早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床特點(diǎn)與中醫(yī)證候分布規(guī)律研究

王秀芳 趙衍振 樊冰 張迪

【摘 要】目的：通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床特點(diǎn)，探討證候分布規(guī)律。方法：收集2019年1月至2020年9月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診的早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者66例，記錄其一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病情活動(dòng)評(píng)分，辨別中醫(yī)證型，采用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者以女性為主;高發(fā)年齡段為51～60歲;病程以6個(gè)月為主;證型分布中濕熱痹阻證19例（28.79%），痰瘀痹阻證9例（13.64%），風(fēng)濕痹阻證8例（12.12%），寒濕痹阻證7例（10.61%），瘀血阻絡(luò)證、氣血兩虛證、肝腎不足證各6例（9.09%），氣陰兩虛證5例（7.58%）。各證型在性別、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血小板（PLT）方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;各證型在發(fā)病年齡、病程、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子、DAS28-CRP評(píng)分及分級(jí)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論：早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的性別、ESR、CRP、PLT與中醫(yī)證候分布存在相關(guān)性。濕熱痹阻證患者女性較多，炎癥指標(biāo)較高，與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病的活動(dòng)性相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;早期;臨床特點(diǎn);中醫(yī)證候;相關(guān)性分析

【ABSTRACT】Objective：To explore the syndrome distribution by statistically analyzing the clinical characteristics of patients with early stage rheumatoid arthritis（RA）.Methods：Sixty-six patients with early stage RA treated in the Affiliated Hospital of Shandong University of Chinese Medicine from January 2019 to September 2020 were collected.Their general data，laboratory indexes and disease activity scores were recorded，and the TCM syndrome types were distinguished.The data were analyzed by statistical software.Results：The patients with early stage RA were mainly women.The high incidence age was 51～60 years old.The course of disease was mainly six months.In the distribution of syndrome types，there were 19 cases of dampness-heat-obstruction syndrome（28.79%），9 cases of phlegm-blood-stasis-obstruction syndrome（13.64%），8 cases of rheumatism-obstruction syndrome（12.12%），7 cases of cold-dampness-obstruction syndrome（10.61%），6 cases of blood-stasis-obstruction syndrome（9.09%），6 cases of qi and blood deficiency syndrome（9.09%），6 cases of liver and kidney deficiency syndrome（9.09%）and 5 cases of qi and yin deficiency syndrome（7.58%）.There were significant differences in gender，erythrocyte sedimentation rate（ESR），C-reactive protein（CRP）and platelet（PLT）among syndrome types（P < 0.05）.There was no significant difference among syndrome types in age of onset，course of disease，anti cyclic citrullinated peptide antibody，rheumatoid factor，DAS28-CRP score and grade（P > 0.05）.Conclusion：The gender，ESR，CRP，PLT of patients with early stage RA are correlated with the distribution of TCM syndromes.There are more women with dampness heat obstruction syndrome，with higher inflammatory indexes，which is related to the activity of RA disease.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;early stage;clinical features;TCM syndrome;correlation analysis

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）臨床表現(xiàn)為晨僵、對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)僵硬甚至變形，以及血管炎、間質(zhì)性肺炎、貧血等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。其基本病理改變?yōu)檠荇栊纬膳c滑膜增生，造成軟骨下骨質(zhì)及關(guān)節(jié)軟骨的損壞和侵蝕，致畸率極高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。早期診治對(duì)控制RA病情活動(dòng)，減少疾病復(fù)發(fā)，提高患者存活率及長(zhǎng)期預(yù)后具有重要意義。2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）診療指南提出早期RA[3]的概念，即病程或有癥狀持續(xù)期 < 6個(gè)月。此指南的提出較1987年ACR[4]、2010年ACR/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）[5]的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)提高了RA患者的早期診斷率?，F(xiàn)通過(guò)研究早期RA中醫(yī)證型分布規(guī)律，辨證論治，指導(dǎo)中醫(yī)藥診療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年9月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診的住院和門(mén)診早期RA患者66例。西醫(yī)診斷按照2010年ACR/EULAR頒布的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，且病程或有癥狀持續(xù)期 < 6個(gè)月。RA病情活動(dòng)程度參照以C反應(yīng)蛋白（CRP）計(jì)算的28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分（DAS28-CRP）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證分型按照2018年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2 研究方法 采用回顧性的研究方法，制定RA調(diào)查表，記錄患者一般臨床資料如性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)，實(shí)驗(yàn)室檢查如紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血小板（PLT）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）等，對(duì)患者進(jìn)行DAS28-CRP評(píng)分，并進(jìn)行中醫(yī)證型的判別。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，多組間比較方差齊性時(shí)采用方差分析，方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，多組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及臨床特點(diǎn) 66例早期RA患者中，男17例（25.76%），女49例（74.24%）;平均發(fā)病年齡（54.35±15.80）歲，51～60歲年齡段22例（33.33%）;平均病程（4.18±2.07）個(gè)月，以6個(gè)月病程為主;平均體質(zhì)量指數(shù)（22.72±3.85） kg·m-2，18.5～23.9 kg·m-2區(qū)間34例（51.52%）。

2.2 中醫(yī)證候分布情況 66例患者中證候分布由高至低依次為濕熱痹阻證19例（28.79%），痰瘀痹阻證9例（13.64%），風(fēng)濕痹阻證8例（12.12%），寒濕痹阻證7例（10.61%），瘀血阻絡(luò)證、氣血兩虛證、肝腎不足證各6例（9.09%），氣陰兩虛證5例（7.58%）。早期RA患者證候構(gòu)成中，實(shí)證構(gòu)成比為74.24%，虛證構(gòu)成比為25.76%。

2.3 不同證型患者性別、發(fā)病年齡、病程比較 各中醫(yī)證型RA患者性別分布經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.003 < 0.01），女性患者比率高于男性;各中醫(yī)證型發(fā)病年齡、病程分布的數(shù)據(jù)經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，發(fā)病年齡（P = 0.52）和病程（P = 0.23）在各中醫(yī)證型中比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.4 不同證型患者ESR、CRP、PLT比較 各中醫(yī)證型RA患者ESR、CRP、PLT經(jīng)單因素方差分析，結(jié)果顯示，ESR（P = 0.01）、CRP（P = 0.03）、PLT（P = 0.04）在各中醫(yī)證型中比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。將數(shù)據(jù)進(jìn)行事后檢驗(yàn)多重比較發(fā)現(xiàn)，ESR、CRP和PLT在濕熱痹阻證與寒濕痹阻證、濕熱痹阻證與瘀血阻絡(luò)證之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.5 不同證型患者抗CCP抗體、RF比較 不同證型RA患者抗CCP抗體、RF經(jīng)秩和檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，抗CCP抗體（P = 0.48）、RF（P = 0.19）在各中醫(yī)證型中比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.6 不同證型患者DAS28-CRP評(píng)分及分級(jí)比較 各中醫(yī)證型RA患者DAS28-CRP評(píng)分經(jīng)單因素方差分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.18 > 0.05），DAS28-CRP評(píng)分分級(jí)在中醫(yī)證型中經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.23 > 0.05）。見(jiàn)表3、表4。

3 討 論

本研究中，早期RA患者證候比例由高至低依次為濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、風(fēng)濕痹阻證、寒濕痹阻證、瘀血阻絡(luò)證、氣血兩虛證、肝腎不足證、氣陰兩虛證。女性患者高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。許飛等[7]回顧性分析4028例RA患者的中醫(yī)證候，其中氣陰兩虛證僅4例。本研究男性氣陰兩虛證5例，而女性為0例。男性本為陽(yáng)剛之體，平素多勞累，耗氣，且喜嗜煙酒、辛辣，傷陰，隨著年齡的增長(zhǎng)，氣陰漸顯不足，故氣陰兩虛證多見(jiàn);女性為陰柔之體，同氣相求，對(duì)于濕等陰邪有易感性，日久化熱，濕熱結(jié)合，痹阻血脈經(jīng)絡(luò)，濕熱痹阻證多見(jiàn)。體質(zhì)量指數(shù)以18.5～23.9 kg·m-2區(qū)間最多，占比51.52%，說(shuō)明早期RA患者較多，處于正常體質(zhì)量狀態(tài)，體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg·m-2的肥胖患者最少，僅有7例。發(fā)病年齡多集中在51～60歲，符合臨床所見(jiàn)。病程以6個(gè)月居多，其分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

ESR、CRP、PLT是反映RA病情活動(dòng)性的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[8]，本研究8種證型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。濕熱痹阻證、肝腎不足證、氣陰兩虛證、瘀血阻絡(luò)證數(shù)值較高，說(shuō)明病情活動(dòng)時(shí)不僅是實(shí)證居多，虛證也可急性發(fā)作，反映了病情活動(dòng)度。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，ESR濕熱痹阻證與風(fēng)濕痹阻證、寒濕痹阻證、痰瘀痹阻證、瘀血阻絡(luò)證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;CRP濕熱痹阻證與風(fēng)濕痹阻證、寒濕痹阻證、瘀血阻絡(luò)證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）;PLT濕熱痹阻證與寒濕痹阻證、痰瘀痹阻證、瘀血阻絡(luò)證、肝腎不足證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。濕熱痹阻證患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，炎癥活動(dòng)強(qiáng)烈，ESR、CRP、PLT也是代表炎性反應(yīng)的重要指標(biāo)，表明患者處于疾病活動(dòng)期。李克嵩等[9]納入863例女性RA患者，ESR濕熱痹阻證與其他證型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;PLT濕熱痹阻證與寒濕痹阻證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。ESR、CRP水平在濕熱痹阻證中明顯升高[10-11]。對(duì)于RA的診斷，抗CCP抗體的敏感度為64.56%，特異度為92.94%;RF敏感度為60.46%，特異度為80.00%[12]。本研究中，抗CCP抗體、RF在各中醫(yī)證型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

DAS28評(píng)分是判斷RA病情活動(dòng)的有效指標(biāo)。本研究采取了DAS28-CRP評(píng)分，收集患者的壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、CRP、患者對(duì)病情的總體評(píng)價(jià)，對(duì)RA患者進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果DAS28-CRP評(píng)分濕熱痹阻證數(shù)值最高，且占比最多，共19例次;但在8種證型之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。張鳴鶴[13]辨治RA患者多以清熱解毒、除濕通痹為主，結(jié)果炎癥指標(biāo)明顯降低，DAS28評(píng)分達(dá)到低活動(dòng)度，甚者病情緩解。DAS28-CRP評(píng)分分級(jí)以5.1～﹥3.2分最多，共45例，說(shuō)明本研究的早期RA患者多處于中活動(dòng)度;但其在中醫(yī)證型分布中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。本次DAS28 > 5.1分者共5例，說(shuō)明此5例早期RA患者處于疾病高活動(dòng)度;男女比為2∶3，此2例男性體質(zhì)量指數(shù)正常;濕熱痹阻證3例，其中2例女性;痰瘀痹阻證2例，男女各1例。壓痛關(guān)節(jié)數(shù)均≥14個(gè)，ESR、CRP滴度升高，說(shuō)明濕、熱、痰、瘀可反映RA的病情活動(dòng)。

近年來(lái)，對(duì)于RA病因、發(fā)病機(jī)制及治療的研究越發(fā)深入，我國(guó)患病率為0.2%～0.4%[14-15]，相對(duì)于其他風(fēng)濕病為多發(fā)病，臨床較常見(jiàn)。但難點(diǎn)在于早期診療，防治關(guān)節(jié)畸形及關(guān)節(jié)外損害，提高患者存活率及長(zhǎng)期預(yù)后，為RA患者爭(zhēng)取最佳治療時(shí)機(jī)。今后應(yīng)多中心、大樣本深入探索早期RA病證規(guī)律，并尋找有效的中醫(yī)辨治方法，做到更加符合循證醫(yī)學(xué)體系，客觀、科學(xué)地研究指導(dǎo)臨床。

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收稿日期：2021-05-14;修回日期：2021-06-15