勃起功能障礙中西醫(yī)融合藥物治療專家共識(shí)

北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科疾病專家共識(shí)組

勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起硬度以完成滿意的性生活，病程在3個(gè)月以上[1]。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示ED總患病率為26.1%，其中40歲以上的男性患病率約為40%[2-3]。

中醫(yī)學(xué)將本病稱為“不起”、“陰痿”、“陰器不用”、“陽(yáng)不舉”、“筋痿”等。歷代醫(yī)家對(duì)此病進(jìn)行了大量的論述，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

目前關(guān)于ED的中醫(yī)診療研究較多，但不同教材、指南等在ED的病因病機(jī)、治法方藥存在一定差異，給臨床醫(yī)生的應(yīng)用帶來(lái)困難。因此，迫切需要制定勃起功能障礙中西醫(yī)融合診療共識(shí)，讓西醫(yī)男科醫(yī)生以及基層中醫(yī)男科醫(yī)生能夠更好的運(yùn)用中成藥進(jìn)行男科疾病治療。

一、概述

ED有多種分類方法，可依據(jù)病史、病理生理機(jī)制、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病誘因、病變嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度及有無(wú)合并其他性功能障礙等不同方法對(duì)其進(jìn)行分類[1]。本共識(shí)根據(jù)ED的病因分為3類：器質(zhì)性ED、心理性ED和混合性ED[2]，其中器質(zhì)性ED主要包括血管源性、神經(jīng)源性、內(nèi)分泌代謝性等。

對(duì)于該病的診斷目前主要依據(jù)是患者的主訴。客觀準(zhǔn)確的采集病史是診斷的關(guān)鍵，鼓勵(lì)患者的配偶參與ED的診斷[4]。體格檢查：一般檢查包括體型、毛發(fā)及皮下脂肪分布、第二性征及有無(wú)男性乳房女性化等。實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化檢查，推薦檢查項(xiàng)目為雄激素水平測(cè)定，必要時(shí)可選擇血糖、血脂、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）等[5]，此外對(duì)于陰莖勃起狀態(tài)的評(píng)估主要包括陰莖夜間勃起硬度測(cè)定、視聽(tīng)刺激下陰莖硬度測(cè)試、陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗(yàn)（Intracavernous Injevtion，ICI）、陰莖彩色多普勒超聲檢查等[6-7]。

二、西醫(yī)治療

對(duì)于ED的西醫(yī)治療主要分為基礎(chǔ)治療、藥物治療、物理治療和手術(shù)治療，其中基礎(chǔ)治療包括改善生活方式、基礎(chǔ)疾病的控制、心理治療等[8-9]。

藥物治療以磷酸二酯酶5抑制劑（phosphodiesterase 5 inhibitor，PDE5i）為 目 前 的 一 線 用 藥[10]，其 能夠改善陰莖海綿體血管平滑肌細(xì)胞舒張功能，增加海綿體血流灌注，目前常用的PDE5i包括西地那非、他達(dá)拉非以及伐地那非等。其中西地那非空腹?fàn)顟B(tài)下口服30至120分鐘（中位值60分鐘）后達(dá)到血漿峰濃度，終末半衰期為3～5小時(shí)，因此需要在性生活之前約60分鐘服用，他達(dá)拉非單次口服30分鐘至6小時(shí)（中位時(shí)間2小時(shí)）達(dá)到血漿峰濃度，平均半衰期為17.5小時(shí)，需要在性生活之前約2小時(shí)服用，伐地那非空腹?fàn)顟B(tài)下口服30至120分鐘（中位值60分鐘）后達(dá)到血漿峰濃度，終末半衰期大約為4～5小時(shí)，需要在性生活之前約25至60分鐘服用。

藥物治療還包括雄激素治療、陰莖海綿體血管活性藥物注射(ICI)、溴隱亭等[11]，其中雄激素治療僅限于內(nèi)分泌功能異常的ED患者。高泌乳素血癥時(shí)，排除存在手術(shù)指征的垂體腫瘤后，可采用溴隱亭治療。ICI是ED治療的二線治療，目前最常用的是前列地爾，臨床療效較為顯著，最為嚴(yán)重的并發(fā)癥為陰莖持續(xù)勃起。此外，臨床采用的藥物還有作用于中樞的藥物（如阿撲嗎啡、曲唑酮）；作用于局部的藥物（如育亨賓、酚妥拉明），現(xiàn)均非臨床常規(guī)用藥。

其他治療手段包括物理治療與手術(shù)治療，物理治療常見(jiàn)包括真空負(fù)壓勃起裝置治療、低能量體外沖擊波治療等，手術(shù)治療以血管手術(shù)治療、假體植入治療為主，其使用有著嚴(yán)格的適應(yīng)證[12-13]。

三、藥物治療推薦

藥物治療推薦原則：對(duì)于輕度ED（17分≤IIEF-5≤21分）患者，推薦單獨(dú)使用中成藥或者中成藥配合西藥進(jìn)行治療，對(duì)于中度ED（8分≤IIEF-5≤16分）患者，推薦中成藥配合西藥進(jìn)行治療，對(duì)于重度ED（5分≤IIEF-5≤7分）患者藥物治療無(wú)效，可考慮非藥物治療：對(duì)于該類患者一般不推薦單獨(dú)使用中成藥治療，如患者確有需求或根據(jù)臨床實(shí)際判斷，推薦配合使用中成藥作為輔助治療。

（一）西藥治療

1.推薦PDE5i作為ED一線治療，常用藥物包括枸櫞酸西地那非、他達(dá)拉非等。

枸櫞酸西地那非：一次50mg，必要時(shí)可增加至100mg，性活動(dòng)前約1小時(shí)按需服用。

他達(dá)拉非：一次10～20mg，性生活之前2小時(shí)服用；或者5mg，每日一次。

2.推薦十一酸睪酮、他莫昔芬等改善睪酮缺乏癥狀（十一酸睪酮治療：一次40mg～80mg，一日2次；他莫昔芬：一次10mg，一日2次）。

（二）中成藥治療

1.合并失眠、健忘

推薦口服烏靈膠囊治療（一次3粒，一日3次），本藥由從烏靈菌中分離獲得的菌絲體精制加工所得，具有養(yǎng)心安神、補(bǔ)腎健腦的功效。

2.合并失眠、多夢(mèng)

推薦口服甜夢(mèng)口服液治療（一次10～20ml，一日2次），本藥由刺五加、法半夏、陳皮、黃精、黨參、茯苓、砂仁、枸杞、黃芪等中藥組成,具有滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)心安神的功效。

3.合并夜間盜汗、煩熱

推薦口服左歸丸治療（一次9克，一日2次），本藥由熟地黃、菟絲子、龜板膠、鹿角膠、牛膝、山藥、山茱萸、枸杞子組成。具有滋腎補(bǔ)陰的功效。

4.合并性欲低下

推薦口服復(fù)方玄駒膠囊治療（一次3粒，一日3次），本藥由黑螞蟻、淫羊藿、蛇床子、枸杞子組成,全方具有溫腎、壯陽(yáng)、益精的功效。

5.合并畏寒、乏力

推薦口服強(qiáng)腎片治療（一次4～6片，一日3次），本藥由鹿茸、山茱萸、枸杞子、補(bǔ)骨脂、熟地黃、桑椹、杜仲、牡丹皮、丹參、茯苓等中藥組成，具有補(bǔ)腎填精，益氣壯陽(yáng)的功效。

6.合并腰酸膝軟、焦慮、抑郁

推薦口服疏肝益陽(yáng)膠囊治療（一次4粒，一日3次），本藥由蒺藜、柴胡、蜂房、地龍、水蛭、九香蟲(chóng)、紫梢花、蛇床子、遠(yuǎn)志、肉蓯蓉、菟絲子、五味子、巴戟天、蜈蚣、石菖蒲等中藥組成，具有疏肝解郁，活血補(bǔ)腎的功效。

7.合并畏寒、便溏

推薦口服右歸膠囊治療（一次4粒，一日3次），本藥由熟地黃、附子（炮附片）、肉桂、山藥、山茱萸（酒炙）、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當(dāng)歸、杜仲（鹽炒）等中藥組成，具有溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填精止遺的功效；

8.合并腰酸便溏

推薦口服龜齡集膠囊治療（一次2粒，一日1次），本藥由紅參、鹿茸、海馬、枸杞子、丁香、雀腦、牛膝、鎖陽(yáng)、熟地黃、補(bǔ)骨脂、菟絲子、杜仲、石燕、肉蓯蓉、淫羊藿等中藥組成，具有強(qiáng)身補(bǔ)腦，固腎補(bǔ)氣的功效。

9.合并尿頻、夜尿明顯

推薦口服金匱腎氣丸治療（一次1丸，一日2次），本藥由地黃、山藥、酒萸肉、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、附子、牛膝、鹽車前子等中藥組成，具有溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水的功效。

10.合并乏力氣短

（1）推薦口服百令膠囊治療（一次2～6粒，一日3次），本藥由冬蟲(chóng)夏草菌粉組成，具有補(bǔ)肺腎，益精氣的功效。

（2）推薦口服金水寶膠囊治療（一次3粒，一日3次），本藥由發(fā)酵蟲(chóng)草菌粉組成，具有補(bǔ)益肺腎，秘精益氣的功效。

（三）非藥物治療

1.重度ED患者，單獨(dú)應(yīng)用PDE5i治療無(wú)效者，推薦聯(lián)合使用真空負(fù)壓勃起裝置治療。

2.重度ED患者，單獨(dú)應(yīng)用PDE5i治療無(wú)效，有輕度血管性病變者，推薦聯(lián)合使用低能量體外沖擊波治療。

3.重度ED患者，口服藥物及其他治療無(wú)效或不能接受已有治療方法者，推薦使用假體植入治療。

四、總結(jié)與展望

ED是男科常見(jiàn)病、多發(fā)病。在臨床診療中面對(duì)種類繁多的藥物以及治療手段，需要進(jìn)一步規(guī)范使用。本共識(shí)西醫(yī)部分內(nèi)容的制定主要參考了國(guó)內(nèi)外相關(guān)診療指南、西醫(yī)教材等相關(guān)內(nèi)容，中成藥治療推薦內(nèi)容由多名國(guó)內(nèi)中西醫(yī)男科領(lǐng)域權(quán)威專家共同討論確定，體現(xiàn)出本共識(shí)臨床實(shí)用性，旨在幫助中西醫(yī)男科醫(yī)師規(guī)范使用中成藥，有利于保證患者就診的有效性和安全性。

專家委員會(huì)：

顧問(wèn)：李曰慶（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、郭應(yīng)祿（北京大學(xué)第一醫(yī)院）

執(zhí)筆人：李海松（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）等

專家委員會(huì)成員（按姓氏拼音排序）：畢煥洲（北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院）、賓彬（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、戴繼燦（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、谷現(xiàn)恩（北京市垂楊柳醫(yī)院）、賈玉森（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院）、金保方（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、李海松（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、李宏軍（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、李曉陽(yáng)（西安市中醫(yī)醫(yī)院）、孫自學(xué)（河南省中醫(yī)院）、王傳航（中日友好醫(yī)院）、王彬（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、王祖龍（河南省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、袁少英（廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院）、張志超（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、周青（湖南省中醫(yī)附一醫(yī)院）、朱朝輝（武漢協(xié)和醫(yī)院）

工作組：鮑丙豪（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、王璐（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、張華南（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、王繼升（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、代恒恒（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、趙琦（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、鄧?。ū本┲嗅t(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）

附表：中西醫(yī)融合診治勃起功能障礙專家共識(shí)治療推薦