫(yī)美容常用的傳統(tǒng)古方，因其神奇功效，是古今愛(ài)美人士的治療首選，七白散加減在傳統(tǒng)七白散基礎(chǔ)上加入活血祛瘀、行氣化濕、兼補(bǔ)肝益腎的中藥，使得對(duì)黃褐斑治療可以表里兼顧相得益彰。調(diào)Q 激光的治療原理主要是通過(guò)光聲雙脈沖模式使光熱均勻作用在真皮層的黑素細(xì)胞，使黑色細(xì)胞發(fā)生熱毀傷從而實(shí)現(xiàn)治療黃褐斑的目的［2］。氧自由基（OFR）的活潑性與黃褐斑的嚴(yán)重性密切相關(guān)，氧自由基可以使形成脂質(zhì)氧化物（LPO）分解成丙二醛（MDA），從而誘導(dǎo)色素沉積，導(dǎo)致黃褐斑的生成。而超氧化物歧化酶（SOD）可以抑制自由基的活性，形成氧化和過(guò)氧化的循環(huán)，促進(jìn)黑素細(xì)胞的代謝［3］。本次研究通過(guò)檢測(cè)上述三個(gè)指標(biāo)來(lái)客觀評(píng)價(jià)黃褐斑的嚴(yán)重程度。筆者在2019年7月至2020年7月通過(guò)七白散加減聯(lián)合調(diào)Q 激光治療氣虛血瘀型黃褐斑取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取就診于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州市中醫(yī)院皮膚科門診的黃褐斑患者126 例，年齡16 ～58 歲。將入組患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照1、2組。治療組，男15例，女27例，平均年齡為（32.1 ± 12.3）歲；對(duì)照1 組，男17 例，女25 例，平均年齡為（39.2±20.3）歲；對(duì)照2 組，男16 例，女26 例，平均年齡為（38.2 ± 15.4）歲。三組間年齡、性別、嚴(yán)重程度分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》中的黃褐斑的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，表現(xiàn)為黃褐或深褐色斑片，常對(duì)稱分布于面頰部，也可累及眶周、前額、上唇和鼻部，邊緣一般較明顯。皮膚鏡下見(jiàn)皮損區(qū)域有淡黃褐色均勻一致的斑片，同時(shí)伴有毛細(xì)血管改變和毳毛增粗變黑［5］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)外科學(xué)》中氣滯血瘀型黃褐斑的診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)面部出現(xiàn)黃褐色斑片，呈對(duì)稱分布，癥候表現(xiàn)為情志不舒、急躁易怒、噯氣脹滿、腰膝酸軟，舌質(zhì)瘦暗，苔薄白，脈細(xì)弦或沉細(xì)［6］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）所有患者均明確為黃褐斑患者；（2）符合中醫(yī)、西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）中醫(yī)辨證為氣滯血瘀型；（4）患者入組時(shí)可以簽署知情同意書，自愿服從隨機(jī)分組治療；（5）患者在入組前1 個(gè)月未服用過(guò)治療黃褐斑藥物同時(shí)無(wú)孕育史。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）非黃褐斑患者；（2）伴有其他皮膚疾病患者；（3）對(duì)光敏感的患者；（4）過(guò)敏體質(zhì)；（5）患者同時(shí)參與其他治療。

1.5 治療方法所有納入治療的黃褐斑患者均未接受過(guò)黃褐斑治療，治療組予以七白散加減聯(lián)合調(diào)Q 激光聯(lián)合治療；對(duì)照1 組予以調(diào)Q 激光治療；對(duì)照2 組予以七白散加減治療。以1 個(gè)月為療程，共3 個(gè)療程，療程結(jié)束后進(jìn)行療效判定。（1）七白散加減方藥組成：白蘞15 g、白術(shù)15 g、白牽牛20 g、白芍藥12 g、白僵蠶12 g、白芷15 g、白附子12 g、香附15 g、生地15 g、茯苓10 g、當(dāng)歸12 g、菟絲子10 g、丹參12 g、赤芍10 g、女貞子12 g、紅花10 g、制首烏10 g、熟地10 g、桃仁10 g、白蒺藜30 g、甘草10 g 組成。一日兩次，一日一劑。藥材來(lái)自華潤(rùn)三九制藥中藥顆粒劑（批號(hào)2019061060）。（2）調(diào)Q激光治療：治療前應(yīng)囑患者清潔面部，溫敷面部后使用5 %復(fù)方利多卡因乳膏均勻涂抹在面部黃褐斑部位，后用保鮮膜封包1.5 h。清洗面部。根據(jù)患者的皮損面積、嚴(yán)重程度選擇不同的能量密度進(jìn)行治療。參數(shù)范圍如下：調(diào)Q波長(zhǎng)1 064 nm。能量密度：3.2 ～4.6 J/cm2。頻率為5 ～10 Hz［7］。治療過(guò)程中，激光器的發(fā)射頭與皮損保持垂直，連續(xù)均勻輸出至患者出現(xiàn)終點(diǎn)反應(yīng)為度。若患者出現(xiàn)紅斑、瘙癢、腫痛及時(shí)停止治療。照射之后應(yīng)避免陽(yáng)光暴曬，如有不適可以給予中藥冷噴緩解，每月定期檢測(cè)入組患者的肝腎功能情況，有異常及時(shí)進(jìn)行記錄處理。激光兩周治療1 次，觀察時(shí)間為3 個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 黃褐斑治療效果判定參考《黃褐斑的臨床診斷和療效（2003年修訂稿）》制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表1。

總積分計(jì)算=面積積分+顏色積分。（1）療效評(píng)價(jià)。明顯改善：黃褐斑面積消退＞90%，顏色基本恢復(fù)正常；部分改善：黃褐斑面積消退＞60%，且≤90%，顏色變淡；輕度改善：黃褐斑面積消退＞30%，且≤60%，顏色稍變淡；無(wú)效：黃褐斑面積消退≤30%，顏色基本上無(wú)變化。有效率=（明顯改善人數(shù)+部分改善人數(shù)+輕度改善人數(shù)）/該組人數(shù)×100%。（2）主觀指標(biāo)（治療滿意度，精神狀態(tài)及睡眠）評(píng)分：極差、較差、良好、正常分別記為0、1、2、3 分。對(duì)三組治療前后分別進(jìn)行評(píng)分。（3）不良反應(yīng)。同時(shí)記錄患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，及時(shí)更新相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.6.2 檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)三組黃褐斑患者治療前后血清MDA、LPO 及SOD 含量。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料表示為例（%），比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療后客觀評(píng)分的比較三組患者治療前后客觀指標(biāo)均有明顯改善（P＜0.05），與對(duì)照組1、2 比較，治療組治療后面積、顏色、總分改善較好，其中皮損面積、總分評(píng)分改善尤為明顯（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 三組治療前后客觀評(píng)分比較Tab.2 Comparison of objective scores of three groups before and after treatment ±s

表2 三組治療前后客觀評(píng)分比較Tab.2 Comparison of objective scores of three groups before and after treatment ±s

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01；對(duì)照1、2 組治療前后比較，#P ＜0.05，##P ＜0.01

組別治療組對(duì)照1組對(duì)照2組時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后例數(shù)42 42 42 42 42 42皮損面積2.23±0.45 0.77±0.26**#2.59±0.18 1.36±0.25*2.63±0.07 1.22±0.14*皮損顏色2.47±0.21 0.85±0.39**#2.80±0.18 1.38±0.18*2.44±0.35 1.14±0.30*總分4.98±0.39 1.56±0.36**##5.12±0.26 3.21±0.34*5.03±0.17 2.45±0.26*

2.2 三組主觀指標(biāo)的評(píng)分治療組治療后患者自我感覺(jué)、精神狀態(tài)、睡眠較對(duì)照1、2 組均有明顯改善，自我感覺(jué)改善較為明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后主觀指標(biāo)評(píng)分Tab.3 Subjective index scores after treatment in the two groups ±s

表3 兩組治療后主觀指標(biāo)評(píng)分Tab.3 Subjective index scores after treatment in the two groups ±s

注：與治療2、3 組治療后比較，#P ＜0.05，##P ＜0.01

項(xiàng)目自我感覺(jué)精神狀態(tài)睡眠治療組2.25±0.49##2.45±0.47#2.11±0.67#對(duì)照1 組1.25±0.27 1.36±0.39 1.82±0.45對(duì)照2 組1.64±0.55 1.74±0.22 1.91±0.53

2.3 兩組治療后療效情況治療后治療組療效中明顯改善例數(shù)較對(duì)照1、2 組多（P＜0.01），三組治療的有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療后療效情況Tab.4 Curative effect of two groups after treatment 例（%）

2.4 治療組治療前后血清中MDA、LPO及SOD 水平與對(duì)照組對(duì)比情況治療組血清MDA、LPO 水平治療后明顯低于治療前，SOD 水平治療后明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照1、2組血清MDA、LPO 及SOD 水平治療前、后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.1）；同組組間治療后比較，治療組血清MDA、LPO 及SOD 水平改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照1、2 組（P＜0.01）。見(jiàn)表5。

表5 各組血清MDA、LPO 及SOD 水平比較Tab.5 Comparison of serum MDA，LPO and SOD levels in each group ±s

表5 各組血清MDA、LPO 及SOD 水平比較Tab.5 Comparison of serum MDA，LPO and SOD levels in each group ±s

注：與對(duì)照1、2組比較，△P ＜0.05；同組治療前后比較，#P ＜0.05

組別治療組對(duì)照1 組對(duì)照2 組例數(shù)42 42 42 42 42 42時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后MDA（nm/mL）12.69±1.02 6.89±1.36△11.89±1.47 9.36±1.68#12.03±2.21 8.34±2.14#LPO（μmol/L）6.35±0.39 3.59±1.87△6.12±0.69 5.87±0.34#7.22±0.17 4.66±1.47#SOD（NU/mL）61.39±1.97 89.37±2.89△59.68±1.86 65.84±2.51#62.12±1.86 76.11±3.18#

2.5 不良反應(yīng)情況治療組出現(xiàn)不良反應(yīng)2 例，對(duì)照1 組出現(xiàn)不良反應(yīng)1 例，對(duì)照2 組出現(xiàn)不良反應(yīng)1 例，均為照光開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)的皮膚干燥、瘙癢，告知患者放松心情，為皮膚應(yīng)激反應(yīng)，中藥冷噴之后癥狀消失可以繼續(xù)進(jìn)行治療，檢測(cè)肝腎功能均無(wú)異常。

3 討論

黃褐斑是皮膚科較為常見(jiàn)的損容性皮膚病變［8］，往往在外界刺激后再次發(fā)作，給臨床治療帶來(lái)很大困擾，目前中西醫(yī)結(jié)合治療是優(yōu)選的治療方案。中醫(yī)認(rèn)為黃褐斑屬于“肝斑”、“蝴蝶斑”［9］。最早見(jiàn)于《靈樞·經(jīng)脈》中所載“病口苦，甚則有微塵”。黃褐斑的發(fā)生與臟腑功能失調(diào)、氣血失和有關(guān)，正如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中所記載引起黃褐斑的概述為是“憂思抑郁，血弱不華”。主要原因是肝腎血虛無(wú)法充養(yǎng)腠理，導(dǎo)致肌膚暗黑、瘀滯不行；脾虛濕蘊(yùn)，水濕運(yùn)行受阻，結(jié)聚于上焦而形成頑固性色斑。故黃褐斑中醫(yī)治療需要肝脾同治兼顧氣血。本次研究采用的七白散主要香附、白蒺藜疏肝理氣；桃仁、赤芍、丹參、紅花活血通瘀；生地、當(dāng)歸補(bǔ)血以滋養(yǎng)；熟地、制首烏補(bǔ)后天之本以充實(shí)腠理；茯苓健脾以寧心；菟絲子溫腎陽(yáng)以運(yùn)化水濕；白附子、白僵蠶可通經(jīng)祛痰，溫陽(yáng)逐瘀；同時(shí)大劑量的白附子、白僵蠶、白蒺藜聯(lián)用在中醫(yī)上取其以色補(bǔ)色之意。全方以肝脾腎為治療的核心，兼顧氣血，共同起到疏肝理氣、健脾補(bǔ)腎、化瘀溫陽(yáng)的功效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃褐斑的發(fā)生與面部皮膚代謝密切相關(guān)。藥理學(xué)認(rèn)為香附有松弛血管、舒張血管平滑肌的作用，同時(shí)可以促進(jìn)膽汁分泌；白蒺藜中含有的白蒺藜總皂苷可以減少紅細(xì)胞的聚集，使各時(shí)項(xiàng)的血液流變學(xué)比值減少，血流速度加快，有顯著改善微循環(huán)的作用；桃仁、紅花、赤芍、丹參煎劑有良好的抗血小板聚集、降低血液粘度的作用；熟地黃和制首烏煎劑可以促進(jìn)貧血?jiǎng)游锬Ｐ驮煅?xì)胞的恢復(fù)，同時(shí)具有一定的抗氧化的作用；茯苓中含有的茯苓酸具有拮抗醛固酮的藥理作用，達(dá)到抑制黑色素生成的作用［10-13］。調(diào)Q 激光是臨床應(yīng)用較廣泛的光學(xué)治療儀，它主要通過(guò)縮短脈沖時(shí)間、提高脈沖能量，發(fā)射之后被黑素細(xì)胞吸收后致使黑素細(xì)胞自毀排出體外［12］。通過(guò)直接作用在面部，一方面可以直接抵達(dá)病所，減少不必要的副作用，提高患者治療信心；另一方面高能量的脈沖可以破壞皮膚表面的微循環(huán)，形成炎癥反應(yīng)促進(jìn)皮膚代謝［14-15］。

本次研究采用患者自身癥狀對(duì)照和治療組/對(duì)照1、2 組組間相互對(duì)照的方式，將三組患者治療前后的皮損面積、顏色、主觀感受進(jìn)行量化評(píng)分，發(fā)現(xiàn)三組患者治療后均有改善（P＜0.05），其中又以治療組的改善較為明顯（P＜0.01）。患者自身對(duì)聯(lián)合治療的滿意度更高，不良反應(yīng)與另兩組無(wú)明顯差異（P＞0.05）。檢測(cè)發(fā)現(xiàn)黃褐斑患者血清中LPO 及MDA 含量明顯高于正常值，同時(shí)經(jīng)過(guò)治療后含量均降低，同時(shí)治療組的降低較對(duì)照1、2組均明顯（P＜0.01）。說(shuō)明黃褐斑患者體內(nèi)氧自由基的活性較強(qiáng)，其分解脂質(zhì)氧化物（LPO）和丙二醛（MDA）較多，促進(jìn)了酪氨酸的合成加快了黑素細(xì)胞的生成和分泌。七白散加減與調(diào)Q 激光治療均會(huì)使氧自由基活性受到抑制，干預(yù)了黑素的過(guò)度生成。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)促進(jìn)人體代謝的SOD 含量在黃褐斑患者血清中含量較低，七白散加減與調(diào)Q 激光聯(lián)合治療后顯著增高，說(shuō)明七白散加減聯(lián)合調(diào)Q 激光起到抑制黃褐斑患者過(guò)度的氧化酶反應(yīng)。治療組的LPO、MDA 與SOD 含量與另兩組比較均有明顯差異性，說(shuō)明七白散加減聯(lián)合調(diào)Q激光作用效果兼顧標(biāo)本，既在短時(shí)間內(nèi)清除了患者面部色素性皮損，同時(shí)調(diào)節(jié)自身血液循環(huán)，提高和鞏固療效。綜上所述，七白散聯(lián)合調(diào)Q 激光使用中西醫(yī)結(jié)合的方法，分別針對(duì)中西醫(yī)黃褐斑發(fā)病的機(jī)制進(jìn)行治療，臨床療效確切，患者耐受程度良好，療效改善明顯，依從度良好，有信心堅(jiān)持完成療程。值得臨床應(yīng)用推廣。