超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在高血壓患者上肢手術(shù)中的臨床觀察

朱海彬 伍素貞 鄧秋紅 吳耀濱

[摘要]目的探討超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在高血壓患者上肢手術(shù)中的臨床效果。方法選取2018年10月至2020年10月肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院收治的120例經(jīng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯下?lián)衿谛猩现中g(shù)的高血壓患者，按照隨機綜合序貫法將其分為 UN 組（超聲引導(dǎo)+神經(jīng)刺激儀定位組）、N 組（神經(jīng)刺激儀定位）、T 組（傳統(tǒng)方法）各40例，比較三組的阻滯操作時間、阻滯起效時間、血流動力學(xué)變化、麻醉效果和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果三組的阻滯操作時間、阻滯起效時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05），其中 UN 組的阻滯操作時間（2.27±0.56）min 和阻滯起效時間（2.58±0.79）min 短于 N 組的（5.18±1.93）min、（3.85±1.57）min 與 T 組的（8.27±2.64）min 和（4.67±2.03）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）;三組進入手術(shù)室（T0）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）;手術(shù)開始時（T1）、手術(shù)開始后10 min（T2）、手術(shù)開始后30 min（T3）、手術(shù)開始后60 min（T4）、手術(shù)后（T5）三組患者的 HR、 MAP 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）;UN 組 T1、T2、T3、T4、T5的 HR 高于 N 組和 T 組，T1、T2、 T3、T4、T5的 MAP 高于 N 組， T1、T2的 MAP 高于 T 組， T3、T4的 MAP 低于 T 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）;UN 組、N 組阻滯成功率（100.00%、92.50%）高于 T 組（70.00%）（ P <0.05），UN 組、N 組阻滯成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）;三組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05），其中 UN 組并發(fā)癥發(fā)生率（0.00%）低于 N 組（22.50%）和 T 組（47.50%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。結(jié)論在高血壓患者上肢手術(shù)中 UN 組應(yīng)用的麻醉方法可有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，縮短阻滯操作時間和起效時間，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞]超聲;神經(jīng)刺激儀;臂叢神經(jīng)阻滯;高血壓;安全性;上肢手術(shù)

[中圖分類號] R14 [文獻標(biāo)識碼] A? [文章編號]2095-0616（2021）22-0089-05

Clinical observation of intermuscular sulcus brachial plexus block guided by ultrasound combined with nerve stimulator in upper limb surgery of hypertensive patients

ZHU? Haibin?? WU? Suzhen?? DENG? Qiuhong?? WU? Yaobin

Department of Anesthesiology， People's Hospital of Gaoyao District in Zhaoqing City， Guangdong， Zhaoqing526000，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of intermuscular sulcus brachial plexus block guided by ultrasound combined with nerve stimulator in upper limb surgery of hypertensive patients. Methods A total of 120 hypertensive patients undergoing upper limb surgery under intermuscular sulcus brachial plexus block in People's Hospital of Gaoyao District in Zhaoqing City from October 2018 to October 2020 were selected， and were randomly divided into UN group （ultrasound-guided + nerve stimulator positioning group）， N group （nerve stimulator positioning group） and T group （traditional method）， with 40 cases in each group. The operation time of block， onset time of block， hemodynamic changes， anesthetic effect and complication rate of the three groups were compared. Results There were significant differences in the operation time of block and onset time of block among the three groups （P <0.05）. The operation time and onset time of block in UN group were （2.27±0.56） min and （2.58±0.79） min， respectively， shorter than those in N group [（5.18±1.93）min and （3.85±1.57）min]， and T group [（8.27±2.64）min and （4.67±2.03） min]， with statistically significant differences （P <0.05）. The mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） of the three groups entering the operating room （T0） showed no significant difference （P >0.05）. HR and MAP showed statistically significant differences among three groups at the beginning of operation （T1）， 10 min after operation （T2）， 30 min after operation （T3）， 60 min after operation （T4） and after operation （T5）， with statistically significant differences （P <0.05）.In UN group， HR at T1， T2， T3， T4 and T5 was higher than that of N and T group， while MAP at T1， T2， T3， T4 and T5 was higher than that of T group， and MAP at T3 and T4 was lower than that of T group， with statistically significant differences （P <0.05）. The blocking success rate of UN group （100.00%） and N group （92.50%） was higher than that of T group （70.00%）（P <0.05）， but there was no significant difference between UN group and N group （P >0.05）. There was significant difference in the incidence of complications among the three groups （P <0.05）. The incidence of complications in UN group （0.00%） was lower than that in N group （22.50%） and T group （47.50%）， with statistically significant difference （P <0.05）. Conclusion The anesthesia method applied in upper limb surgery of patients with hypertension in UN group can effectively maintain the hemodynamic stability， shorten the block operation time and onset time， and reduce the risk of complications.

[Key words] Ultrasound; Nerve stimulator; Brachial plexus block; Hypertension; Safety; Upper limb surgery

臂叢神經(jīng)阻滯是臨床上外科手術(shù)常用的麻醉方法，傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯屬于盲探式操作，容易受醫(yī)師操作經(jīng)驗、患者配合度等因素影響，具有較高并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[1]。臨床中高血壓患者術(shù)中容易出現(xiàn)呼吸困難、出血等并發(fā)癥，手術(shù)麻醉風(fēng)險較高，而精準(zhǔn)的臂叢神經(jīng)阻滯能夠減少麻醉對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響，維持患者血流動力學(xué)平穩(wěn)。近年來，周圍神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)神經(jīng)阻滯在臨床領(lǐng)域得到了逐步推廣和應(yīng)用，該技術(shù)能夠在盲探法基礎(chǔ)上實施定位進針，借助神經(jīng)刺激器誘發(fā)神經(jīng)支配的肌肉收縮，提高定位準(zhǔn)確度，具有操作簡單、定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少的優(yōu)勢[2]。但在實際應(yīng)用中神經(jīng)刺激儀定位仍需進行盲探操作，阻滯起效時間較慢。超聲技術(shù)能夠?qū)崟r呈現(xiàn)目標(biāo)神經(jīng)及鄰近組織結(jié)構(gòu)，觀察局麻藥物擴散狀態(tài)，與神經(jīng)刺激儀聯(lián)合使用能夠提高定位準(zhǔn)確度[3]。為了探討更加合理科學(xué)的麻醉方法，本研究就超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在高血壓患者上肢手術(shù)中的臨床效果進行了探索，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。選取肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院2018年10月至2020年10月收治的經(jīng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯下?lián)衿谛猩现中g(shù)的高血壓患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②均行上肢手術(shù)治療，手術(shù)前患者血壓控制在<140/90 mmHg;③ ASA Ⅰ～Ⅱ級[5];④患者同意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙者;②惡性腫瘤者;③藥物過敏者;④穿刺部位破損、感染者;⑤神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;⑥凝血機制異常者;⑦臨床資料缺失。采用隨機綜合序貫法將其分為超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激器（ultrasound guided combined neurostimulator，UN）定位組（UN 組）、神經(jīng)刺激器（neurostimulator， N）定位組（N 組）、傳統(tǒng)方法（traditional method，T）（T 組），每組各40例。UN 組男21例，女19例，年齡18～70歲，平均（44.07±7.35）歲，體重40～70 kg，平均（55.06±9.17）kg;N 組男20例，女20例，年齡19～68歲，平均（44.31±7.26）歲，體重41～69 kg，平均（55.18±9.47）kg;T 組男22例，女18例，年齡20～67歲，平均（44.57±7.28）歲，體重42～70 kg，平均（55.16±9.43）kg。三組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。

1.2方法

患者術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h。進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測生命體征變化，開放靜脈通道后靜滴8～10 ml/kg 復(fù)方氯化鈉注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H13023036，生產(chǎn)批號2007082010），患者去枕平臥，頭偏向健側(cè)，雙臂貼于身體兩側(cè)，手盡可能下垂，在前中斜角肌間隙靠近底邊（肩胛舌骨?。┨帉嵤┞樽聿僮鳎椒ㄈ缦拢孩?UN 組：采用華生超聲高頻線陣探頭定位，設(shè)置頻率為5.0～10.0 MHz，選用德國貝朗公司生產(chǎn)的 STIMUPLEX-HNS12型神經(jīng)刺激儀（生產(chǎn)批號：20170404）及 STIMUPLEX 22 G×50 mm 刺激針（生產(chǎn)批號：20180103），將儀器正極通過一次性心電圖電極與患者同側(cè)上臂連接，負(fù)極同絕緣針連接。消毒頸部皮膚，在頸肌間溝、環(huán)狀軟骨水平區(qū)域掃描。于超聲輔助下觀察穿刺針走向。啟動儀器，初始電流1 mA，刺激頻率1 Hz。待受刺激神經(jīng)干所支配肌肉抽動時，調(diào)整至0.3 mA 仍可引出各干支配區(qū)的肌肉輕微顫動時，即可判斷為定位成功。于各干神經(jīng)局部區(qū)域推注濃度0.33%的鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB 進口藥品，注冊證號：H20140763）8～10 ml，超聲下確認(rèn)，使目標(biāo)神經(jīng)被麻藥浸潤。② N 組：采用神經(jīng)刺激儀定位，針刺皮膚后初始電流1 mA，調(diào)節(jié)位置，待上肢肌肉明顯抽動，下調(diào)電流至0.3 mA 仍保持輕微顫動時，注入局麻藥物。③ T 組：傳統(tǒng)操作方法，待進針有異感、回抽無血及腦脊液后注入0.33%鹽酸羅哌卡因30 ml，0.5 h 內(nèi)每隔5分鐘借助針刺法進行疼痛評估。0.5 h 后患者仍伴有明顯疼痛感，需靜脈注入舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20054171，生產(chǎn)批號：01A06091）5μg、咪達(dá)唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20113433，生產(chǎn)批號：20191001）3～5 mg，若無明顯效果改為全身麻醉。

1.3觀察指標(biāo)

①記錄三組的阻滯操作時間、阻滯起效時間。②記錄患者進入手術(shù)室（T0）、手術(shù)開始時（T1）、手術(shù)開始后10 min（T2）、手術(shù)開始后30 min（T3）、手術(shù)開始后60 min（T4）、手術(shù)后（T5）患者的平均動脈壓（mean artery pressure， MAP）、心率（heart rate， HR），正常值分別為70～105 mmHg，60～100次/min。③參照神經(jīng)組織評級標(biāo)準(zhǔn)評價麻醉效果。Ⅰ級：阻滯范圍完善，患者安靜、無痛;Ⅱ級：阻滯范圍欠完善，患者伴有痛苦表情;Ⅲ級：阻滯范圍不完善，患者伴有躁動、呻吟情況，用藥后情況改善，但仍未達(dá)到理想狀態(tài);Ⅳ級：麻醉失敗，需改用其他麻醉方可實施手術(shù)，阻滯成功率=（Ⅰ級+Ⅱ級）例數(shù)/總例數(shù)×100%[6]。④統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率，包括出血、氣胸、呼吸困難、局部麻醉藥物中毒、術(shù)后感覺異常。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（ x ±s）表示，組間比較采用 t 檢驗;計數(shù)資料用[n （%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者阻滯操作時間和阻滯起效時間比較

三組的阻滯操作時間、阻滯起效時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05），N 組、T 組的阻滯操作時間、阻滯起效時間高于 UN 組，且 T 組高于 N 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05），見表1。

2.2三組患者血流動力學(xué)比較

三組血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）;兩兩組間比較，UN 組的血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05），見表2。

2.3三組患者麻醉效果比較

UN 組、N 組阻滯成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）;UN 組、N 組阻滯成功率高于 T 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05），見表3。

2.4三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

三組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）;其中 UN 組并發(fā)癥發(fā)生率低于 N 組和 T 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05），見表4。

3討論

臂叢阻滯麻醉具有麻醉效果起效快、對機體影響小的特點，因此在臨床領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用[7-8]。但高血壓患者如果鎮(zhèn)痛不完全，容易產(chǎn)生并發(fā)癥，增加患者手術(shù)風(fēng)險。因此有必要探索更加科學(xué)、精準(zhǔn)的麻醉方式。相關(guān)報道顯示，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯能夠提高阻滯成功率，現(xiàn)已成為神經(jīng)阻滯的主流發(fā)展趨勢，應(yīng)用前景廣闊[9-10]。

本研究結(jié)果顯示， UN 組三組的阻滯操作時間、阻滯起效時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，UN 組阻滯操作及起效時間短于 N 組和 T 組，且 UN 組、N 組阻滯成功率高于 T 組，UN 組、N 組阻滯成功率比較無明顯差異，提示與傳統(tǒng)方法比較， N 組和 UN 組采用的定位方法均可取得較好的阻滯成功率，但 UN 組采用的方案能夠在保障麻醉效果的前提下縮短阻滯操作時間和阻滯起效時間。研究后可知，借助超聲可輔助醫(yī)師清楚觀察和辨別神經(jīng)及鄰近區(qū)域結(jié)構(gòu)，控制穿刺針沿目標(biāo)方向入針，并幫助醫(yī)師了解局部麻醉藥擴散情況，而神經(jīng)刺激儀能溝精確地誘發(fā)神經(jīng)支配的肌肉收縮，兩者結(jié)合能夠提高目標(biāo)神經(jīng)穿刺定位的準(zhǔn)確性，減少不必要的穿刺損傷，縮短阻滯操作時間、起效時間，取得較好的麻醉效果[11-15]。

本研究中與 N 組、T 組比較， UN 組麻醉期間的 HR、MAP 變化更加平穩(wěn)，與本組 T0比較并未發(fā)生明顯變化，且 UN 組的并發(fā)癥發(fā)生率低于 N 組和 T 組，提示 UN 組采用的方法能夠有效減少并發(fā)癥，維持機體血流動力學(xué)穩(wěn)定。分析后發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯主要通過尋找易感方式的途徑來確認(rèn)神經(jīng)位置，容易引起高血壓患者情緒緊張，出現(xiàn)較大的血壓波動變化，而 UN 組應(yīng)用的方法能夠提高阻滯操作速度，縮短阻滯起效時間，延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，完善阻滯效果，機體循環(huán)波動更小，患者術(shù)中心率、血壓變化平穩(wěn)，從而減少了麻醉相關(guān)并發(fā)癥，提高了患者手術(shù)治療的安全性。結(jié)合本次實踐內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯方案對高血壓患者進行麻醉具有麻醉效果確切、對機體循環(huán)影響小、阻滯起效快、安全性高、操作簡單的特點，優(yōu)于其他麻醉方式，值得臨床應(yīng)用和推廣。

綜上所述，在高血壓上肢手術(shù)患者中采用 UN 組應(yīng)用的神經(jīng)阻滯方法能夠在保障阻滯效果的基礎(chǔ)上，減少患者并發(fā)癥，縮短阻滯操作時間、阻滯起效時間，維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，具有積極的臨床應(yīng)用意義。

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（收稿日期：2021-02-24）