前庭訓(xùn)練聯(lián)合倍他司汀對(duì)良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位后殘余癥狀的療效

譚惠榮

海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（?？?70102）

我國良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）高發(fā)，目前臨床治療BPPV主張以保守治療為主，手法復(fù)位是其首選保守療法，大部分患者經(jīng)治療后均可獲得良好預(yù)后［1］。但隨著臨床對(duì)BPPV 研究的不斷展開，屢見患者經(jīng)手法復(fù)位后出現(xiàn)走路不穩(wěn)、漂浮感、昏沉等殘余癥狀的報(bào)道，未經(jīng)徹底治愈而遺留殘余癥狀可嚴(yán)重降低患者生存質(zhì)量，因此手法復(fù)位后殘余癥狀的治療受到了臨床重視?，F(xiàn)階段，前庭訓(xùn)練對(duì)手法復(fù)位后殘余癥狀的BPPV 患者具有較高治療價(jià)值，可有效減少殘余癥狀持續(xù)時(shí)間及發(fā)生率，但個(gè)體療效差異較大，部分患者經(jīng)前庭訓(xùn)練后癥狀改善效果并不理想［2］。倍他司汀是一種具有良好擴(kuò)張血管作用的藥物，能夠有效改善心腦血管血液循環(huán)，增加前庭及耳蝸血流量［3］。盡管倍他司汀可改善用藥者前庭及耳蝸血液循環(huán)，其在多種眩暈性疾病的治療中均應(yīng)用廣泛，但目前臨床關(guān)于倍他司汀聯(lián)合前庭訓(xùn)練對(duì)良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位后殘余癥狀的研究文獻(xiàn)較少，安全性與治療效果尚不明確，本研究基于此展開分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年12月我院160 例手法復(fù)位后殘余癥狀的BPPV 患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組81 例與對(duì)照組79 例，所有患者均經(jīng)條件性篩查，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》［4］中BPPV 診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或Dix-Hallpike 試驗(yàn)證實(shí)；（2）生命體征穩(wěn)定，接受前庭訓(xùn)練及倍他司汀治療；（3）手法復(fù)位后仍存在BPPV 殘余癥狀；（4）自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血功能異常；（2）合并前庭器質(zhì)性損傷；（3）合并嚴(yán)重內(nèi)分泌疾?。唬?）合并其他可能導(dǎo)致神經(jīng)或前庭功能異常的疾?。唬?）合并臟器功能嚴(yán)重?fù)p傷；（6）依從性差；（7）倍他司汀成分過敏。

兩組性別、各半規(guī)管受累例數(shù)、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、病程、合并各慢性疾病例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

指標(biāo) （觀n=察8組1） （對(duì)n=照7組9） χ2/t 值P 值年齡（歲）42.48±3.6741.95±3.850.8910.374 BMI（kg/m2）病程（月）性別［例（%）］男 女合并癥［例（%）］高血壓高血脂慢性腎臟病糖尿病受累半規(guī)管［例（%）］后半規(guī)管外半規(guī)管上半規(guī)管24.62±4.34 8.76±2.35 33（40.74）48（59.26）12（14.81）7（8.64）4（4.94）2（2.47）70（86.42）8（9.88）3（3.70）24.59±4.53 8.59±2.42 30（37.97）49（62.03）11（13.92）8（10.13）3（3.80）1（1.27）68（86.08）9（11.39）2（2.53）0.037 0.451 0.128 0.083 0.015 0.068a 0.044a 0.004 0.097 0.001a 0.970 0.653 0.720 0.773 0.903 0.795 0.733 0.950 0.756 0.977

1.2 治療方法兩組均根據(jù)耳石累及的半規(guī)管位置酌情選擇EPLEY、Barbecue 等耳石復(fù)位法給予二次手法復(fù)位，復(fù)位手法參照《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》［4］。對(duì)照組接受前庭康復(fù)訓(xùn)練：（1）眼球轉(zhuǎn)動(dòng)訓(xùn)練：患者取端坐位并保持頭部位置固定，而后以右手手指于眼球正前方水平位置從左至右緩慢移動(dòng)，期間患者眼睛須始終注視指尖，而后換另一手進(jìn)行反方向水平橫移及平行于面部上下橫移；（2）坐位頭部轉(zhuǎn)動(dòng)訓(xùn)練：患者取端坐位，視線平視正前方，而后依次緩慢向左、向右、向上、向下轉(zhuǎn)動(dòng)頭部至極限位置后維持3 ～5 s，期間視線須始終保持正視前方；（3）臥位頭部轉(zhuǎn)動(dòng)訓(xùn)練：患者改仰臥位后進(jìn)行頭部轉(zhuǎn)動(dòng)訓(xùn)練，除體位差異外，其余訓(xùn)練要點(diǎn)、步驟、動(dòng)作均與坐位頭部轉(zhuǎn)動(dòng)訓(xùn)練相同；（4）直線行走訓(xùn)練：患者取站立位，而后于空曠安全的走廊或過道內(nèi)選取一位于患者正前方的靜止物品作為參照物，而后患者以該參照物作為終點(diǎn)向前緩慢直線行走，期間須始終注視參照物并盡力保持路線呈直線；（5）腰部彎伸訓(xùn)練：患者取站立位，而后依次緩慢彎腰、伸腰至極限并維持3 ～5 s，期間眼睛先保持睜開狀態(tài)訓(xùn)練，而后以閉眼狀態(tài)訓(xùn)練；每組動(dòng)作訓(xùn)練2 ～5 min，3 次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用倍他司汀，4 mg/次，3 次/d。兩組均治療2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)（1）身心障礙狀況：治療前后采用眩暈障礙量表［5］（dizziness handicap inventory，DHI）評(píng)估患者身心障礙狀況，該量表共25 項(xiàng)，包含軀體障礙（DHIP，28分）、情緒障礙（DHIE，36分）、功能障礙（DHIF，36 分）三個(gè)維度，總分（DHIP+DHIE+DHIF）100 分，分值越高提示因眩暈導(dǎo)致的障礙越嚴(yán)重。（2）眩暈癥狀評(píng)分：治療前后采用眩暈視覺模擬評(píng)分法［6］（visual analogue scale，VAS）評(píng)估眩暈癥狀，總分0 ～10 分，分值越高提示患者主觀眩暈感受越強(qiáng)烈。（3）殘余癥狀發(fā)生頻率：對(duì)比兩組治療期間走路不穩(wěn)、漂浮感、昏沉、頭暈等BPPV 殘余癥狀發(fā)生頻率，周均發(fā)生次數(shù)=各組治療期間總發(fā)生次數(shù)（次）/［治療時(shí)間（周）×組內(nèi)人數(shù)（例）］×100%。（4）不良反應(yīng)發(fā)生率：對(duì)比兩組胃腸道刺激、頭痛等不良反應(yīng)，總不良反應(yīng)率=各不良反應(yīng)之和/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0 軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后DHI 評(píng)分對(duì)比治療前兩組DHIP、DHIE、DHIF、DHI 總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.228、0.054、0.193、0.267，P＞0.05），治療后觀察組DHIP、DHIE、DHIF、DHI 總分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.051、8.267、8.644、19.449，P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后DHI 評(píng)分對(duì)比Tab.2 Comparison of DHI scores between the two groups before and after treatment ±s，分

表2 兩組治療前后DHI 評(píng)分對(duì)比Tab.2 Comparison of DHI scores between the two groups before and after treatment ±s，分

注：與本組治療前相比，*P＜0.05

時(shí)間治療前治療后組別觀察組對(duì)照組t 值P 值觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)81 79 81 79 DHIP 17.59±2.46 17.48±2.37 0.288 0.774 7.33±1.37*13.42±2.09*17.051＜0.001 DHIE 21.79±3.53 21.82±3.45 0.054 0.957 12.69±2.49*16.34±3.07*8.269＜0.001 DHIF 19.67±3.69 19.56±3.52 0.193 0.847 10.73±1.85*13.91±2.73*8.644＜0.001 DHI 總分59.05±4.59 58.86±4.40 0.267 0.790 30.75±3.76*43.67±4.61*19.449＜0.001

2.2 兩組治療前后眩暈VAS 評(píng)分對(duì)比治療前兩組眩暈VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 0.234，P＞0.05），治療后觀察組眩暈VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 13.583，P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后眩暈VAS 評(píng)分對(duì)比Tab.3 Comparison of VAS scores of vertigo before and after treatment between the two groups ±s，分

表3 兩組治療前后眩暈VAS 評(píng)分對(duì)比Tab.3 Comparison of VAS scores of vertigo before and after treatment between the two groups ±s，分

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)81 79治療前6.13±1.93 6.20±1.85 0.234 0.815治療后2.49±0.73 4.19±0.85 13.583＜0.001 t 值15.876 8.775 P 值＜0.001＜0.001

2.3 兩組治療期間殘余癥狀發(fā)生頻率對(duì)比觀察組走路不穩(wěn)、漂浮感、昏沉、頭暈發(fā)生頻率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 15.915、14.748、11.004、8.350，P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療期間殘余癥狀發(fā)生頻率對(duì)比Tab.4 Comparison of the frequency of residual symptoms between the two groups during treatment ±s，次/周

表4 兩組治療期間殘余癥狀發(fā)生頻率對(duì)比Tab.4 Comparison of the frequency of residual symptoms between the two groups during treatment ±s，次/周

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)81 79走路不穩(wěn)4.59±0.85 7.13±1.15 15.915＜0.001漂浮感5.22±0.95 7.59±1.08 14.748＜0.001昏沉7.13±1.46 10.28±2.11 11.004＜0.001頭暈7.86±2.08 11.39±3.13 8.350＜0.001

2.4 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比研究發(fā)生胃腸道刺激1 例、頭痛2 例，總不良反應(yīng)率3.70%（3/81），對(duì)照組發(fā)生頭痛1 例，總不良反應(yīng)率1.27%（1/79）；觀察組3.70%（3/81）與對(duì)照組1.27%（1/79）總不良反應(yīng)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.231，P＞0.05）。

3 討論

BPPV 患者常表現(xiàn)為特定體位（偏頭、仰頭、躺下、坐起等）下的眩暈癥狀，且眩暈癥狀與觸發(fā)體位關(guān)系密切，處于觸發(fā)體位時(shí)眩暈癥狀常持續(xù)性存在［7］。臨床研究指出，耳石脫落與半規(guī)管受累是影響B(tài)PPV 病情進(jìn)展的主要因素，嚴(yán)重影響患者身心健康［8-9］。目前臨床治療BPPV 主要以改善前庭血液循環(huán)、糾正耳石位置、降低半規(guī)管受累程度等為主，手法復(fù)位、前庭康復(fù)、藥物等保守療法為主，可在較短時(shí)間內(nèi)改善患者臨床癥狀，但由于手法復(fù)位主要利用了耳石可隨手法移動(dòng)的物理特征進(jìn)行操作，因此部分患者由于耳石處于復(fù)雜位置，經(jīng)手法復(fù)位后常出現(xiàn)殘余癥狀，影響了手法復(fù)位的治療效果。對(duì)于此類經(jīng)手法復(fù)位后仍存在殘余癥狀的BPPV 患者，臨床常結(jié)合患者耳石累及位置進(jìn)行二次復(fù)位并給予其他治療以改善其臨床癥狀，其中前庭康復(fù)是臨床常用治療方式，該療法主要利用了人體具有疲勞反應(yīng)特性，通過重復(fù)性體位激發(fā)進(jìn)而強(qiáng)化患者適應(yīng)能力，降低BPPV 殘余癥狀發(fā)生率［10］。但由于此療法主要以高頻率重復(fù)動(dòng)作訓(xùn)練為主，缺乏系統(tǒng)的理化性治療措施，因此部分患者經(jīng)治療后殘余癥狀改善效果并不明顯，存在一定局限性［11］。故而本研究在前庭康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合倍他司汀對(duì)手法復(fù)位后殘余癥狀的BPPV患者進(jìn)行治療。

臨床治療眩暈性疾病的常用藥物中，倍他司汀具有良好擴(kuò)張血管作用，其中尤以對(duì)椎基底動(dòng)脈的擴(kuò)張效果最為顯著，可有效改善BPPV 患者椎動(dòng)脈血流速度，從而減輕患者臨床癥狀［12-13］。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組DHIP、DHIE、DHIF、DHI總分、VAS 評(píng)分均低于本組治療前，與姚琦等［14］的研究基本一致，表明前庭康復(fù)訓(xùn)練可改善殘余癥狀的BPPV 患者眩暈癥狀及身心障礙程度。分析其原因，可能是由于前庭康復(fù)訓(xùn)練通過眼球轉(zhuǎn)動(dòng)、坐臥位頭部轉(zhuǎn)動(dòng)、直線行走、腰部彎伸等訓(xùn)練動(dòng)作加強(qiáng)了各個(gè)體位下患者的疲勞反應(yīng)抗性，從而強(qiáng)化了患者對(duì)BPPV 的適應(yīng)能力，改善了其臨床癥狀。此外，研究結(jié)果還顯示，治療后觀察組DHIP、DHIE、DHIF、DHI 總分、VAS 評(píng)分及殘余癥狀發(fā)生頻率均低于對(duì)照組，與王智斌等［15］的研究對(duì)應(yīng)，這表明在前庭康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合倍他司汀可進(jìn)一步改善患者臨床癥狀。這可能是因?yàn)楸端就】赏ㄟ^擴(kuò)張椎基底動(dòng)脈及前庭周圍毛細(xì)血管，從而增加前庭及耳蝸血液流量，消除耳閉、耳鳴及耳性眩暈癥狀，進(jìn)一步提高前庭康復(fù)訓(xùn)練對(duì)手法復(fù)位后殘余癥狀的BPPV 患者的訓(xùn)練效果。值得指出的是，本研究受經(jīng)費(fèi)、時(shí)間及人員等條件的限制，存在樣本量少、研究周期短、指標(biāo)科學(xué)性不足等局限性，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏差。

綜上所述，前庭訓(xùn)練聯(lián)合倍他司汀治療可有效減輕手法復(fù)位后殘余癥狀的BPPV 患者眩暈障礙程度，降低殘余癥狀發(fā)生頻率，且治療安全性較高，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。