經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)與電切術(shù)治療高危良性前列腺增生癥療效比較*

劉 珍安 康殷 波王雪松劉 鵬姚 雷 宋永勝費 翔單立平崔 軍

1.遼寧省人民醫(yī)院泌尿外科（遼寧沈陽 110016）；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科（遼寧沈陽 110004）

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性常見的泌尿系統(tǒng)疾病，據(jù)最新研究顯示我國60歲以上男性BPH的發(fā)病率超過50%，且隨著人口老齡化速度加快，BPH患病人數(shù)呈現(xiàn)逐年增加趨勢[1-2]。BPH患者常表現(xiàn)為尿急、尿頻和尿失禁等排尿功能障礙癥狀，給患者生活和工作造成嚴(yán)重影響[3]。目前醫(yī)學(xué)上將年齡＞70歲，合并1種或＞1種的重大臟器（心、腦、肝、腎等）疾病患者稱為高危前列腺增生癥患者[4]。臨床上治療高危前列腺增生癥時大都選擇手術(shù)治療。依據(jù)切除方式和使用設(shè)備的不同經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)可分為經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（TUPKEP）、經(jīng)尿道等離子電切術(shù)（TUPKRP）和經(jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)（TUVP）等。TUPKEP和TUPKRP是前列腺切除術(shù)發(fā)展起來的新方法，現(xiàn)階段國內(nèi)外諸多學(xué)者對TUPKEP和TUPKRP兩種手術(shù)方法的療效進(jìn)行了較多的比較，兩種術(shù)式具有各自特點，均具有較好療效，但不同的報道往往存在不一致的結(jié)果和結(jié)論[5-7]。在不同醫(yī)療機構(gòu)尚未形成一個公認(rèn)的治療方案，亦未形成統(tǒng)一的治療規(guī)范，故此，本研究收集我院泌尿外科采用TUPKEP和TUPKRP手術(shù)治療高危良性前列腺增生癥患者資料，比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，主觀癥狀和并發(fā)癥情況，現(xiàn)做如下報道。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年01月～2018年12月本院泌尿外科采用手術(shù)治療的120例高危良性前列腺增生癥患者，按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各60人，觀察組擬行TUPKEP，對照組擬行TUPKRP。觀察組年齡70～88歲，平均81.39±6.39歲，病程2～15年，平均為6.46±2.18年。對照組年齡70～90歲，平均82.21±6.83歲；病程2～14年，平均為6.91±2.52年。兩組患者的基礎(chǔ)資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合良性前列腺增生癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）術(shù)前IPSS（international prostate symptom score，IPSS）評分＞10分、生活質(zhì)量評分（QOL）＞4分[9]；（3）患者年齡≥70歲，臨床資料和術(shù)后隨訪資料完整；（4）合并1種或1種以上的重大臟器（心、腦、肝、腎等）疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并尿路感染和尿路結(jié)石；（2）無手術(shù)麻醉禁忌癥；（3）合并前列腺癌；（4）不穩(wěn)定性、神經(jīng)源性膀胱的患者。入選研究對象簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、手術(shù)方法

觀察組：切開精阜近端，可見具有清晰血管的前列腺包膜，用電切鏡鞘掀起前列腺中葉并剝離至膀胱頂端，切除前列腺中葉，分離增生側(cè)葉。膀胱頸12點鐘方向電切切除，而4點和8點鐘附近前列腺不予完全剝離。修切精阜兩側(cè)及膀胱頸端粗糙殘余黏膜，吸出膀胱內(nèi)前列腺碎屑并止血。

對照組：選擇精阜為遠(yuǎn)處標(biāo)志，膀胱頸6點處切出標(biāo)志溝，深度至包膜平面，切割左葉、右葉及頸部12點處有塌陷腺體，修正精阜周圍殘余不平整黏膜，吸出膀胱內(nèi)前列腺碎屑并止血。

三、觀察指標(biāo)

（一）記錄兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)

膀胱沖洗時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、前列腺切除重量、尿管留置時間、住院花費和術(shù)后住院時間以及尿道狹窄、暫時性尿失禁、繼發(fā)出血等并發(fā)癥發(fā)生率。

（二）性功能評價

采用國際勃起功能指數(shù)評分(international indexof erectile function，IIEF-5)評價患者治療前和術(shù)后3個月性功能，該量表包括5個項目，分別為勃起自信度、插入能力、維持勃起能力、性交完成能力和性交滿足感等，每個項目0～5分，總分25分，得分越高表明性功能越強。

（三）前列腺癥狀評估

采用IPSS評估患者治療前和術(shù)后3月的前列腺癥狀，該量表包含7個項目，每個項目0～5分，總分35分，得分越高表明前列腺癥狀越嚴(yán)重。

（四）尿流動力學(xué)檢查

測定治療前和術(shù)后3月最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（RUV）；

（五）生活質(zhì)量

采用生活質(zhì)量評分（Quality of life score,QOL）評價兩組治療前和術(shù)后3月生活質(zhì)量水平，評分越低表示生活質(zhì)量越好。

四、統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)數(shù)據(jù)以例和百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率計算。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組患者手術(shù)情況

觀察組患者的膀胱沖洗時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、尿管留置時間、術(shù)后住院時間和住院花費均顯著低于TUPKRP組患者（P＜0.05），TUPKEP組患者的前列腺切除重量顯著的高于TUPKRP組患者（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

二、兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥率為6.67%，對照組患者為20.00%，具有顯著性差異（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較

三、兩組患者尿流動力學(xué)和IPSS評分

術(shù)前觀察組患者的IPSS評分、Qmax、RUV與對照組患者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后對照組IPSS評分和RUV明顯高于觀察組患者（P＜0.05），Qmax明顯低于觀察組患者（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者尿流動力學(xué)和IPSS評分

四、兩組患者性功能及生活質(zhì)量

術(shù)前觀察組患者的QOL評分和IIEF-5評分與對照組患者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后對照組QOL評分明顯高于觀察組患者（P＜0.05），IIEF-5評分明顯低于觀察組患者（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者性功能及生活質(zhì)量

討論

BPH好發(fā)于老年男性，約占我國泌尿外科疾病的17%左右，其造成的排尿功能障礙嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[10]，高危BPH患者不僅具有排尿障礙的癥狀，且年齡均為70歲以上，多數(shù)合并有有心、腦、肺、肝、腎等功能不全疾病，與一般患者相比，手術(shù)風(fēng)險甚高，目前為止TURP治療BPH仍為目前國際公認(rèn)治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。但TURP易發(fā)生失血、前列腺電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS）和腺體殘留等術(shù)中并發(fā)癥，已不適宜用于高危BPH患者。目前臨床上不斷出現(xiàn)新的手術(shù)方法，并取得一定療效，故本研究為探尋適合高危BPH患者的科學(xué)和有效的術(shù)式，為臨床醫(yī)生選擇合適高危BPH患者治療手段提供臨床依據(jù)。

TUPKRP與TUPKEP均是常用的經(jīng)尿道等離子技術(shù)手段，雙極等離子能量平臺在手術(shù)中能明顯降低TURS的發(fā)生，均具有滿意療效，且手術(shù)安全性更高，受到泌尿外科醫(yī)生的青睞，但現(xiàn)階段兩種手術(shù)方式的對比研究資料缺乏，且不同的研究結(jié)論存在不一致，值得深入探討。如林升漢等[6]研究顯示TUPKRP對尿流動力學(xué)和IPSS的改善效果與TUPKEP無差異，而李永青等[12]的研究顯示TUPKRP對尿流動力學(xué)和IPSS的改善效果優(yōu)于TUPKEP。本研究顯示患者行TUPKEP的手術(shù)時間、膀胱沖洗時間、手術(shù)出血量、尿管留置時間、術(shù)后住院時間均顯著的低于行TUPKRP患者，而前列腺切除重量顯著高于TUPKRP組患者；術(shù)后觀察照組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，對照組患者為20.00%，具有顯著性差異（P＜0.05），TUPKEP以電切鏡鞘沿著前列腺外科包膜剜除增生的前列腺組織，可達(dá)到徹底清除包膜內(nèi)增生組織的目的并有效避免殘留增生腺體復(fù)發(fā)，快速切除大體積前列腺增生組織時不必?fù)?dān)心切穿包膜，切除增生組織重量明顯增加，同時還可阻斷增生組織供血血管，大大減少了出血量，手術(shù)時間明顯縮短[13-14]。對TUPKEP由于其手術(shù)特征，既可徹底清除前列腺尖部增生組織還可避免對尿道外括約肌的電、熱損傷，防止術(shù)后長期尿失禁的發(fā)生[15]，隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后三月IPSS評分、RUV和QOL顯著低于行TUPKRP的患者，Qmax顯著高于行TUPKRP的患者。患者痛苦減少，降低手術(shù)風(fēng)險，促進(jìn)康復(fù)，提高患者預(yù)后的生活質(zhì)量。雖然手術(shù)治療BPH的效果確切，但手術(shù)引起的性功能障礙卻很少受關(guān)注，本研究發(fā)現(xiàn)行TUPKEP對患者性功能的影響小于行TUPKRP的患者，分析其原因可能TUPKEP術(shù)中不存在電切熱以及視野清晰，降低了術(shù)中對神經(jīng)的誤傷，進(jìn)而降低了發(fā)生勃起功能障礙的概率[6]。

綜上所述，經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)治療高危BPH療效確切，手術(shù)指標(biāo)更好，并發(fā)癥少，同時對患者性功能影響小，有益于患者的快速康復(fù)，在臨床上值得推廣。