血液透析患者合并腦出血的治療體會

謝戈 郭勇

摘要：目的 ?探討血液透析患者合并腦出血的治療，為血液透析患者合并腦出血的治療提供借鑒。方法 ?回顧性分析我院2018年2月血液透析患者有2例合并腦出血的治療過程。結(jié)果 ?經(jīng)治療后2例患者均順利渡過腦出血危險期。結(jié)論 ?對于血液透析患者合并腦出血的情況，需要根據(jù)實際情況采取合理的治療方法，減少患者再次出血的風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：血液透析;腦出血;治療體會

【中圖分類號】R714.25 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2019）01-111-02

隨著人民生活水平的不斷提高，社會醫(yī)療保障體系的逐步健全，血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展，尿毒癥患者的生存期延長。維持性血液透析患者死亡的主要危險因素是心腦血管并發(fā)癥。腦血管意外的發(fā)生率和死亡率較高。我院地處海拔3200米的高原地區(qū)，較為偏僻，開展血液透析時間較晚，自然條件惡劣，醫(yī)療條件較差，我院立足現(xiàn)有條件于是2018年2月前后出現(xiàn)2例腦出血，與我院各科配合，采用一天多次，每次短時間的血液透析，對患者取得了較好的療效，現(xiàn)在報道如下：

資料與方法

1、一般資料 ? 我院2018年2月血液透析患者有2例合并腦出血。例1男性，藏族，年齡36歲，透析齡2年余，因原發(fā)性高血壓致尿毒癥，發(fā)病前接受常規(guī)血液透析，肝素抗凝，3次/周，4小時/次，使用動靜脈內(nèi)瘺透析，常規(guī)透析后38小時發(fā)病，發(fā)病后2小時送到我院，經(jīng)頭顱CT檢查診斷為左側(cè)丘腦外囊區(qū)出血，出血量約32ml。例2男性，藏族，年齡63歲，因糖尿病腎病致尿毒癥，透析齡1年余，發(fā)病前接受常規(guī)血液透析，肝素抗凝，3次/周，4小時/次，使用動靜脈內(nèi)瘺透析;常規(guī)血液透析后28小時發(fā)病，發(fā)病后2小時送到我院，經(jīng)頭顱CT檢查診斷為左側(cè)枕葉腦出血，出血量約28ml。

2、臨床癥狀 ?2例患者平時均有高血壓，長期服用降壓藥物治療，發(fā)病前1個月血壓控制欠佳，血壓波動在210-158/128-82mmHg，發(fā)生腦出血送醫(yī)院時血壓明顯升高，血壓最高為228/126 mmHg，表現(xiàn)為頭痛，嘔吐，偏癱，無意識障礙，1例有語言障礙。

3、治療方法：入院后2例患者均立即給予甘露醇、甘油果糖、白蛋白等脫水降低顱內(nèi)壓;使用立止血止血，給予奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及消化道出血;使用硝普鈉泵入降血壓，使血壓維持在160-140/100-110mmHg左右，給予禁食，計算每日所需能量及營養(yǎng)物，結(jié)合透析補入液體量。血液透析均使用無肝素透析，根據(jù)腦水腫情況及使用脫水藥物的劑量、時間，調(diào)整血液透析時間及頻率，入院后兩日每日2次，每次2小時，在使用脫水藥物后透析，根據(jù)病情在血液透析過程中再次使用脫水藥，第3-5日采用1天1次血液透析，每次2小時，第6-10采用2日1次，每次3小時，患者病情逐漸平穩(wěn)，2周后采用低分子肝素抗凝，規(guī)律血液透析，2例均未行手術(shù)治療。

結(jié) ? 果

2例患者經(jīng)我院治療后均順利渡過腦出血危險期，1例轉(zhuǎn)平原地區(qū)醫(yī)院進(jìn)一步康復(fù)治療，1例于2018年5月因肺部感染致心力衰竭，經(jīng)我院搶救無效死亡。

討 ? 論

對于維持性血液透析患者并發(fā)腦出血后急性期的治療方式，目前有無肝素血液透析、連續(xù)性血液凈化治療（CRRT）與腹膜透析三種方法。選擇用無肝素化血液透析較為普遍，無肝素短時高頻血液透析治療，每次血液透析時血液動力學(xué)改變較小，透析前后血容量及血壓變化相對較小，減少患者再次出血的風(fēng)險，根據(jù)患者病情及時脫水，可降低顱內(nèi)壓，排除多余水份避免出現(xiàn)心功能衰竭，使患者處于輕度脫水狀態(tài)，為靜脈用藥如能量、營養(yǎng)支持等創(chuàng)造液體輸入空間。CRRT為連續(xù)、緩慢、等滲地清除水份與溶質(zhì)，排除毒素、維持水、電解質(zhì)平衡，腦組織水份保持穩(wěn)定，血漿滲透壓緩慢下降，可維持及灌注壓，不會引起顱內(nèi)壓升高，等滲超有利于循環(huán)學(xué)穩(wěn)定、腎素血管緊張素系統(tǒng)穩(wěn)定、細(xì)胞外液滲透壓穩(wěn)定，能較好維持血液動力學(xué)穩(wěn)定。腹膜透析無需體外循環(huán)，對血流動力學(xué)影響小，可長時間進(jìn)行，緩慢清除體內(nèi)毒和水分，維持血壓和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定等方面較好。

本院對2例尿毒癥合并腦出血患者（2例患者均未手術(shù)）采用無肝素短時間，高頻率血液透析治療，均順利渡過腦出血危險期，在高原地區(qū)醫(yī)療條件有限的情況下取得較好的療效，體會有以下幾點：1、控制血壓，充分血液透析預(yù)防腦出血：2例患者在腦出血前均出現(xiàn)難治療性高血壓，未能及時控制血壓是發(fā)生腦出血的重要因素;2、及時送醫(yī)是救治腦出血成功的關(guān)鍵因素：2例患者在發(fā)病后半小時至2小時送到醫(yī)院，即時診斷治療是治療腦出血的成功的關(guān)鍵因素;3、立足現(xiàn)有條件，動員全院力量，各科室配合也是救治成功不可缺的原因之一：我院地處高原，醫(yī)療條件有限，無CRRT及腹膜透析的條件，只能采用血液透析治療尿毒癥，患者合并腦出血后，我院腦外、腎內(nèi)、心內(nèi)、檢驗、CT室等科室積極配合，血液透析室隨時準(zhǔn)備，根據(jù)各科會診后即時行無肝素血液透析，制定脫水量及透析時間。

參考文獻(xiàn)

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[2]杜靜，王訓(xùn)，高宗良.腦出血合并維持性血液透析24例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2018，21（14）：1572-1576.

（解放軍陸軍第955醫(yī)院內(nèi)科 ?西藏 ?昌都 ? 854000）