顯微鏡下雙針與單針縫線縱向套疊式吻合術(shù)治療梗阻性無(wú)精子癥的比較性研究

向安平 胡政麾 何 寧 張 炎 吳宏珅 金曉東*

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科（浙江杭州 310003）2.湖州市第一人民醫(yī)院泌尿外科（浙江湖州 313000）

不孕不育是當(dāng)今世界困擾很多家庭的疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)約15%的家庭受困于此，其中有一半的不孕不育原因可歸根于男方[1]。在男性不孕不育人群中，無(wú)精子癥是常見(jiàn)的病因，發(fā)生率為10%-15%，這其中約40%是梗阻性無(wú)精子癥[2]。既往梗阻性無(wú)精子癥無(wú)有效治療方法，患者只能被迫選擇體外受精聯(lián)合胚胎移植技術(shù)/卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI），但是人工輔助受孕仍存在諸多問(wèn)題：費(fèi)用高昂、成功率低、多胎妊娠、女性卵巢過(guò)度刺激綜合征、早產(chǎn)、低體重、出生缺陷等[3]。

近年來(lái)伴隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)（MVE）被證明是治療附睪管梗阻性無(wú)精子癥（EOA）的有效方式[4,5]。Kumar等報(bào)道手術(shù)后自然受孕率可達(dá)32%-40%[6]，Peng,J研究發(fā)現(xiàn)顯微鏡下附睪輸精管吻合術(shù)（MVE）后精道再通率和受孕率分別達(dá)到76.3%和34.8%[7]。

顯微鏡下附睪輸精管吻合術(shù)操作精細(xì)，手術(shù)難度極高。手術(shù)方式也經(jīng)歷了多次優(yōu)化，從1998年的Berger的三針三角形吻合法[8]到2000年的Marmar雙針橫向吻合法[9]，到2003年Chan在大鼠身上應(yīng)用的雙針縱向吻合法[10]，再到2007年Monoski首次介紹的單針縱向吻合法[11]，使該手術(shù)取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。相比國(guó)外多采用雙針縱向吻合法[12]，由于經(jīng)濟(jì)等方面的因素，國(guó)內(nèi)各中心采用單針縱向吻合為主。但目前尚缺乏兩種方法的比較性研究。

本研究回顧性分析了在我院行顯微鏡下附睪輸精管吻合術(shù)，雙針縱向吻合法與單針縱向吻合法的病例，以比較兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，臨床資料。現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、臨床資料

收集2018.01-2020.01在浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治的附睪管梗阻性無(wú)精子癥患者44例，所有患者均在禁欲3-6天后行精液常規(guī)檢查，且證實(shí)為無(wú)精子癥，精液量、PH值、精液果糖、中性α-葡萄糖苷酶、生殖激素等均正常，B超或MRI排除射精管梗阻、精囊梗阻，術(shù)前B超檢查睪丸中等回聲，分布均勻[11]，術(shù)中通過(guò)輸精管注水試驗(yàn)排除輸精管遠(yuǎn)端梗阻，術(shù)前陰囊超聲檢查提示患者附睪管擴(kuò)張或呈細(xì)網(wǎng)格狀改變，術(shù)中附睪液檢查證實(shí)有精子；配偶經(jīng)婦科檢查排除生殖系統(tǒng)生育功能障礙。入組患者均接受了顯微鏡下附睪輸精管吻合術(shù)，其中行雙針縱向吻合法有21例，單針縱向吻合法有23例。相關(guān)臨床參數(shù)詳見(jiàn)表1。

表1 患者臨床參數(shù)

二、手術(shù)方法

患者在全麻下于陰囊隔處縱形切開(kāi)，顯露睪丸、附睪及陰囊段輸精管，于附睪輸精管連接處離斷輸精管，輸精管腔內(nèi)插入24G套管針鞘，連接1ml注射器，行輸精管注水試驗(yàn)，若推注無(wú)明顯阻力提示無(wú)輸精管遠(yuǎn)端梗阻，結(jié)扎輸精管近端。顯微鏡下選取擴(kuò)張明顯的部位切開(kāi)附睪包膜，顯露飽滿的附睪管。設(shè)計(jì)好縫線的進(jìn)出針點(diǎn)（雙針?lè)ㄒ?jiàn)圖1，單針?lè)ㄒ?jiàn)圖2）。

雙針?lè)ǎ喝?-0 prolene線于6點(diǎn)鐘位置先固定輸精管漿膜層與附睪包膜，取兩根相同的10-0美國(guó)sharppiont尼龍線按圖1方向進(jìn)針，因雙針?lè)ㄓ幸痪€兩針，我們先將兩根10-0線針頭平行貫穿縫入附睪管，暫不拔出針頭，防止附睪管塌陷，用尖刀片在兩針之間縱向切開(kāi)附睪管壁，毛細(xì)玻璃管吸取溢出的附睪液，放置載玻片上，在顯微鏡下尋找有無(wú)精子。若發(fā)現(xiàn)精子，拔出針頭，兩端針頭繼續(xù)按圖1所示縫入輸精管粘膜層，收緊縫線，將輸精管呈套疊式拖入附睪腔，打結(jié)固定附睪管與輸精管。8-0 prolene線間斷環(huán)形加固縫合輸精管漿膜層與附睪包膜10-12針。若未發(fā)現(xiàn)精子，依次順尾、體、頭尋找含有精子的擴(kuò)張的附睪管做吻合?；丶{睪丸，關(guān)閉切口。

圖1 雙針?lè)ㄟM(jìn)針?lè)较?/p>

單針?lè)ǎ喝?-0 prolene線于6點(diǎn)鐘位置先固定輸精管漿膜層與擴(kuò)張部分的附睪包膜，因10-0 prolene單針為一線一針，我們只能先按圖2方向進(jìn)針穿入輸精管粘膜層，再將兩根針頭平行貫穿縫入附睪管，切開(kāi)附睪管尋找精子，若發(fā)現(xiàn)精子，可繼續(xù)按圖2完成余下步驟。若無(wú)精子，則需剪除8-0 prolene固定線，再順尾、體、頭尋找擴(kuò)張的附睪管，并重新取8-0 prolene線于6點(diǎn)鐘位置重新固定輸精管漿膜層與擴(kuò)張部位的附睪包膜，重復(fù)以上吻合步驟。

圖2 單針?lè)ㄟM(jìn)針?lè)较?/p>

圖3 離斷輸精管后注水試驗(yàn)

圖4 標(biāo)注輸精管吻合點(diǎn)

圖5 切開(kāi)留置雙針的附睪管

圖6 輸精管附睪環(huán)周吻合固定

三、術(shù)后隨訪

我們通過(guò)微信或電話的方式對(duì)所有手術(shù)患者進(jìn)行隨訪。術(shù)后3月內(nèi)每月復(fù)查精液常規(guī)，3月后改每3月復(fù)查一次精液常規(guī)直至術(shù)后1年。術(shù)后禁欲1月，1月后建議每周2-3次性生活，記錄術(shù)后精道復(fù)通率、自然受孕率及并發(fā)癥情況。如果在12月后仍然無(wú)精子，我們建議患者行人工輔助受精。精液常規(guī)精子濃度＞104/ml為精道再通[13]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，研究資料服從正態(tài)分布，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、入組患者均順利完成顯微鏡下附睪輸精管吻合術(shù)，其中行雙針縱向吻合法有21例，單針縱向吻合法有23例。所有患者均同時(shí)行雙側(cè)附睪輸精管吻合；雙針?lè)ㄆ骄中g(shù)時(shí)間166.6±18.8分鐘，單針?lè)ㄆ骄中g(shù)時(shí)間176.4±12.9分鐘；雙針?lè)ㄔ偻蕿?7.6%（10/21），單針?lè)ㄔ偻蕿?4.8%（8/23）；雙針?lè)ㄗ匀皇茉新蕿?.7%（1/21），單針?lè)ㄗ匀皇茉新蕿?.7%（2/23）；兩組平均手術(shù)時(shí)間、再通率、受孕率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示兩種手術(shù)方式療效相當(dāng)。所有患者手術(shù)切口愈合良好，術(shù)后未出現(xiàn)陰囊血腫及精子肉芽腫等并發(fā)癥。具體情況見(jiàn)表2。

表2 兩種術(shù)式的療效

二、44例行顯微鏡下附睪輸精管吻合術(shù)的患者有17例在術(shù)后1～6月內(nèi)實(shí)現(xiàn)精道復(fù)通，復(fù)通率為38.6%（17/44），僅有1例在6月后復(fù)通，12月內(nèi)累計(jì)復(fù)通率為40.9%（18/44）。

討論

附睪管梗阻是導(dǎo)致男性不育的常見(jiàn)疾病，病因主要是附睪炎和輸精管醫(yī)源性損傷。人工輔助受精是既往常見(jiàn)的治療方法，但這種方法有費(fèi)用昂貴、胎兒低體質(zhì)、卵巢過(guò)度刺激等劣勢(shì)。目前顯微鏡下附睪輸精管吻合術(shù)（MVE）已被證實(shí)為一種療效佳、安全性高的治療方式[14]。MVE可提升患者的自信心，獲得優(yōu)質(zhì)精子，提高胚胎質(zhì)量[15]。

Berger’s的三針三角形吻合法、Marmar’s雙針橫向吻合、Chan’s雙針縱向吻合法，都采用了雙針10-0尼龍線，這種材料價(jià)格昂貴，且不易獲取，因此限制了部分地區(qū)該手術(shù)方式的開(kāi)展，而單針?lè)ㄈ〔娜菀住?/p>

附睪輸精管吻合術(shù)操作精細(xì)，尋找有精子的擴(kuò)張附睪管是手術(shù)的關(guān)鍵。手術(shù)過(guò)程往往需要依次從附睪尾至附睪頭段多次切開(kāi)尋找精子。雙針10-0尼龍線因有一線兩針，我們?cè)趹?yīng)用時(shí)首先將一端縫針穿入擴(kuò)張的附睪管，再將另一端縫針穿入輸精管，最后收緊吻合。單針10-0 prolene線為一線一針，我們?cè)趹?yīng)用時(shí)只能先穿入輸精管粘膜，再穿入擴(kuò)張的附睪管，最后收緊吻合。我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)雙針?lè)ㄔ谖呛细讲G輸精管時(shí)更加便捷，遇到需反復(fù)尋找有活動(dòng)精子的附睪管時(shí)，可免去單針?lè)A(yù)先固定輸精管漿膜層與附睪包膜的麻煩。

在行顯微鏡下附睪輸精管吻合術(shù)時(shí)，理想的縫線長(zhǎng)度為4-5cm，雙針線的缺點(diǎn)是不可裁剪，這種過(guò)長(zhǎng)的縫線在手術(shù)使用時(shí)容易繞線，不利于顯微鏡下操作。單針線可剪裁，因此這種縫線可減少操作時(shí)繞線的麻煩，這是單針?lè)ǖ膬?yōu)勢(shì)。本次研究發(fā)現(xiàn)單針?lè)ǖ氖中g(shù)時(shí)間要稍長(zhǎng)，但兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

附睪液中有活動(dòng)精子與術(shù)后的再通率及自然受孕率密切相關(guān)[16]，因此我們?cè)谑中g(shù)時(shí)采取術(shù)中抽取附睪液即刻在顯微鏡下觀察精子，確?；颊邿o(wú)睪丸生精異常[13]，指導(dǎo)手術(shù)選擇最佳吻合部位。Peng J研究顯示雙側(cè)附睪輸精管吻合術(shù)后的再通率高于單側(cè)吻合[17]，因此本研究我們排除了行單側(cè)MVE吻合的病例。

Monoski研究發(fā)現(xiàn)雙針?lè)ㄅc單針?lè)ㄔ谛g(shù)后精道復(fù)通率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本次研究的雙針?lè)ㄔ偻?7.6%（10/21），單針?lè)ㄔ偻蕿?4.8%（8/23）；雙針?lè)ㄗ匀皇茉新蕿?.7%（1/21），單針?lè)ㄗ匀皇茉新蕿?.7%（2/23）。兩個(gè)研究組的觀察值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這也印證了Monoski的報(bào)道，說(shuō)明了雙針?lè)ㄅc單針?lè)ǖ寞熜喈?dāng)。目前單針和雙針?lè)ㄌ庄B式吻合[14]治療梗阻性無(wú)精子癥的術(shù)后療效不一，影響因素諸多。結(jié)合我們本次研究分析原因如下：1.這種手術(shù)操作精細(xì)，對(duì)設(shè)備要求高，手術(shù)還不甚成熟。2.目前國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的研究均不是大樣本。因此我們希望通過(guò)本次研究為手術(shù)積累經(jīng)驗(yàn)，旨在推進(jìn)本手術(shù)的成熟度。

目前文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)后復(fù)通率、受孕率差異較大[18]。我們本次研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后總體復(fù)通率為40.9%（18/44）、總體懷孕率為6.8%（3/44），我們手術(shù)療效低于大部分的文獻(xiàn)報(bào)道。分析可能原因?yàn)椋罕敬蔚难芯咳巳罕容^年輕，他們受困于城市購(gòu)房壓力以及現(xiàn)代婚姻觀，結(jié)婚后生育意向低；我們本次的隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期的復(fù)通情況不得而知；另外我們推測(cè)與精子濃度、梗阻時(shí)間等多因素有關(guān)[19]，因此術(shù)前選擇合適人群尤其重要。

Kumar’s研究表明術(shù)后平均復(fù)通時(shí)間為3.2個(gè)月[6]，因此我們本次研究以術(shù)后6月精道復(fù)通為近期療效。我們發(fā)現(xiàn)絕大部分是在6月內(nèi)復(fù)通，而6月后復(fù)通的概率極低，因此我們建議術(shù)后6月仍然未實(shí)現(xiàn)復(fù)通的患者可早日行人工輔助受精，減少患者的等待時(shí)間。

由于MVE手術(shù)有較高的失敗率，術(shù)后有再次狹窄可能，我們術(shù)中對(duì)所有患者都進(jìn)行精子凍存，若手術(shù)失敗可行ICSI治療。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)精子而暫時(shí)無(wú)生育要求的患者，我們建議保持較高頻率的性生活，一般2-3天一次，以防出現(xiàn)狹窄而再次導(dǎo)致無(wú)精子癥。

本研究存在一定局限性，采用回顧性研究，且樣本少，觀察指標(biāo)不豐富，缺乏遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果?？偠灾p針?lè)ㄅc單針?lè)v向附睪輸精管吻合術(shù)對(duì)治療附睪梗阻性無(wú)精子癥均是一種有效的手術(shù)方式，兩種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)的再通率及自然受孕率目前還不理想，有待醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。