神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下肌間溝連續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)患者的效果

吳鐵 陳家趁 周輝

[摘要]目的探究神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下肌間溝連續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)患者的應(yīng)用效果。方法選擇2018年4月至2021年4月于陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院開展上肢手術(shù)患者100例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（ n=50）與研究組（ n=50），對照組采用傳統(tǒng)異感定位神經(jīng)阻滯方案，研究組采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下肌間溝連續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯方案。比較兩組阻滯操作時間、穿刺次數(shù)、阻滯起效時間、手術(shù)時間與麻醉效果，記錄兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況。結(jié)果研究組阻滯操作時間為（9.07±2.11）min，短于對照組的（11.34±2.37）min，穿刺次數(shù)為（1.25±0.20）次，少于對照組的（3.17±0.86）次，阻滯起效時間為（11.09±2.09）min，短于對照組的（13.44±2.56）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）;兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）;研究組麻醉效果優(yōu)良率為100.00%（50/50），高于對照組的86.00%（43/50），研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.00%（4/50），低于對照組的28.00%（14/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。結(jié)論神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下肌間溝連續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)患者的應(yīng)用具有阻滯操作時間短、穿刺次數(shù)少、阻滯起效時間短、麻醉效果好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，值得臨床應(yīng)用與推廣。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)刺激儀;肌間溝;鎮(zhèn)痛;臂叢神經(jīng)阻滯;麻醉;上肢手術(shù)

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? [文章編號]2095-0616（2021）22-0093-04

Effect of applying continuous analgesia of intermuscular groove combined with axillary brachial plexus block under the guidance of nerve stimulator to the patients undergoing upper limb surgery

WU? Tie?? CHEN? Jiachen?? ZHOU? Hui

Department of Anesthesiology， People's Hospital of Yangdong District of Yangjiang City， Guangdong， Yangjiang 529500， China

[Abstract] Objective To explore the effect of applying continuous analgesia of intermuscular groove combined with axillary brachial plexus block under the guidance of nerve stimulator to the patients undergoing upper limb surgery. Methods A total of 100 patients undergoing upper limb surgery in People's Hospital of Yangdong District of Yangjiang City from April 2018 to April 2021 were selected as the research subjects. They were divided into the control group （n=50） and the study group （n=50） according to random number table method. The control group was treated with traditional allosensory localization nerve block scheme， while the study group was treated with the scheme of continuous analgesia of intermuscular groove combined with axillary brachial plexus block under the guidance of nerve stimulator. The block operation time， puncture times， block onset time， operation time and anesthesia effect were compared between the two groups， and the postoperative adverse reactions （ARs） of the two groups were recorded. Results The block operation time of the study group， （9.07±2.11） min， was shorter than （11.34±2.37） min of the control group. The puncture times of the study group， （1.25±0.20） times， were fewer than （3.17±0.86） times of the control group. The block onset time， （11.09±2.09） min， was shorter than the （13.44±2.56） min of the control group， and all the differences were statistically significant （P <0.05）. There was no statistically significant difference in operation time between the two groups （P >0.05）. The excellent and good rate of anesthesia effect in the study group was 100.00%（50/50）， higher than the 86.00%（43/50） in the control group， and the incidence of ARs in the study group was 8.00%（4/50）， lower than the 28.00%（14/50） in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. Conclusion The application of continuous analgesia of intermuscular groove combined with axillary brachial plexus block under the guidance of nerve stimulator to the patients undergoing upper limb surgery has theadvantages of shorter block operation time， fewer puncture times， shorter block onset time， better anesthesia effect and fewer ARs， etc. It is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Nerve stimulator; Intermuscular groove; Analgesia; Brachial plexus block; Anesthesia; Upper limb surgery

臂叢神經(jīng)阻滯在臨床上被廣泛用于肩關(guān)節(jié)以下的上肢手術(shù)中，是骨科上肢手術(shù)麻醉方案的首選[1]，該麻醉方案具有體表解剖標(biāo)志明顯，操作簡單、對患者呼吸抑制影響小、保留患者意識等優(yōu)點[2-3]。臂叢神經(jīng)阻滯當(dāng)前主要有肌間溝及腋路阻滯兩種方案，各有優(yōu)點，但肌間溝入路仍然存在尺側(cè)阻滯不全，腋路存在橈側(cè)阻滯不全的情況[4]，因此，單一阻滯方法難以滿足手術(shù)麻醉效果，常需給予輔助用藥，部分患者甚至需更改為全身麻醉，增加麻醉風(fēng)險與患者身心負(fù)擔(dān)。也有報道[5-6]顯示，臂叢神經(jīng)阻滯成功率影響因素較多，如患者配合情況、麻醉醫(yī)師經(jīng)驗、異感部位定位準(zhǔn)確性等。本研究為提升臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下肌間溝連續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯方案，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年4月至2021年4月于陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院（我院）開展上肢手術(shù)患者100例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組各50例。對照組中男27例，女23例;年齡23～71歲，平均（43.75±6.84）歲;體重39～82 kg，平均（57.25±3.43）kg;手術(shù)部位：上臂19例，前臂17例，手部14例。研究組中男29例，女21例;年齡21～70歲，平均（44.16±7.12）歲;體重40～81 kg，平均（57.64±3.54）kg;手術(shù)部位：上臂21例，前臂16例，手部13例。兩組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)查體、影像學(xué)確診為上肢骨折;②年齡≥18歲，配合相關(guān)檢查;③于我院開展相關(guān)上肢手術(shù);④意識清楚，自愿參與且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①上肢存在穿刺部位皮膚破損或感染;②凝血功能異常，合并嚴(yán)重心腦血管疾病或糖尿病;③既往有上肢神經(jīng)外傷史;④無法正常交流的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)開展。

1.2方法

1.2.1研究組研究組采用神經(jīng)刺激儀（德國貝朗外周神經(jīng)叢刺激器Stimuplex HNS 12）引導(dǎo)下肌間溝連續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯方案?；颊?/p>

進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測其生命體征，開放靜脈通道。取仰臥位，雙臂自然放于身側(cè)，頭偏向健側(cè)。定位中斜角肌間溝，以前中斜角肌間溝偏中斜角肌前緣為傳遞點。連接神經(jīng)刺激儀，確保儀器正常，設(shè)置參數(shù)：頻率1 Hz，電流強(qiáng)度2 mA。將刺激針位置調(diào)整至上肢正中神經(jīng)，啟動后發(fā)現(xiàn)肌肉出現(xiàn)明顯顫動，則下調(diào)電流強(qiáng)度，至最低強(qiáng)度肌肉仍出現(xiàn)明顯顫動，則可確定為最接近神經(jīng)位置。回抽無回血，注入0.33%的鹽酸羅哌卡因（阿斯利康公司，批號： NBHF，規(guī)格：10 ml ∶100 mg）30 ml。腋路臂叢神經(jīng)阻滯：上臂外展90°，屈肘位90°，定位腋動脈搏動最強(qiáng)處進(jìn)針，刺激針位置調(diào)整至正中神經(jīng)或尺神經(jīng)處，回抽無回血，注入0.33%鹽酸羅哌卡因25 ml。

1.2.2對照組對照組采用傳統(tǒng)異感定位神經(jīng)阻滯方案，定位腋動脈搏動最強(qiáng)處作為穿刺點，阻滯方法與研究組一致。

1.3觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組阻滯操作時間、穿刺次數(shù)、阻滯起效時間、手術(shù)時間與麻醉效果，記錄兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況。①麻醉效果[7]分為優(yōu)秀：術(shù)中完全未感覺到疼痛;良好：需在術(shù)中輔助其他藥物麻醉;差：在追加其他輔助麻醉后效果仍欠佳，需改變麻醉方式。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②不良反應(yīng)：惡心嘔吐、呼吸困難、血管損傷、止血帶反應(yīng)，發(fā)生則記錄。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

使用 S P S S 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用（ x ±s）表示，進(jìn)行 t 檢驗;計數(shù)資料用[n （%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗，P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者阻滯操作時間、穿刺次數(shù)、阻滯起效時間及手術(shù)時間比較

研究組患者阻滯操作時間短于對照組，穿刺次數(shù)少于對照組，阻滯起效時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）;兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）。見表1。

2.2兩組患者麻醉效果比較

研究組患者麻醉效果優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。見表2。

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組（ P <0.05）。見表3。

3討論

在臨床工作中，需要開展上肢手術(shù)的疾病發(fā)生率較高，如上肢退行性病變、上肢外傷、腫瘤等[8]，尤其是上肢外傷中的骨折，無論是日常生活還是工作都可能發(fā)生。麻醉是保證上肢手術(shù)順利開展的基石，傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯多采用異感法，此類方法應(yīng)用對麻醉醫(yī)師要求較高，且主觀性較強(qiáng)，依賴于麻醉醫(yī)師豐富的臨床經(jīng)驗及精準(zhǔn)的操作技術(shù)[9]。但部分上肢手術(shù)患者存在精神緊張、疼痛等應(yīng)激因素，無法完全配合，常導(dǎo)致定位困難，難以取得滿意的麻醉效果[10]。當(dāng)定位無法精準(zhǔn)時，可導(dǎo)致反復(fù)穿刺損傷血管及周圍神經(jīng)，影響患者術(shù)后恢復(fù)。因此，當(dāng)前臨床針對上肢手術(shù)患者麻醉主要探究熱點在于如何提升阻滯效果并降低術(shù)后并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者阻滯操作時間短于對照組，穿刺次數(shù)少于對照組，阻滯起效時間短于對照組，麻醉效果優(yōu)良率高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05），提示神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下肌間溝連續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)患者的應(yīng)用具有阻滯操作時間短、穿刺次數(shù)少、阻滯起效快、麻醉效果好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，值得臨床應(yīng)用與推廣。黃俊明等[11-12]研究報道與本研究結(jié)果基本一致。上臂及肘部手術(shù)麻醉阻滯神經(jīng)對象為頸5～8神經(jīng)與胸1神經(jīng)，而前臂手術(shù)則需阻滯頸5～8神經(jīng)與胸1神經(jīng)的臂叢所有分支[13-14]。故臨床對于上肢手術(shù)不同部位所選取的神經(jīng)阻滯方法不同，但對于上肢手術(shù)如腕部、手部麻醉則難度較大，腕部與手部麻醉由于支配神經(jīng)較為豐富且相互交叉支配，因此多選用聯(lián)合阻滯[15]，以預(yù)防鎮(zhèn)痛不全。采用肌間溝連續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯可結(jié)合二者優(yōu)點并彌補(bǔ)缺點，使麻醉效果更為顯著，縮短阻滯起效時間。有研究[16]顯示，肌間溝連續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯方案的阻滯效果很大程度上取決于定位的精準(zhǔn)性，采用神經(jīng)刺激儀進(jìn)行引導(dǎo)，在穿刺針接近混合神經(jīng)時，會產(chǎn)生去極化反應(yīng)，無需通過穿刺異感進(jìn)行定位，可直接通過所支配肌肉是否出現(xiàn)收縮反應(yīng)進(jìn)行判斷，從而提升穿刺準(zhǔn)確性與成功率，縮短阻滯操作時間，避免多次穿刺。

本研究因研究時間較短，所納入樣本量較小，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚性，后期可延長研究時間，擴(kuò)大樣本量，增加如患者血氣指標(biāo)監(jiān)測進(jìn)一步驗證本研究成果。

綜上所述，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下肌間溝連續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)患者的應(yīng)用具有阻滯操作時間短、穿刺次數(shù)少、阻滯起效快、麻醉效果好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，值得臨床應(yīng)用與推廣。

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（收稿日期：2021-06-08）