垂體后葉素聯(lián)合宮頸套扎法在腹腔鏡子宮次全切除術(shù)中的應(yīng)用價值

李靜，趙福杰

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧沈陽110004）

對于需切除子宮的子宮肌瘤和子宮腺肌癥/瘤等良性病變，如果患者有保留宮頸的意愿，在術(shù)前宮頸癌篩查正常的前提下，腹腔鏡子宮次全切除術(shù)（laparoscopic subtotal hysterectomy，LSH）是可選擇的手術(shù)方式之一。LSH的操作通常較為簡單，但由于患者同時合并嚴重的宮旁或盆腔組織粘連、或巨大子宮占據(jù)盆腔使腹腔鏡操作空間受限等，則易導(dǎo)致術(shù)中出血及止血困難等，從而造成副損傷，對于手術(shù)經(jīng)驗缺乏者來說，也加大了中轉(zhuǎn)開腹的概率[1-2]，增加患者痛苦。盛京醫(yī)院趙福杰教授[3]早在2000年就采用宮頸套扎的方法阻斷子宮血流，進行LSH，使復(fù)雜的LSH手術(shù)變得簡單而安全，得到了良好的治療效果。本研究將垂體后葉素聯(lián)合宮頸套扎阻斷子宮動靜脈與常規(guī)宮頸旁電凝子宮動靜脈和單純宮頸套扎阻斷子宮動靜脈進行比較，旨在探討垂體后葉素聯(lián)合宮頸套扎阻斷子宮動靜脈在LSH 中的優(yōu)點及應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月－2019年1月中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院249 例采用3 種方法行LSH 手術(shù)的患者，對其臨床資料進行對比分析?；颊吣挲g33～54 歲，平均46.5 歲，其中子宮肌瘤158 例，子宮腺肌癥/瘤91例，術(shù)前血紅蛋白70～135 g/L，平均114 g/L。根據(jù)手術(shù)方式不同分為3 組：常規(guī)組73 例（A 組）、宮頸套扎組83例（B組）和垂體后葉素+宮頸套扎組93例（C 組）。3 組患者術(shù)前均診斷為子宮良性疾病且子宮切除指征明確，臨床表現(xiàn)為不規(guī)律流血導(dǎo)致貧血、有壓迫癥狀或嚴重痛經(jīng)等，均要求保留宮頸且術(shù)前宮頸癌篩查均正常。排除標準：患有高血壓、心功能不全、肺動脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among three groups

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 常規(guī)組（A 組） 舉宮器上推子宮后提起膀胱返折腹膜，以單極電鉤橫行切開，向下分離膀胱，離斷宮旁組織，打開直腸返折腹膜并向下分離直腸，子宮頸內(nèi)口水平雙極電凝雙側(cè)子宮動靜脈，再切斷血管。用旋切器于子宮血管斷端上方切除子宮體，旋切過程要確保不產(chǎn)生組織碎屑，旋切后充分沖洗盆腔。用可吸收線縫合宮頸創(chuàng)面并關(guān)閉盆底腹膜，常規(guī)留置腹腔引流管。

1.2.2 宮頸套扎組（B 組） 舉宮器上推子宮后以單極鉤切開膀胱返折腹膜，向下分離膀胱，離斷宮旁組織，并打開雙側(cè)闊韌帶后葉至宮頸后壁雙側(cè)。此時宮頸前壁及雙側(cè)壁均已裸化，用1 號可吸收線自制Roeder's 線圈套扎裸化宮頸的中段，阻斷子宮動靜脈，套扎確切后子宮會因血運阻斷而變成褐色。于套扎線圈上方1.0～1.5 cm 離斷宮體，旋切器切除子宮體，單極電凝汽化宮頸殘端的宮頸管黏膜，用1號可吸收線圈對宮頸殘端再套扎1 至2 次，以確定套扎可靠?？p合關(guān)閉盆底腹膜，常規(guī)留置腹腔引流管。見附圖。

附圖 宮頸套扎手術(shù)過程Attached fig.Surgical procedure of the cervical ligation

1.2.3 垂體后葉素+宮頸套扎組（C 組） 6 u垂體后葉素加20 mL生理鹽水稀釋后行宮體注射。術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素需回抽無血時再注射，以防垂體后葉素誤入血管引起嚴重的循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至死亡。待宮體血管收縮表面變白后再按B組的方法進行手術(shù)。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計3組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后腹腔引流量及術(shù)后血紅蛋白下降水平（術(shù)前血紅蛋白值減去術(shù)后第1天血紅蛋白值）等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）或中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，服從正態(tài)分布的采用方差分析（如手術(shù)時間），不服從正態(tài)分布或方差齊性的采用秩和檢驗（如術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后腹腔引流量、術(shù)后血紅蛋白下降水平、年齡、子宮大小、術(shù)前血紅蛋白）；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床參數(shù)比較

A組中因術(shù)中出血多、止血困難中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的2例，B組和C組均順利完成手術(shù)。B組和C組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后腹腔引流量和術(shù)后血紅蛋白下降水平均優(yōu)于A組；C組術(shù)中出血量和術(shù)后血紅蛋白下降水平均優(yōu)于B組，兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B組與C組在手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間和術(shù)后腹腔引流量等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。所有患者術(shù)后病理均為良性。

表2 3組患者臨床參數(shù)比較Table 2 Comparison of clinical parameters among the three groups

2.2 術(shù)后隨訪

3 組患者術(shù)后隨訪3 個月，均恢復(fù)良好：婦科檢查宮頸形狀正常，盆腔無觸痛，盆腔彩超檢查均未見異常。

3 討論

3.1 LSH的應(yīng)用

對于具有子宮切除指征的婦科良性疾病，如：子宮肌瘤和子宮腺肌癥/瘤等，在宮頸癌篩查無異常且患者有強烈保留宮頸意愿的情況下，LSH是可供選擇的手術(shù)方法[4-5]。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有視野清晰、創(chuàng)傷輕微、恢復(fù)迅速和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點[6-9]。子宮切除術(shù)中是否保留宮頸仍存在爭議，有研究[10]表明，保留宮頸的宮體切除可減少對術(shù)后性生活的影響，并可避免全子宮切除術(shù)后出現(xiàn)的陰道殘端脫垂。LSH在切除病變宮體的同時，可保留宮頸、陰道穹隆、主韌帶和骶韌帶的完整性，不改變陰道的解剖結(jié)構(gòu)[11-12]，可降低術(shù)后宮頸陰道穹隆脫垂發(fā)生率，且不縮短陰道長度，對女性性生活和性心理影響較小[13]。由于保留宮頸的宮體切除術(shù)無需過度分離膀胱和直腸，且在輸尿管的上方進行操作，也減少了輸尿管、膀胱和直腸的損傷[14-15]。

對于大多數(shù)需要切除病變宮體同時又要求保留宮頸的年輕女性，選擇LSH不但可使陰道解剖結(jié)構(gòu)的完整性及長度維持不變、對術(shù)后性生活質(zhì)量影響小，而且手術(shù)創(chuàng)傷輕微、術(shù)后恢復(fù)迅速[16-18]。

LSH是婦科領(lǐng)域內(nèi)常見的術(shù)式之一，對于有經(jīng)驗的婦科腔鏡醫(yī)生來說，其操作通常較為簡單，但對于異常增大的子宮和特殊部位，如：有宮頸大肌瘤的子宮和宮旁，特別是宮頸旁因各種原因?qū)е抡尺B的子宮等，手術(shù)難度和風險明顯增加[19]，可導(dǎo)致術(shù)中大量出血、輸尿管損傷、膀胱及直腸損傷等。本研究顯示，垂體后葉素可減少術(shù)中出血，進而擴大手術(shù)視野，宮頸中段套扎法可簡化手術(shù)步驟，兩者聯(lián)合應(yīng)用，可減少上述副損傷發(fā)生，使手術(shù)簡單化和安全化。

3.2 LSH中應(yīng)用垂體后葉素的優(yōu)勢

3.2.1 LSH 中應(yīng)用垂體后葉素可明顯減少手術(shù)導(dǎo)致的失血 患者術(shù)前子宮體內(nèi)含有大量的血液，子宮越大，含血量越多。于術(shù)前在宮體肌壁內(nèi)注射20 mL 生理鹽水稀釋的6 u 垂體后葉素，使宮體血管收縮，將宮體內(nèi)的血液排入循環(huán)中，待肌壁顏色變白后再進行手術(shù)，可減少離體標本內(nèi)帶走的血液量。另外，注射垂體后葉素后于裸化宮頸中段套扎，可在無能量的情況下徹底機械性阻斷宮頸旁子宮動靜脈及宮頸組織內(nèi)血流。此時于套扎線上方1.0～1.5 cm 水平切除宮體，將大大減少手術(shù)導(dǎo)致的失血。

3.2.2 LSH 中應(yīng)用垂體后葉素使手術(shù)簡單化和安全化 通常情況下LSH 的操作較為簡單，但遇到各種原因?qū)е碌木薮笞訉m占據(jù)盆腔時，鏡下操作空間會受限，或?qū)m旁特別是宮頸旁粘連及宮頸部大肌瘤使局部解剖結(jié)構(gòu)異常時，也會增加手術(shù)的難度和風險。宮體注射垂體后葉素后，子宮收縮，宮體縮小，盆腔術(shù)野清晰，使分離粘連及裸化宮頸等操作簡單化。宮頸套扎法只需打開膀胱返折腹膜，離斷宮旁組織和宮頸兩側(cè)的闊韌帶后葉組織，裸化宮頸前壁及兩側(cè)壁即可于宮頸中段進行套扎以阻斷宮體的全部血運，止血確切，使手術(shù)操作簡單化和安全化。

3.3 LSH 的其他優(yōu)勢

LSH可有效減少輸尿管、膀胱和直腸損傷。由于手術(shù)的第一步就是在舉宮器上推子宮的情況下打開膀胱返折腹膜，使膀胱的位置充分下移，不會受到術(shù)中能量的波及。宮頸旁的子宮血管是靠套扎宮頸進行機械性阻斷，避免了能量的使用，血管下方的輸尿管也不會受到能量的影響，可有效避免因熱能導(dǎo)致的鄰近臟器損傷[20]。

綜上所述，垂體后葉素聯(lián)合宮頸套扎法的LSH能縮短手術(shù)時間、明顯減少術(shù)中失血量和加快患者術(shù)后康復(fù)，使手術(shù)更簡單和安全，且可降低副損傷的發(fā)生率。