評價ERCP下單純球囊擴(kuò)張治療十二指腸憩室旁乳頭中等大小膽總管結(jié)石的臨床效果

陳圣雄，范春艷，李 碩，劉建華，王文斌

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科，河北 石家莊 050000)

膽總管結(jié)石是肝膽胰外科的常見病之一，是非惡性膽道梗阻的主要病因。既往外科手術(shù)治療方式為開腹或者腹腔鏡下膽總管切開探查取石+“T”管引流手術(shù)。近十年來，微創(chuàng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)無切口治療膽道結(jié)石，其是利用十二指腸鏡通過人體自然腸腔，于十二指腸降段的膽道的自然開口處(十二指腸乳頭)進(jìn)行取石。隨著ERCP技術(shù)水平及配套器械的迅速發(fā)展，ERCP成為目前治療膽總管結(jié)石的首選治療手段[1-2]。膽總管結(jié)石的患者，約50%以上的十二指腸乳頭旁伴有十二指腸憩室[3-4]。膽總管結(jié)石行ERCP取石治療過程中，針對十二指腸憩室旁乳頭，因為十二指腸憩室壁薄等解剖特點(diǎn)，行十二指腸乳頭切開風(fēng)險較大，特別是行十二指腸乳頭大切開時，主要為穿孔及出血，一旦發(fā)生，嚴(yán)重者危及生命，尤其對于ERCP初學(xué)者操作難度大[5-6]。相反，十二指腸憩室旁乳頭行柱狀球囊擴(kuò)張取石則相對更為簡單，易操作。本文通過比較十二指腸憩室旁乳頭中等大小膽總管結(jié)石經(jīng)十二指腸乳頭切開治療組(簡稱乳頭切開組)及經(jīng)十二指腸乳頭擴(kuò)張治療組(簡稱乳頭擴(kuò)張組)之間的手術(shù)時間、一次性取石成功率、術(shù)中碎石網(wǎng)籃使用率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間，探討ERCP下單純柱狀球囊擴(kuò)張取石治療十二指腸憩室旁乳頭中等大小膽總管結(jié)石患者的臨床效果。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1月—2020年6月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽胰外科收治的十二指腸憩室旁乳頭中等大小膽總管結(jié)石行ERCP治療患者的病例資料。十二指腸乳頭切開治療組(簡稱乳頭切開組，n=90)和十二指腸乳頭單純球囊擴(kuò)張治療組(簡稱乳頭擴(kuò)張組，n=95)，乳頭切開組中，男性47例，女性43例，年齡48～86歲，平均(64.52±9.39)歲；70例為1個結(jié)石，13例為2個結(jié)石，7例為3個結(jié)石。乳頭擴(kuò)張組中，男性49例，女性46例，年齡55～81歲，平均(65.76±7.16)歲。74例為1個結(jié)石，15例為2個結(jié)石，6例為3個結(jié)石；兩組的性別、年齡構(gòu)成、結(jié)石數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前CT、磁共振等影像學(xué)結(jié)果考慮是伴有十二指腸憩室的膽總管結(jié)石，并且內(nèi)鏡下證實為十二指腸憩室旁乳頭；②術(shù)前無伴有急性胰腺炎、膽道感染、膽囊炎癥狀；③結(jié)石數(shù)目≤3個，中等大小結(jié)石，1.0 cm≤結(jié)石大小≤1.5 cm[7-8]。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①一般情況差，不能耐受麻醉或手術(shù)；②既往有消化道重建手術(shù)病史的患者；③術(shù)中考慮其他疾病的患者，如膽道胰腺腫瘤性病變等。

1.4治療方法

1.4.1乳頭切開組 患者取左側(cè)俯臥位，患者靜脈麻醉后，術(shù)中持續(xù)吸氧，密切監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度。術(shù)者操作十二指腸鏡經(jīng)口腔，到達(dá)十二指腸降部后，拉鏡，取直鏡身，循乳頭皺襞找到十二指腸乳頭，內(nèi)鏡下證實十二指腸乳頭旁伴有十二指腸憩室后，應(yīng)用導(dǎo)絲引導(dǎo)切開刀行十二指腸乳頭插管，導(dǎo)絲成功進(jìn)入膽管后，跟進(jìn)切開刀行膽管造影，透視下辨別結(jié)石大小及數(shù)目后，應(yīng)用乳頭切開刀行十二指腸乳頭切開，根據(jù)結(jié)石具體情況分析，采取應(yīng)用取石碎石一體網(wǎng)籃先行碎石，或者直接普通取石網(wǎng)籃及取石球囊取石等行不同處理方法取石。遇有高危胰腺炎因素者，如乳頭插管過程導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管>3次，或采用導(dǎo)絲胰管占據(jù)法插管等，則放置胰管支架[9-10]。

1.4.2乳頭擴(kuò)張組 操作同乳頭切開組，患者取左側(cè)俯臥位，靜脈麻醉生效后，術(shù)者操作十二指腸鏡進(jìn)鏡找到十二指腸乳頭，證實十二指腸乳頭為十二指腸憩室旁乳頭后，應(yīng)用導(dǎo)絲引導(dǎo)切開刀行十二指腸乳頭插管并造影，透視下觀察辨別結(jié)石大小及數(shù)目，根據(jù)結(jié)石的大小、數(shù)目及膽總管下段的寬度，行不超過膽管下段寬度的柱狀球囊擴(kuò)張。然后根據(jù)結(jié)石情況，采用與乳頭切開組相同的處理方法。

1.5術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均暫禁食、水，給予營養(yǎng)支持治療，妥善固定好鼻膽引流管，并注意保持通暢，避免打折。有嘔吐者，予以藥物鎮(zhèn)嘔。術(shù)后密切觀察有無腹痛、嘔血、黑便等癥狀，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、生化全項。若術(shù)后第1天查血淀粉酶指標(biāo)不高，無腹痛、發(fā)熱，則囑其可進(jìn)食；若懷疑有ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥或胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)、膽管炎、消化道出血及穿孔等，則積極行相應(yīng)處理[9-10]。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

乳頭切開組90例患者中，成功插管并一次性順利取石83例(92.22%)。1例插管失敗未成功，6例經(jīng)第二次ERCP再取石，一次性取石成功率92.22%。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥19例(21.11%)：其中1例術(shù)后48 h遲發(fā)性十二指腸乳頭出血，經(jīng)再次進(jìn)境止血后好轉(zhuǎn)。16例患者為ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥，1例輕癥急性胰腺炎，1例膽管炎，均經(jīng)非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)出院。乳頭擴(kuò)張組95例患者中，成功插管并一次性順利取石92例(96.84%)。1例插管失敗未成功，2例經(jīng)第二次ERCP再取石，一次性取石成功率96.84%。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥21例(22.11%)，其中ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥18例，輕型胰腺炎2例，膽管炎1例，均非手術(shù)治療，逐步恢復(fù)正常飲食出院。

乳頭切開組的手術(shù)操作時間長于乳頭擴(kuò)張組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)；乳頭切開組的術(shù)中碎石網(wǎng)籃的使用率高于乳頭擴(kuò)張組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，乳頭擴(kuò)張組的一次取石成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床觀察指標(biāo)的比較

3 討 論

膽總管結(jié)石在我國屬比較多見的肝外膽管結(jié)石，既往外科治療主要依賴開腹及腹腔鏡膽道探查術(shù)。作為經(jīng)典的術(shù)式，療效確切，術(shù)后還可通過竇道取出殘余結(jié)石。但因為創(chuàng)傷大，需要切開膽總管，破壞了膽道內(nèi)膜完整及連續(xù)性，縫合膽管后有可能發(fā)生膽管狹窄及膽瘺，術(shù)后仍需帶“T”管一個半月，影響患者生活質(zhì)量[11-12]。如今，微創(chuàng)手術(shù)因?qū)颊呱砀蓴_小，恢復(fù)快等優(yōu)勢，成為當(dāng)前治療的趨勢，傳統(tǒng)膽道探查手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)失敗的補(bǔ)救方案。自報道第1例ERCP治療成功的案例以來，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，ERCP治療已經(jīng)在全國大多數(shù)醫(yī)院得到很好的開展。ERCP為無切口內(nèi)鏡治療，大多醫(yī)院為消化內(nèi)科醫(yī)師操作手術(shù)，隨著外科大夫接受并學(xué)習(xí)掌握了ERCP技術(shù)，目前ERCP是治療膽總管結(jié)石的最佳方法之一[13-14]。

十二指腸乳頭旁憩室(juxtapapillary duodenal diverticula，JPDD)在臨床上較常見，JPDD多為先天性，發(fā)生機(jī)制主要是腸壁肌層先天發(fā)育不全導(dǎo)致肌張力缺乏，或隨著年齡的增長，十二指腸腸腔內(nèi)壓力持續(xù)增高，腸壁日漸薄弱，使腸壁向外膨出形成憩室。有研究顯示，近一半以上的膽總管結(jié)石患者十二指腸乳頭旁伴有十二憩室，十二指腸憩室與結(jié)石的形成關(guān)系密切[4，15-17]。十二指腸憩室部位的腸壁薄弱，并向外膨出，膽總管十二指腸壁段受到十二指腸憩室的擠壓，從而使得膽總管的走向發(fā)生改變，行ERCP時，十二指腸憩室旁乳頭是乳頭切開的危險因素，尤其是十二指腸憩室較大，且乳頭位于憩室的邊緣或在憩室內(nèi)，乳頭插管的困難會加大，行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)穿孔的可能性會增加[18-19]。行ERCP操作時，特別是對于初學(xué)者，切開過大或偏差，會導(dǎo)致出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，而一旦出現(xiàn)較大穿孔出血，危及患者生命。十二指腸憩室旁乳頭的膽總管結(jié)石，行EST取石，為避免切開過大可能導(dǎo)致的出血、穿孔，故一般切開范圍有限，結(jié)石較大者常?？赡軐?dǎo)致結(jié)石嵌頓于乳頭口，造成結(jié)石不易被取出，從而無法一次性取凈結(jié)石，若強(qiáng)行取出易造成乳頭水腫甚至撕裂[20-21]。伴有十二指腸憩室的乳頭行單純柱狀球囊擴(kuò)張，因為其肌層較薄的特點(diǎn)，注射器適度施加壓力即可達(dá)到擴(kuò)張十二指腸乳頭進(jìn)行取石的目的，且不完全破壞壺腹部肌層，從而達(dá)到一定程度上保護(hù)了十二指腸乳頭括約肌的功能。

針對十二指腸憩室旁乳頭中等大小膽總管結(jié)石患者，本研究通過行常規(guī)十二指腸乳頭切開治療取石及經(jīng)十二指腸乳頭單純球囊擴(kuò)張治療取石兩組之間的比較，結(jié)果顯示，乳頭切開組成功插管并一次性順利取石操作成功率為92.22%。乳頭擴(kuò)張組成功插管并一次性順利取石成功率96.84%。乳頭切開組操作時間(55.21±9.51) min長于乳頭擴(kuò)張組(48.16±7.09) min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)；乳頭擴(kuò)張組術(shù)中碎石網(wǎng)籃使用率低于乳頭切開組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由于十二指腸憩室旁的乳頭行乳頭切開時為了避免穿孔出血，需要精準(zhǔn)把握切開刀方向，并且切開范圍有限，術(shù)中需要應(yīng)用碎石網(wǎng)籃進(jìn)行反復(fù)碎石后再取石，影響一次性取石成功率及手術(shù)操作時間。乳頭切開組術(shù)后并發(fā)癥21.11%，乳頭擴(kuò)張組術(shù)后并發(fā)癥22.11%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但是，乳頭切開組出現(xiàn)了1例乳頭切開后遲發(fā)型出血，而乳頭擴(kuò)張組沒有，考慮因為十二指腸憩室旁乳頭本身的解剖特點(diǎn)，故行乳頭切開時即使經(jīng)驗豐富的醫(yī)師也需要謹(jǐn)慎操作，對于ERCP初學(xué)者來說，難度更大。兩組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，十二指腸憩室旁乳頭中等大小膽總管結(jié)石行單純柱狀球囊擴(kuò)張取石，對比常規(guī)乳頭切開，在不增加并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間情況下，操作更為簡單，術(shù)者更易掌握，能夠減少術(shù)中碎石網(wǎng)籃的使用率，縮短手術(shù)時間，在一定程度上能夠提高了一次性取石成功率，減少住院費(fèi)用。單純柱狀球囊擴(kuò)張取石，能夠避免因乳頭切開引起的出血、穿孔的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的概率，并且一定程度上能夠保護(hù)十二指腸乳頭括約肌的完整功能，進(jìn)一步為臨床治療提供了理論和依據(jù)。