安靜時間管理模式對重癥患者睡眠和認(rèn)知狀態(tài)的影響

平麗，應(yīng)銀溪，姚雅珠，陳虞君，徐琴鴻

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者由于特殊的病房環(huán)境、持續(xù)的有創(chuàng)性監(jiān)護(hù)和治療、肢體約束等，普遍存在睡眠剝奪，而睡眠剝奪可降低患者認(rèn)知力，甚至出現(xiàn)譫妄，嚴(yán)重影響機(jī)體恢復(fù)能力及遠(yuǎn)期預(yù)后等[1]。因此提高睡眠質(zhì)量對于ICU 患者至關(guān)重要。ICU 患者睡眠障礙的影響因素主要涉及個體、環(huán)境、治療操作管理等層面[2-4]，因此提出了視聽覺隔離、噪音光線管理、減少不必要的醫(yī)護(hù)操作等措施[5]。美國護(hù)理人員提出安靜時間模式[6]，指創(chuàng)造ICU 患者的安靜無打擾時段。本科室引用安靜時間模式理念，建立安靜時間睡眠管理模式，觀察其對重癥患者睡眠、認(rèn)知狀態(tài)和預(yù)后的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月至2020 年6 月寧波市第一醫(yī)院ICU 收治的110例患者，均符合：（1）18 周歲以上；（2）入住ICU≥5d；（3）血流動力學(xué)穩(wěn)定，即平均動脈壓（MAP）＞65 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）、血乳酸（Lac）＜4 mmol/L，血管活性藥物逐漸減量，即去甲腎上腺素劑量（NE）＜0.2 g·min－1·kg－1；（4）意識清醒有基本認(rèn)知功能；（5）無聽力、視力障礙；（6）無顱腦器質(zhì)性病變及由疾病直接導(dǎo)致的腦部譫妄癥狀；（7）無睡眠障礙與精神障礙病史。按照入科順序編號采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組，各55例。對照組男29例，女26例；年齡（54.6±19.2）歲；急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHE-II）評分（17.9±2.8）分；多發(fā)傷8例，急性呼吸衰竭11例，急性心肌梗死8例，重癥心肌炎2例，急性腎衰竭5例，重癥肌無力2例，運(yùn)動神經(jīng)元病2例，高危妊娠9例，急性中毒3例，急性重癥胰腺炎5例。觀察組男31例，女24例；年齡（53.7±19.5）歲；APACHE-II評分（17.6±2.6）分；多發(fā)傷9例，急性呼吸衰竭12例，急性心肌梗死6例，重癥心肌炎3例，急性腎衰竭6例，運(yùn)動神經(jīng)元病3例，高危妊娠6例，急性中毒3例，急性重癥胰腺炎3例，急性彌漫性腹膜炎4例。兩組上述資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，且入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 執(zhí)行常規(guī)護(hù)理，包括環(huán)境管理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理及舒適護(hù)理。環(huán)境管理包括保持室內(nèi)溫濕度適宜，病房內(nèi)顯眼處均做好“安靜區(qū)域”和“四輕”的醒目標(biāo)識牌，無特殊情況下夜間9點以后熄大燈，開床頭小燈。為便于環(huán)境管理，兩組患者均入住單間病房。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理指根據(jù)患者病情執(zhí)行目標(biāo)導(dǎo)向性的程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛流程。舒適護(hù)理包括協(xié)助患者采取舒適的體位，做好基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上執(zhí)行安靜時間睡眠管理模式，成立由醫(yī)護(hù)人員組成的睡眠管理小組，并對小組成員進(jìn)行ICU 患者睡眠管理的相關(guān)培訓(xùn)。安靜時間管理模式的具體操作為：（1）設(shè)置每日中午12:30～13:30 和夜間22:00～次日6:00 為安靜時間段，在安靜時間段內(nèi)逐項實施減少噪音、光線、醫(yī)護(hù)操作的干預(yù)措施。干預(yù)措施：①關(guān)閉床邊收音機(jī)等音響裝置；②床邊的機(jī)器報警音量調(diào)至最小一級，及時處理報警；③工作人員盡量減少床邊的走動和交談；④關(guān)燈（必要時開床頭小燈），拉上窗簾、床簾；⑤對患者進(jìn)行解釋告知后予安靜時間段佩戴遮光眼罩和隔音耳塞；⑥停止或減少對患者的一切打擾，包括操作、檢查等（除非患者病情需要或自己要求），中午12:30～13:30 不安排任何常規(guī)護(hù)理操作，避免對患者造成不必要的打擾，夜間22:00～次日6：00 僅安排常規(guī)和必須的翻身、按需吸痰、管道評估、生命體征采集及標(biāo)本采集等操作，增加單次護(hù)理操作內(nèi)容，多項操作盡量集中一次完成，根據(jù)患者病情減少無創(chuàng)血壓的測量次數(shù)或結(jié)合采血化驗需求選用動脈置管進(jìn)行血壓監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo)（1）睡眠狀態(tài)：入住后前5 天每天用Richards Campbell 睡眠量表[7]評估患者的睡眠狀態(tài)，該量表包括睡眠深度、入睡、覺醒、重新入睡和睡眠質(zhì)量5 個條目，每個條目均用0～100 mm的視覺模擬標(biāo)度尺進(jìn)行評估，0 代表睡眠最差，100 代表睡眠最佳，0～25 提示睡眠差，76～100 表示睡眠良好。（2）譫妄發(fā)生率：患者入住ICU 后前5 d 每8 小時用ICU 意識模糊評估法（CAMICU）[8]評估譫妄情況，陽性即提示存在譫妄，譫妄發(fā)生例數(shù)除以觀察總例數(shù)得出譫妄發(fā)生率。（3）焦慮狀態(tài)：在入科第1 和5 天采用焦慮自評量表（SAS）[9]評估患者焦慮狀態(tài)，該量表共20 個項目，分為四級，分別賦值1～4 分，總分80 分，得分越高表明越焦慮。（4）入住ICU 時間。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗；＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組譫妄、睡眠及恢復(fù)情況比較觀察組睡眠良好天數(shù)多于對照組，睡眠差天數(shù)少于對照組，ICU 住院天數(shù)少于對照組（均＜0.05）。觀察組譫妄發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組譫妄、睡眠以及恢復(fù)情況比較

2.2 兩組焦慮情況比較 兩組入科第1天SAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），觀察組干預(yù)后第5 天SAS評分低于對照組（＜0.05），見表2。

表2 兩組SAS 評分比較 分

3 討論

有研究顯示超過80%的ICU 患者存在睡眠問題[1]。2013 年美國ICU 成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南中譫妄預(yù)防處理策略已提到對于ICU成年患者，推薦通過優(yōu)化環(huán)境以改善睡眠，包括實施聲光控制策略、集中進(jìn)行醫(yī)護(hù)操作、減少夜間刺激以維持患者的睡眠周期[8]。

本研究顯示干預(yù)模式實施后觀察組睡眠良好天數(shù)多于對照組、睡眠差天數(shù)及ICU 入住天數(shù)少于對照組（均＜0.05），觀察組譫妄發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；兩組入科后第1 天焦慮狀況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），觀察組干預(yù)后第5 天SAS評分低于對照組（＜0.05）。這證實了安靜時間睡眠管理模式的實施創(chuàng)造了一個有利于患者恢復(fù)的時段，有效改善了患者的睡眠質(zhì)量和焦慮狀態(tài)，一定程度上減少了譫妄發(fā)生，達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的。通過該睡眠管理模式的實施也提高了醫(yī)護(hù)人員對ICU 患者睡眠質(zhì)量的重視和管理能力。當(dāng)然，ICU 患者護(hù)理活動復(fù)雜且頻繁，而這些護(hù)理操作必然會影響到患者正常的睡眠活動，如何在不影響病情觀察的情況下減少操作行為，不僅是對臨床一線醫(yī)護(hù)人員的挑戰(zhàn)，更需要管理人員改變觀念。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在重視ICU 患者睡眠質(zhì)量的基礎(chǔ)上充分認(rèn)識到自己對患者睡眠所起的作用，尋求合理的臨床操作流程和時間安排，采取綜合有效的措施，減少患者睡眠剝奪的人為因素，從而真正改善ICU 患者的睡眠質(zhì)量和臨床結(jié)局。