全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折的研究進(jìn)展

張亞飛 萬璐 劉騰 鄭稼

摘要： 隨著全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）的廣泛開展，TKA后假體周圍骨折的發(fā)生率也在增加，其中股骨遠(yuǎn)端骨折最常見，此類骨折常常由于伴有骨質(zhì)疏松或骨折呈粉碎性而變得復(fù)雜。治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的股骨側(cè)假體周圍骨折對許多關(guān)節(jié)外科醫(yī)生來說具有一定的挑戰(zhàn)性。對于復(fù)雜的骨折，手術(shù)治療通常是必要的。本篇綜述旨在描述全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的流行病學(xué)，分類，治療方式及臨床效果。

關(guān)鍵詞：假體周圍骨折，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，膝關(guān)節(jié)，股骨遠(yuǎn)端骨折

【中圖分類號】R816.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2107-2306（2020）01-020-02

1 概述

在初次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中，股骨側(cè)假體周圍骨折占0.2–1.8%[1-3]。伴有骨質(zhì)疏松、絕經(jīng)后的老年女性患者往往有較高的股骨側(cè)假體周圍骨折風(fēng)險[3，4]。 其他危險因素包括使用類固醇類藥物，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，翻修術(shù)后，神經(jīng)系統(tǒng)異常和股骨前皮質(zhì)刻痕[3，5]。有學(xué)者認(rèn)為股骨前皮質(zhì)刻痕對TKA后股骨側(cè)假體周圍骨折無明顯影響[6]。 然而，有研究報道認(rèn)為，TKA后股骨側(cè)帶有刻痕發(fā)生骨折的時間更早[5]。限制性假體因其生物力學(xué)特點，可能增加假體周圍骨折發(fā)生的風(fēng)險。

2 分類

2.1 Rorabeck and Taylor 分型 （ Rorabeck 分型） [7]

Ⅰ型： 無骨折端移位，無假體松動

Ⅱ型： 骨折端移位，無假體松動

Ⅲ型： 骨折端移位或無移位，假體松動或破壞

2.2 Kim 分型[9]

Ⅰ型： 骨量好，假體位置和固定均好

ⅠA 型： 骨折無移位或易復(fù)位的，可選擇非手術(shù)治療

ⅠB 型： 骨折不能復(fù)位的，應(yīng)選擇切開復(fù)位內(nèi)固定

Ⅱ型： 骨量好，骨折可復(fù)位， 但假體已松動或?qū)ξ徊积R，應(yīng)行翻修術(shù)

Ⅲ型： 嚴(yán)重的粉碎性骨折，遠(yuǎn)端骨量減少，假體位置不佳，需要股骨遠(yuǎn)端置換

2.3 Backstein 分型[10]

F1型：遠(yuǎn)端骨折塊足以為逆行髓內(nèi)釘?shù)逆i定螺釘提供足夠的骨量。

F2型：遠(yuǎn)端骨折塊無法為逆行髓內(nèi)釘?shù)逆i定螺釘提供足夠的骨量。

3 治療

TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折有多種治療方法。對于骨折端穩(wěn)定的假體周圍骨折，非手術(shù)治療可作為一種治療方式。 對于骨折斷端移位明顯、假體穩(wěn)定的股骨側(cè)假體周圍骨折，通常采用切開復(fù)位內(nèi)固定（Open reduction and internal fixation，ORIF）或髓內(nèi)釘治療。 對于假體不穩(wěn)定的骨折，可選擇股骨遠(yuǎn)端假體翻修術(shù)。 TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折治療方式的選擇取決于骨折的穩(wěn)定性、假體的穩(wěn)定性、骨折斷端骨量及假體的設(shè)計類型。

3.1 非手術(shù)治療

TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折的非手術(shù)治療方式包括牽引、夾板及支具治療，治療周期長，并發(fā)癥較多，包括壓力性潰瘍，靜脈血栓栓塞事件甚至死亡[1]。非手術(shù)治療適用于骨折斷端及假體穩(wěn)定的骨折，亦有文獻(xiàn)報道，通過夾板固定和牽引成功治療了膝關(guān)節(jié)假體周圍股骨髁上粉碎性骨折[11]。對于TKA術(shù)后假體周圍骨折的系統(tǒng)評價表明，與手術(shù)治療相比，非手術(shù)治療的不愈合風(fēng)險增加[12]。

3.2 切開復(fù)位內(nèi)固定

對于Lewis-Rorabeck II型及因假體設(shè)計因素?zé)o法使用髓內(nèi)釘?shù)腡KA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是一種良好的治療方式[13]。 在切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中，鎖定鋼板的發(fā)展允許對骨折斷端提供角度穩(wěn)定性。 多軸鎖定螺釘?shù)氖褂每筛玫睦霉钦蹟喽耸Ｓ喙琴|(zhì)。對于TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折的手術(shù)治療，維持膝關(guān)節(jié)力線對遠(yuǎn)期療效至關(guān)重要，鎖定鋼板提供良好的角穩(wěn)定性，因此對于此類骨折，鎖定鋼板已逐漸取代非鎖定鋼板[14]。

3.3 髓內(nèi)釘固定

應(yīng)用逆行髓內(nèi)釘治療TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折，其假體設(shè)計方式為限制性因素，股骨側(cè)假體內(nèi)外側(cè)髁間空間應(yīng)達(dá)到11–12 mm，術(shù)中膝關(guān)節(jié)至少屈曲60°[16]。 由于髁間空間必須與股骨髓腔共線才能插入髓內(nèi)釘，因此并非所有人工膝關(guān)節(jié)股骨側(cè)假體周圍骨折都適合這種治療。 Currall等人在逆行髓內(nèi)定治療TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折的一項研究中發(fā)現(xiàn)，即使某些人工膝關(guān)節(jié)股骨假體髁間空間合適，由于假體特殊的設(shè)計因素，仍不能使用常規(guī)髓內(nèi)釘治療[16]。與其他手術(shù)治療方式相比，髓內(nèi)釘可以提供足夠的穩(wěn)定性，骨折斷端血供較少的暴露及早期的功能鍛煉，表現(xiàn)出了較好的臨床療效[15，17]。

3.4 股骨遠(yuǎn)端置換術(shù)

對于假體松動及骨量缺損嚴(yán)重的TKA術(shù)后股骨側(cè)假體周圍骨折，人工膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)可作為有效的治療方式，其中可選擇腫瘤型假體。此類手術(shù)要求假體之間匹配，因此需要行全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)，創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間較長[18]，死亡率高達(dá)36%[19]。

4 小結(jié)

TKA術(shù)后的股骨側(cè)假體周圍骨折在治療方面仍然具有一定的挑戰(zhàn)性，其分類方法尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 切開復(fù)位內(nèi)固定和髓內(nèi)釘為最常采用的治療方式。 人工膝關(guān)節(jié)假體周圍骨折的治療較為復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)患者自身情況、骨折類型、骨質(zhì)情況評估病情，進(jìn)而選擇合適的治療方案。根據(jù)目前研究，人工膝關(guān)節(jié)假體周圍骨折的最佳治療方式仍有待進(jìn)一步研究。

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（鄭州大學(xué)人民醫(yī)院骨科 河南鄭州 450003）