點(diǎn)按局部腧穴與坐位調(diào)膝法聯(lián)用治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疼痛的臨床觀察＊

許輝，解駿，肖漣波，2＊＊，康冰心，趙翅，徐喜瑞，施杞

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院上海200050；2.上海市中醫(yī)藥研究院中西醫(yī)結(jié)合關(guān)節(jié)炎研究所上海200050；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院上海200003；4.上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所上海200003；5.河南中醫(yī)藥大學(xué)鄭州450003；）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是常見的退行性骨關(guān)節(jié)病，在全球55歲以上的中老年人群中患病率高達(dá)44%-70%[1]。膝關(guān)節(jié)疼痛是KOA主要臨床表現(xiàn)，患者初期自覺輕度或中度間斷性隱痛，晚期自覺持續(xù)性疼痛或夜間痛。KOA疼痛會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙，降低患者體能和日常生活應(yīng)對(duì)能力，同時(shí)可能引起焦慮、抑郁[2-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA疼痛與遺傳、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷、肥胖、炎癥、神經(jīng)因素、心理等密切相關(guān)[4]。

非藥物和非手術(shù)是緩解KOA疼痛的首選，良好的疼痛管理能減少全膝關(guān)節(jié)置換的可能性[5-7]。KOA疼痛屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，“筋骨失衡，以筋為先”是其主要病機(jī)，推拿治療時(shí)應(yīng)以“筋骨并重”為指導(dǎo)思想[8-9]。推拿治療KOA療效確切，有助于改善疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10-12]。點(diǎn)按法作為推拿常用手法，操作簡(jiǎn)便、應(yīng)用廣泛，對(duì)于軟組織具有解痙止痛、活血化瘀的作用[13]。坐位調(diào)膝法為上海丁氏推拿流派特色手法，能夠調(diào)整KOA患者下肢力線機(jī)械軸，改變膝關(guān)節(jié)內(nèi)部應(yīng)力，有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛[14]。塞來昔布膠囊是臨床常用的治療KOA疼痛的非甾體類抗炎藥，主要通過減少炎癥因子釋放發(fā)揮抗炎止痛的功效[15]。本研究將點(diǎn)按局部腧穴、坐位調(diào)膝法聯(lián)用作為推拿治療方案與口服塞來昔布膠囊對(duì)比，觀察二者對(duì)KOA疼痛的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2018年10月至2019年4月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院關(guān)節(jié)外科門診就診的60例KOA患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為推拿組和藥物組，每組各30例?；颊邔?duì)試驗(yàn)方案和過程均知情同意，并簽署知情同意書。本試驗(yàn)獲得上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究過程中共有5例患者脫落，推拿組2例因交通不便退出；藥物組2例因住址變化退出，另外1例因家務(wù)繁忙退出。最終共有55例完成試驗(yàn)，其中推拿組28例，藥物組27例。兩組患者在性別、年齡、學(xué)歷水平、病程、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）分類、Kellgren-Lawrence（K-L）分級(jí)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本次研究納入病例基本信息見表1-表2。

表1 一般資料比較

表2 年齡、病程比較（±s）

表2 年齡、病程比較（±s）

?

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2018年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片（站立位或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵時(shí)間≤30分鐘；⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。

滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)①+（②、③、④、⑤條中的任意2條）可診斷KOA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的單側(cè)KOA患者；②年齡45~80歲，男女不限；③治療期間拒絕其它治療；④自愿參加，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、創(chuàng)傷史；②局部有皮膚破損；③繼發(fā)性KOA；④近3個(gè)月內(nèi)接受非甾體類抗炎藥、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等相關(guān)治療者；⑤合并有心血管、腦血管、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；⑥對(duì)本研究藥品過敏者；⑦處于妊娠或哺乳期婦女；⑧精神異常或認(rèn)知功能障礙者。

1.5 剔除、脫落及中止標(biāo)準(zhǔn)

①納入后不能按照試驗(yàn)方案完成實(shí)施；②試驗(yàn)過程中有嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2 方法

2.1 干預(yù)措施

推拿組采用點(diǎn)按局部腧穴聯(lián)合坐位調(diào)膝法治療，藥物組口服塞來昔布膠囊治療。

2.1.1 推拿組

（1）點(diǎn)按局部腧穴

患者取仰臥位，推拿醫(yī)師拇指點(diǎn)按梁丘、血海、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、足三里，每穴3 min。

（2）坐位調(diào)膝法

患者與推拿醫(yī)師相對(duì)而坐，推拿醫(yī)師將患肢足部旋轉(zhuǎn)到中立位，然后雙手拇指點(diǎn)按于髕骨下緣向上頂推，其余手指環(huán)抱于腘窩，同時(shí)囑患者緩慢站起后再緩緩坐下，重復(fù)3次[14]。

每周治療3次，1次/2d，療程為4周。

2.1.2 藥物組

予塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20080059）口服，200 mg/次，1次/天，療程為4周[17]。

2.2 療效觀察

主要觀察指標(biāo)為壓痛閾值（pressure pain thresholds，PPTs）；次要觀察指標(biāo)為視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、股直肌均方根肌電值（root mean square，RMS）、疼痛災(zāi)難化量表（pain catastrophizing scale，PCS），同時(shí)記錄不良事件發(fā)生情況。

2.2.1 壓痛閾值（PPTs）

以便攜式痛覺測(cè)試儀（FDX-50，美國(guó)Wagner儀器公司）進(jìn)行PPTs測(cè)定，痛覺測(cè)試針是1 cm2。具體操作：患者仰臥位，分別選擇患側(cè)膝關(guān)節(jié)局部3個(gè)點(diǎn)測(cè)試：①外側(cè)點(diǎn)：髕骨外側(cè)緣中點(diǎn)外側(cè)3 cm處；②中心點(diǎn)：髕骨中心處；③內(nèi)側(cè)點(diǎn)：髕骨內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)內(nèi)側(cè)3 cm處。各點(diǎn)重復(fù)測(cè)量3次，2次測(cè)量間隔時(shí)間設(shè)定為25 s，對(duì)3次結(jié)果計(jì)算平均數(shù)[18]。PPTs是指中樞將感受器感受到的壓力刺激轉(zhuǎn)變?yōu)橥从X刺激的臨界壓力值，可準(zhǔn)確地評(píng)估患者的疼痛感覺變化，KOA疼痛強(qiáng)度和PPTs呈負(fù)相關(guān)[19-20]。

2.2.2 視覺模擬評(píng)分（VAS）

采用VAS評(píng)分對(duì)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛情況進(jìn)行評(píng)定。在實(shí)施評(píng)價(jià)時(shí)采用一條10 cm的橫線作為標(biāo)尺，線段的下方兩端分別標(biāo)有0（無痛）和10（劇痛），患者根據(jù)自身疼痛情況，畫一豎線標(biāo)記與橫線交叉。研究者通過測(cè)量0至標(biāo)記點(diǎn)之間的距離來確定VAS得分，分值越高，疼痛程度越強(qiáng)。

2.2.3 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)

WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分主要由疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能等3部分構(gòu)成，有極好的重測(cè)信度，在評(píng)估KOA臨床療效時(shí)具有較好的敏感性[21-22]。

2.2.4 股直肌均方根肌電值（RMS）

采用加拿大Thought Technology公司生產(chǎn)的Tele-Infiniti肌電生物反饋儀（SA7550型）進(jìn)行測(cè)定。檢測(cè)患者坐位站起時(shí)股直肌表面肌電信號(hào)，重復(fù)3次，選取每次最大RMS求得平均數(shù)。RMS是指肌肉在一定時(shí)間內(nèi)的放電平均水平，其變化主要反映運(yùn)動(dòng)單位募集數(shù)量、肌纖維放電同步化過程，常被用來估計(jì)肌肉產(chǎn)生肌力的大小[23]。

2.2.5 疼痛災(zāi)難化量表（PCS）

PCS主要是對(duì)13種和疼痛有關(guān)的感受與情緒的描述，每個(gè)條目分別按0-4不同程度打分。骨關(guān)節(jié)炎患者的消極情緒與PCS評(píng)分呈現(xiàn)正相關(guān)[24]，PCS評(píng)分在慢性疼痛患者人群中顯示了良好的信度和效度[25]。

2.2.6 安全性評(píng)價(jià)

推拿組：參考《推拿治療學(xué)——十三五規(guī)劃教材》[26]推拿意外情況：暈厥及推拿部位瘀斑、疼痛；藥物組：不良事件發(fā)生情況參照說明書：惡心、腹痛、消化不良等。記錄兩組不良事件發(fā)生情況，同時(shí)對(duì)嚴(yán)重程度（輕度、中度、重度）進(jìn)行評(píng)價(jià)。同時(shí)對(duì)整個(gè)研究過程中患者治療前后的肝功能、腎功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料行Shapiro-Wilk檢驗(yàn)，若服從正態(tài)分布則用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）對(duì)集中趨勢(shì)和離散程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，選用t檢驗(yàn)；若不服從正態(tài)分布，則使用中位數(shù)（最小值，最大值）（Median（min，max））進(jìn)行集中和離散程度的統(tǒng)計(jì)描述，選用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，選用x2檢驗(yàn)。等級(jí)資料選用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 主要觀察指標(biāo)

4.1.1 PPTs

兩組患者治療前膝關(guān)節(jié)外側(cè)點(diǎn)、中心點(diǎn)、內(nèi)側(cè)點(diǎn)PPTs相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。推拿組和藥物組治療4周后膝關(guān)節(jié)外側(cè)點(diǎn)、中心點(diǎn)、內(nèi)側(cè)點(diǎn)PPTs較治療前均有顯著提高，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。推拿組治療后膝關(guān)節(jié)外側(cè)點(diǎn)、中心點(diǎn)、內(nèi)側(cè)點(diǎn)PPTs改善明顯優(yōu)于藥物組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明點(diǎn)按局部腧穴與坐位調(diào)膝法聯(lián)用可以有效提高KOA患者的膝關(guān)節(jié)外側(cè)點(diǎn)、中心點(diǎn)、內(nèi)側(cè)點(diǎn)PPTs，且明顯優(yōu)于藥物組（表3）。

表3 兩組患者治療前后PPTs比較（kg/cm2，±s）

表3 兩組患者治療前后PPTs比較（kg/cm2，±s）

注：與治療前相比，*P<0.05

?

4.2 次要觀察指標(biāo)

4.2.1 股直肌RMS

兩組患者治療前股直肌RMS相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。推拿組和藥物組治療4周后股直肌RMS較治療前均有顯著提高，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。推拿組治療后股直肌RMS改善明顯優(yōu)于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明點(diǎn)按局部腧穴與坐位調(diào)膝法聯(lián)用可以有效提高KOA患者的股直肌RMS，且明顯優(yōu)于藥物組（表4）。

表4 兩組患者股直肌RMS比較（±s）

表4 兩組患者股直肌RMS比較（±s）

注：與治療前相比，*P<0.05

?

4.2.2 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分

兩組患者治療前WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)各項(xiàng)評(píng)分相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。推拿組和藥物組治療4周后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)各項(xiàng)評(píng)分較治療前均有顯著減少，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。推拿組治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)各項(xiàng)評(píng)分改善明顯優(yōu)于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明點(diǎn)按局部腧穴與坐位調(diào)膝法聯(lián)用可以有效降低KOA患者的WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)各項(xiàng)評(píng)分，且明顯優(yōu)于藥物組（表5）。

表5 兩組患者WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較（分，±s，Median（min，max））

表5 兩組患者WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較（分，±s，Median（min，max））

注：與治療前相比，*P<0.05

?

4.2.3 VAS評(píng)分

兩組患者治療前VAS評(píng)分相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。推拿組和藥物組治療4周后VAS評(píng)分較治療前均有顯著減少，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。推拿組治療后VAS評(píng)分改善明顯優(yōu)于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明點(diǎn)按局部腧穴與坐位調(diào)膝法聯(lián)用可以有效降低KOA患者的VAS評(píng)分，且明顯優(yōu)于藥物組（表6）。

表6 兩組患者VAS評(píng)分比較（分，±s）

表6 兩組患者VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：與治療前相比，*P<0.05

?

4.2.4 PCS評(píng)分

兩組患者治療前PCS評(píng)分相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。推拿組和藥物組治療4周后PCS評(píng)分較治療前均有明顯降低，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。推拿組治療后PCS評(píng)分改善明顯優(yōu)于藥物組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明點(diǎn)按局部腧穴與坐位調(diào)膝法聯(lián)用可以有效降低KOA患者的PCS評(píng)分，且明顯優(yōu)于藥物組（表7）。

表7 兩組患者PCS評(píng)分比較（分，±s，Median（min，max））

表7 兩組患者PCS評(píng)分比較（分，±s，Median（min，max））

注：與治療前相比，*P<0.05

?

4.2.5 安全性評(píng)價(jià)

推拿組無不良事件發(fā)生，藥物組出現(xiàn)腹痛2例，均為輕度。整個(gè)試驗(yàn)過程中兩組患者均未見肝功能、腎功能異常。說明點(diǎn)按局部腧穴與坐位調(diào)膝法聯(lián)用安全性可靠，且優(yōu)于口服塞來昔布膠囊。

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA病變部位會(huì)涉及整個(gè)膝關(guān)節(jié)，包括軟骨、軟骨下骨、滑膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍肌肉[27，28]。膝關(guān)節(jié)周圍的有髓鞘Aβ、Aδ纖維、無髓鞘的C纖維在接受了一定量的物理、化學(xué)刺激后[29]，將疼痛感受信號(hào)傳入脊髓后角淺層，并接受脊髓水平的疼痛調(diào)控；疼痛感受信號(hào)繼續(xù)沿脊髓上傳，接受疼痛相關(guān)腦區(qū)整合加工，形成KOA疼痛的情感、感覺、認(rèn)知等多維度綜合感受[30,31]。KOA疼痛嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，是促使患者就診的主要原因[32]。目前，針對(duì)KOA疼痛的鎮(zhèn)痛藥維持時(shí)間較短，且不能有效阻止病情進(jìn)展[33]。非甾體抗炎藥是緩解KOA疼痛的一線藥物，但長(zhǎng)期使用會(huì)帶來嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)，其中35-60%的患者會(huì)導(dǎo)致胃、十二指腸粘膜糜爛，10-25%會(huì)引起胃或十二指腸潰瘍[34,35]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA疼痛內(nèi)責(zé)之于肝腎虧損，外責(zé)之于風(fēng)、寒、濕邪侵襲，加之跌撲閃挫或勞力過度，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻、筋骨失榮，最終“筋骨失衡”而發(fā)病。

推拿緩解KOA疼痛療效確切，已被廣泛證實(shí)[36]。本試驗(yàn)以“筋骨并重”為推拿指導(dǎo)思想，采用點(diǎn)按局部腧穴與坐位調(diào)膝法聯(lián)用治療KOA疼痛。點(diǎn)按局部腧穴主要用以治筋，通過對(duì)經(jīng)筋、腧穴的機(jī)械刺激，可以疏通經(jīng)脈、松解粘連、滑利關(guān)節(jié)?！端貑枴づe痛論》記載“按之則血?dú)馍?，故按之痛止”。梁丘、血海、陰陵泉、?yáng)陵泉、足三里諸穴共用既符合“腧穴所在，主治所在”近治規(guī)律，同時(shí)也能調(diào)整相應(yīng)臟腑功能，標(biāo)本兼治。坐位調(diào)膝法主要用以治骨，可以調(diào)整下肢力線，改變膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的應(yīng)力[19,20,37]。

本試驗(yàn)結(jié)果顯示，推拿組采用點(diǎn)按局部腧穴與坐位調(diào)膝法聯(lián)用治療后，PPTs較治療前明顯改善，表明膝關(guān)節(jié)局部疼痛敏感性降低，神經(jīng)元敏感化得到了抑制。同時(shí)，推拿組PPTs改善優(yōu)于藥物組，說明點(diǎn)按局部腧穴與坐位調(diào)膝法聯(lián)用從筋骨論治優(yōu)于塞來昔布膠囊的消炎止痛作用。PPTs屬于定量感覺測(cè)試，可以顯示疼痛敏感性的變化。研究發(fā)現(xiàn)KOA患者存在關(guān)節(jié)區(qū)域的疼痛敏感性升高的現(xiàn)象，這可能與中樞系統(tǒng)長(zhǎng)期對(duì)疼痛傳入信號(hào)的“異常加工”有關(guān)[38,39]。推拿組VAS評(píng)分、PCS評(píng)分經(jīng)治療后均有顯著降低，且優(yōu)于藥物組，說明點(diǎn)按局部腧穴與坐位調(diào)膝法聯(lián)用憑借其有效、無創(chuàng)、舒適的特點(diǎn)在緩解疼痛的同時(shí)，有利于改善KOA患者與疼痛相關(guān)的負(fù)性情緒狀態(tài)。推拿組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分、股直肌RMS經(jīng)治療后均有明顯改善，優(yōu)于藥物組，說明點(diǎn)按局部腧穴與坐位調(diào)膝法聯(lián)用能提高股直肌肌力，改善下肢功能狀態(tài)。推拿組無不良事件發(fā)生，安全性優(yōu)于藥物組。

綜上所述，點(diǎn)按局部腧穴與坐位調(diào)膝法聯(lián)用能有效緩解KOA疼痛，降低膝關(guān)節(jié)局部疼痛敏感性，增強(qiáng)股直肌肌力，改善膝關(guān)節(jié)功能和負(fù)性情緒，是治療KOA疼痛安全、有效的推拿方案。同時(shí)，在以后的相關(guān)研究中應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加隨訪，采用步態(tài)分析、等速肌力測(cè)試、腦電圖等更為客觀的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)與機(jī)制探討。