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    牙線牽引金屬夾縫合結(jié)直腸內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后創(chuàng)面的臨床應(yīng)用

    2021-09-02 07:44:18沈波梅娟錢昌周愛紅
    中國內(nèi)鏡雜志 2021年8期
    關(guān)鍵詞:牙線附圖腸鏡

    沈波,梅娟,錢昌,周愛紅

    (江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院消化內(nèi)科,江蘇昆山215300)

    內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)已成為治療早期結(jié)直腸癌和癌前病變的方法之一。ESD可以完整切除大塊的淺表結(jié)直腸腫瘤,但會(huì)造成較大面積的黏膜淺表缺損,還可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,如術(shù)中出血、遲發(fā)性出血和穿孔等[1-3],閉合術(shù)后創(chuàng)面可降低這些風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。ESD 術(shù)后創(chuàng)面的面積一般較大,直接使用開口較小的金屬夾常難以有效地將創(chuàng)面閉合,如果等術(shù)中發(fā)生穿孔后再封閉創(chuàng)面則更加困難。國外有報(bào)道[6]使用尼龍線牽引金屬夾法輔助金屬夾縫合結(jié)直腸ESD術(shù)后創(chuàng)面,效果顯著,且操作簡便有效,但國內(nèi)鮮有報(bào)道。本研究使用牙線牽引金屬夾輔助縫合結(jié)直腸ESD術(shù)后創(chuàng)面,療效滿意,安全性高。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2018年6月-2020年9月本院消化內(nèi)科收治的17例結(jié)直腸早癌和癌前病變擬行ESD治療的患者。其中,男10 例,女7 例;年齡35~70 歲;病變位于回盲部2例、升結(jié)腸2例、橫結(jié)腸3例、降結(jié)腸3例、乙狀結(jié)腸3例、直腸4例;病變最長徑為2.0~5.0 cm;所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查,排除絕對(duì)禁忌證,告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),并簽署知情同意書。

    1.2 治療方法

    所有患者在單鉗道腸鏡下順利完成ESD操作,標(biāo)本大小為3.0~6.5 cm,剝離病灶后暴露術(shù)后創(chuàng)面,使用牙線牽引金屬夾輔助金屬夾閉合創(chuàng)面。見附圖。主要操作步驟:①暴露創(chuàng)面(附圖A);②在金屬夾(和諧夾,南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司)前端一側(cè)夾腳系上牙線,并留足牙線長度,沿單鉗道腸鏡(型號(hào):Q260J,廠家:奧林巴斯)活檢孔插入帶有牙線的金屬夾,在術(shù)后創(chuàng)面的一側(cè)邊緣夾閉金屬夾,取出金屬夾釋放導(dǎo)絲,沿活檢鉗道插入第2枚金屬夾,卡住或夾住第1 枚金屬夾上綁定的牙線,于第1 枚金屬夾對(duì)側(cè)的術(shù)后創(chuàng)面邊緣處夾閉(附圖B);③插入第3枚金屬夾,暴露好術(shù)后創(chuàng)面,此時(shí)向外適當(dāng)牽引牙線,使前兩枚金屬夾靠近,從而帶動(dòng)創(chuàng)面邊緣兩側(cè)聚靠在一起,隨后用第3枚金屬夾夾閉聚靠在一起的創(chuàng)面兩側(cè)邊緣(附圖C 和D);④隨后插入的金屬夾沿第3枚金屬夾旁兩側(cè)依次間隔縫合創(chuàng)面,最終將創(chuàng)面有效夾閉(附圖E);⑤用剪刀剪斷牙線,創(chuàng)面完全封閉(附圖F)。

    附圖 牙線牽引金屬夾輔助縫合ESD術(shù)后創(chuàng)面的主要操作步驟Attached fig.The main operation steps of the wound suture after ESD with dental floss traction metal clip

    1.3 術(shù)后處理

    所有患者術(shù)后禁食水24 h,飲食由流質(zhì)逐漸過度至半流質(zhì)。常規(guī)補(bǔ)充液體,預(yù)防感染和出血等處理,觀察患者腹痛、排便、體溫和腹部體征等情況,了解有無術(shù)后遲發(fā)性出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

    1.4 療效評(píng)價(jià)

    縫合操作時(shí)間:從縫合ESD術(shù)后創(chuàng)面開始到創(chuàng)面封閉結(jié)束所耗時(shí)間。封閉成功率:成功完全封閉術(shù)后創(chuàng)面的例數(shù)占總創(chuàng)面例數(shù)比率。遲發(fā)性出血:術(shù)后返回病房以后有便血等現(xiàn)象。遲發(fā)性穿孔:術(shù)后返回病房以后出現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)面穿孔表現(xiàn)。

    1.5 術(shù)后隨訪

    術(shù)后3~6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月復(fù)查腸鏡了解術(shù)后創(chuàng)面愈合情況;根據(jù)術(shù)后病理,選擇復(fù)查腹部增強(qiáng)CT時(shí)間。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)相關(guān)情況

    術(shù)后創(chuàng)面直徑為3.0~6.5 cm,其中16 例術(shù)后創(chuàng)面縫合均獲得滿意效果,成功率為94.1%,1 例因牙線過早被剪斷使?fàn)恳?dǎo)致僅縫合部分創(chuàng)面;縫合操作時(shí)間為5~16 min;所有病例均未發(fā)生遲發(fā)性出血及穿孔。

    2.2 術(shù)后復(fù)查腸鏡

    17例患者中有10例患者于術(shù)后3~6個(gè)月復(fù)查腸鏡,提示結(jié)直腸ESD術(shù)后改變,創(chuàng)面表面均有肉芽樣增生,病理提示為肉芽組織,其中2 例可見1 或2 枚金屬夾殘留,8例金屬夾已脫落。以上10例病例中有8例于術(shù)后12~24個(gè)月再次復(fù)查腸鏡,其中包括有金屬夾殘留的2 例病例,第2 次復(fù)查結(jié)果提示創(chuàng)面均為白色瘢痕樣改變,表面平坦,肉芽增生消失。17 例患者中有5例患者于術(shù)后12個(gè)月復(fù)查腸鏡,結(jié)果顯示術(shù)后創(chuàng)面為白色瘢痕,表面平坦,無肉芽增生及金屬夾殘留。17 例當(dāng)中有2 例患者術(shù)后沒有來本院復(fù)查,通過電話隨訪得知,患者于術(shù)后1年在其他醫(yī)院復(fù)查腸鏡,結(jié)果無明顯異常。

    2.3 術(shù)后復(fù)查CT

    有3 例患者術(shù)后病理為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、1 例為黏膜內(nèi)癌,這4 例患者術(shù)后6~12 個(gè)月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT,未見明顯淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其余患者中,有3 例未見淋巴結(jié)腫大和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,有5 例患者術(shù)后24個(gè)月內(nèi)未復(fù)查腹部增強(qiáng)CT。

    3 討論

    因ESD能較完整地切除病灶面積較大的消化道早癌和癌前病變,已廣泛應(yīng)用于臨床,但因其術(shù)后創(chuàng)面大,直接暴露創(chuàng)面容易導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)性出血和穿孔。有研究[7-8]顯示,ESD 術(shù)后遲發(fā)性出血率可達(dá)4.8%~8.2%。結(jié)直腸解剖位置和結(jié)構(gòu)復(fù)雜,腸壁菲薄而彎曲,部分側(cè)向發(fā)育型腫瘤表面假凹陷或隆起結(jié)節(jié)較大,可出現(xiàn)黏膜下層纖維化而粘連,從而增加手術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生率,結(jié)直腸ESD 術(shù)中穿孔率可達(dá)4.2%~20.4%[9-10],而遲發(fā)性穿孔率可達(dá)到0.22%~1.7%[10-11]。閉合創(chuàng)面能降低遲發(fā)性出血發(fā)生率、治療術(shù)中穿孔和預(yù)防遲發(fā)性穿孔。使用金屬夾直接夾閉創(chuàng)面或金屬夾聯(lián)合尼龍圈行荷包縫合是閉合創(chuàng)面常見的方法,對(duì)于面積較小的創(chuàng)面可使用金屬夾直接夾閉,對(duì)于較大面積和位置特殊的創(chuàng)面,使用金屬夾直接夾閉和尼龍圈輔助金屬夾行荷包縫合難度大,縫合效率和成功率低,可能導(dǎo)致非計(jì)劃的二次外科手術(shù),增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究將1枚系有牙線的金屬夾從單鉗道內(nèi)鏡插入并夾閉創(chuàng)面的一側(cè),用第2枚金屬夾夾住第1枚金屬夾上的牙線后在創(chuàng)面的另一側(cè)進(jìn)行夾閉,再用牙線牽引這2枚金屬夾,使創(chuàng)面兩側(cè)聚靠在一起,讓后面的金屬夾可方便有效地閉合創(chuàng)面。相對(duì)于其他縫合方法,其最大優(yōu)勢是利用牙線牽引,直觀地暴露所要夾閉創(chuàng)面兩側(cè)的正常黏膜,此操作簡單方便,耗時(shí)較短,本文有1例過早剪斷牙線使?fàn)恳?,?dǎo)致縫合不完全。由此可見,牙線牽引在金屬夾縫合創(chuàng)面中的作用較大。

    綜上所述,單鉗道內(nèi)鏡下通過牙線牽引金屬夾輔助縫合結(jié)直腸病變ESD術(shù)后創(chuàng)面安全有效。但本方法也存在不足,如縫合結(jié)束后使用剪刀剪斷牙線時(shí)較困難,保持一定的牙線牽引張力可增加牙線剪斷概率,或者使用尼龍線來避免這一問題。另外,本研究病例數(shù)較少,也未進(jìn)行對(duì)照設(shè)計(jì),有待今后大樣本隨機(jī)對(duì)照研究來佐證。

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