胃腸道間質(zhì)瘤1例病理報告

劉晨光

【摘要】目的：探討胃腸道間質(zhì)腫瘤（GIST）的病理診斷要點。方法：本文回顧性分析1例胃腸道間質(zhì)腫瘤患者的病例資料，結(jié)合文獻并進行分析討論其病理特征。結(jié)果：該病例結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，術(shù)后病灶組織病理活檢能夠確診為GIST，且經(jīng)基因檢測能夠準(zhǔn)確判斷GIST分型。結(jié)論：GIST是一種胃腸道間葉源性腫瘤，可以依靠組織活檢病理檢查及影像學(xué)檢查確診，并經(jīng)基因檢測明確GIST分型，可為制訂治療方案提供有效、客觀的依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】胃腸道間質(zhì)瘤;病理診斷;免疫組化

【中圖分類號】R735 【文獻標(biāo)識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.02.247

1病例資料

患者李某，女性，56歲。因上腹部隱痛10天于2019年6月16日入院。2019年7月8日在全麻下行左側(cè)腹膜后腫瘤切除聯(lián)合結(jié)腸部分切除術(shù)。術(shù)中見病變位于十二指腸水平段腸壁，約10cm×8cm，呈外生性生長，色暗紅，質(zhì)硬，活動性差，口側(cè)累及十二指腸下角及胰腺鉤突，肛側(cè)累及近端空腸，與結(jié)腸脾曲系膜關(guān)系密切，向下累及結(jié)腸系膜。病理檢查：帶網(wǎng)膜腸管一段，左半結(jié)腸長3.2cm，管徑3～4cm，腸管局部擴張，腸壁變薄，未見其他異常;網(wǎng)膜大小18cm×15cm×1.5cm;部分十二指腸長16cm，周徑5～11cm，十二指腸內(nèi)可見一灰紅色腫物，大小10.5×7.8cm×4.5cm，腫物位于十二指腸內(nèi)，與網(wǎng)膜粘連，與結(jié)腸分界尚清，腫物切面灰白實性，質(zhì)稍脆，局部鈣化，其余網(wǎng)膜未見明顯結(jié)節(jié)及腫物。腫物旁脂肪內(nèi)找到淋巴結(jié)數(shù)枚，直徑0.2～0.5cm。

病理診斷：（左側(cè)腹膜后腫瘤）十二指腸GIST（高危組），腫瘤侵及腸周脂肪內(nèi)，并見脈管侵犯，網(wǎng)膜、十二指腸切緣未見腫瘤累及，腸周脂肪內(nèi)找到淋巴結(jié)7枚，未見累及（0/7）。

分子病理檢測結(jié)果：C-kit11exon檢測到插入突變，C-kit9、13、17exon未檢測到突變;PDGFRα未檢測到突變。術(shù)后21天患者痊愈出院。院外長期口服伊馬替尼。

2討論

GIST是一種臨床中較為少見的胃腸道間葉源性腫瘤，發(fā)病率約占消化道腫瘤的1%～2%，在國內(nèi)其年患病率10～20/100萬，且呈逐年升高的勢頭。相關(guān)研究報道[1]，GIST在生物學(xué)行為上具有一定的惡變傾向，可出現(xiàn)浸潤性生長。GIST的臨床癥狀不無特異性，大多數(shù)以腹脹腹痛、觸及腹部包塊、上消化道出血等。而由于GIST臨床癥狀不明顯，患者對本病認(rèn)識不充分，部分GIST病人就診較晚，疾病確診時其病情已進展到中晚期，錯失最佳治療時機。近年，隨著病理檢測技術(shù)不斷發(fā)展與進步，免疫組化技術(shù)在胃腸道間質(zhì)瘤中獲得了較為廣泛的應(yīng)用。

大部分胃腸道間質(zhì)瘤術(shù)后界限清晰的結(jié)節(jié)，多是單發(fā)，也有少數(shù)為多發(fā)，而且GIST病變部位不同其組織形態(tài)各有差異，胃部間質(zhì)瘤主要呈上皮樣細胞型、梭形細胞型;腸部間質(zhì)瘤多呈梭形細胞型。實際上，GIST細胞形態(tài)變化多樣，排列結(jié)構(gòu)不統(tǒng)一，單純依靠病理組織形態(tài)難以進行GIST診斷，故通常需要結(jié)合免疫組化、基因檢測綜合診斷。中國胃腸道間質(zhì)瘤專家委員會也指出[2]，胃腸道間質(zhì)瘤是一類特殊的起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，有上皮樣細胞、梭形細胞排列為樹束狀的病變結(jié)構(gòu)，主要是由于血小板源性生長因子受體（PDGFRα）、c-kit基因發(fā)生突變啟動病理改變的。

近年有研究發(fā)現(xiàn)[3]，KIT是間質(zhì)瘤發(fā)生的關(guān)鍵。c-Kit蛋白為受體酪氨酸激酶家族成員，其配體干細胞因子可特異性與c-kit蛋白相結(jié)合，激活酪氨酸激酶的活性，進而刺激絲裂原活化蛋白激酶、RAF原癌基因絲蘇氨酸蛋白激酶等多條信號通路啟動，促使細胞外信號向細胞內(nèi)傳遞，進而使細胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子活性增加，誘發(fā)細胞生長增殖。在胃腸道間質(zhì)瘤中c-kit基因突變率達到90%，而且其基因突變形式多樣，以位于11號外顯子變異最為常見（70%～80%），位于9號外顯子突變率5%-10%。此外，有研究表明[4]，間質(zhì)瘤中的c-kit基因突變狀況與伊馬替尼靶向治療的效果有密切關(guān)系，位于11號外顯子突變治療效果最好，9號外顯子突變次之?？梢姡ㄟ^檢測c-kit基因突變情況能夠在一定程度診斷GIST，并可為指導(dǎo)臨床治療提供參考。

PDGFRα為單鏈跨膜蛋白，屬于Ⅲ型酪氨酸激酶受體家族，有研究表明[5]，部分間質(zhì)瘤組織存有PDGFRα基因突變情況，PDGFRα可以其配體相結(jié)合，構(gòu)成受體、配體復(fù)合物，誘使PDGFRα活化，使c-AMP、磷脂酰肌醇被激活，出現(xiàn)基因突變，促進細胞增殖分化，故PDGFRα也是當(dāng)前臨床中引起間質(zhì)瘤發(fā)生的主要原因。相關(guān)文獻也指出[6]，對于c-kit基因突變陰性的間質(zhì)瘤患者，出現(xiàn)PDGFRα突變時其配體結(jié)合能力較弱，若此時18號外顯子存有D842V突變，病人可能會對伊馬替尼產(chǎn)生初次抗性。本文病例聯(lián)合進行病理活檢和基因突變檢測，最終確診胃腸間質(zhì)瘤，且發(fā)現(xiàn)C-kit11exon檢測到插入突變，C-kit9、13、17exon未檢測到突變;PDGFRα未檢測到突變，提示本例患者對伊馬替尼療效較好，可為臨床治療方案制定及療效預(yù)估提供客觀依據(jù)。

綜上，GIST是一種胃腸道間葉源性腫瘤，可以依靠組織活檢病理檢查及影像學(xué)檢查確診，并經(jīng)基因檢測明確GIST分型，可為制定治療方案提供有效、客觀的依據(jù)。

參考文獻：

[1]史曙光，袁剛，王江濤，等.胃間質(zhì)瘤并發(fā)腺癌的臨床病理特征及影像表現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2020，30（2）：246-250.

[2]2017年中國胃腸道間質(zhì)瘤病理共識意見專家組.中國胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療專家共識（2017年版）病理解讀[J].中華病理學(xué)雜志，2018，47（1）：2-6.

[3]何毅剛，石鑫，于建平，等.突變型與野生型胃腸道間質(zhì)瘤基因篩選及信號通路分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2020，49（4）：39-47.

[4]董博，黃博，王珅，等.胃腸道間質(zhì)瘤中c-kit基因突變特征及其臨床意義[J].中國藥物與臨床，2019，19（11）：1820-1822.

[5]齊長松，潘放，李健，等.PDGFRA基因突變型胃腸間質(zhì)瘤患者生物學(xué)特點及預(yù)后的分析[J].中華胃腸外科雜志，2018，21（11）：1280-1284.

[6]楊曉玲，張俊萍.胃腸道間質(zhì)瘤分子靶向治療的研究進展[J].中國腫瘤生物治療雜志，2019，26（3）：253-259.