單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺結(jié)節(jié)的臨床療效

朱金美 汪 濤

電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)作為治療性手術(shù)方式，在肺部疾病中得到了廣泛的應(yīng)用，并在大多數(shù)醫(yī)療中心得到廣泛接受。研究表明，VATS患者的術(shù)后生活質(zhì)量優(yōu)于開胸手術(shù)患者。然而，基于3孔或2孔入路的傳統(tǒng)VATS，50%以上報(bào)告與術(shù)后肋間神經(jīng)痛、切口部位胸壁的感覺異常等有關(guān)。近年來，單孔胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)的手術(shù)方式成為VATS的一種更具吸引力的選擇。因采用更少和更小的操作孔，可減少創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛，且單孔胸腔鏡手術(shù)的研究報(bào)道已證明其手術(shù)的優(yōu)勢。然而，關(guān)于單孔與非單孔胸腔鏡手術(shù)結(jié)果及相關(guān)臨床參數(shù)的比較研究較少。因此，本研究旨在總結(jié)基層醫(yī)院在單孔與非單孔胸腔鏡手術(shù)方面的經(jīng)驗(yàn)，并對2種方法進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年3月至2019年12月在安徽省黃山首康醫(yī)院胸外科行VATS的76例診斷為肺結(jié)節(jié)患者的臨床資料，本研究通過了醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核，所有患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開胸、無死亡病例、無嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)手術(shù)方式的不同，分單孔胸腔鏡手術(shù)組(觀察組)與非單孔胸腔鏡手術(shù)組(對照組)，每組38例。兩組患者性別、年齡、結(jié)節(jié)大小、病灶部位、病變類型等一般資料進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、可行手術(shù)切除者；③有一定耐受能力，無麻醉及胸腔鏡手術(shù)禁忌者；④無意識(shí)障礙，無精神疾病者；⑤患者及家屬知情同意，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料收集不完整者；②合并嚴(yán)重慢性心腦腎功能障礙者；③近期發(fā)生心、腦血管意外者；④存在或伴發(fā)其他惡性腫瘤者；⑤機(jī)體不能耐受手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用健側(cè)臥位，全身麻醉加雙腔支氣管插管下進(jìn)行。主刀醫(yī)師和助手分別站在患者的腹側(cè)和背側(cè)。

1.3.1 觀察組 工作孔位于患側(cè)腋前至腋中線、第5(或第4)肋間處，長3～4 cm。手術(shù)過程中不使用肋骨牽開器，而是置入相應(yīng)大小的切口保護(hù)套，然后插入胸腔鏡，探查胸腔，根據(jù)術(shù)前定位找到病灶具體所在的位置，再根據(jù)病灶的具體大小、所處深度、可能性質(zhì)等來決定具體的手術(shù)方式：楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)等。如果病灶小且位置表淺，則先行病灶所在肺組織的局部楔形切除；如病灶大而位置深，則先行病灶所在肺段切除或肺葉切除。然后立即送快速病理檢查，如術(shù)中快速病理報(bào)告為良性或原位癌，則手術(shù)結(jié)束；如報(bào)告為微浸潤癌，則加作縱隔淋巴結(jié)取樣；如報(bào)告為浸潤性癌，則行肺葉切除+規(guī)范的縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；如果術(shù)前已經(jīng)明確診斷為肺癌患者，則按肺癌根治性手術(shù)方式直接進(jìn)行。術(shù)畢，置胸腔引流管1根，由切口引出，逐層縫合切口。

1.3.2 對照組 取患側(cè)腋中線、第6(或第7)肋間處，作為觀察孔，切開皮膚1.5 cm，逐層進(jìn)胸，置入套管、插入胸腔鏡，觀察胸腔；另取1～2個(gè)操作孔，通常選擇腋前線、第4肋間處及腋后線、第7或8肋間處，前者為主操作孔或唯一操作孔，一般取3～4 cm，后者為副操作孔，一般為1.5 cm。胸腔內(nèi)操作方式同觀察組。術(shù)畢，置胸腔引流管1根，由觀察孔引出，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)及數(shù)據(jù)采集 觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間(皮膚切開至閉合時(shí)間)、術(shù)中出血量(麻醉師統(tǒng)計(jì)的出血量)、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價(jià)疼痛強(qiáng)度。0分表示無疼痛，10分表示劇烈疼痛，疼痛強(qiáng)度評分的分?jǐn)?shù)越高，則表示越疼痛。術(shù)后均由資深醫(yī)師對患者進(jìn)行健康狀況評估后予以出院。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 觀察組患者術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者疼痛評分比較 兩組患者術(shù)前疼痛評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。觀察組患者術(shù)后第3天的疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。兩組患者術(shù)前與術(shù)后第3天的疼痛評分的差值進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者疼痛評分比較[M(P25,P75)，分]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生3例(1例切口感染、1例術(shù)后漏氣、1例肺不張)，并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%(3/38)；對照組患者并發(fā)癥發(fā)生4例(2例切口感染、1例術(shù)后漏氣、1例肺不張)，并發(fā)癥發(fā)生率為10.52%(4/38)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=1.231，

P

=0.615)。

3 討論

在過去20年中，隨著胸腔鏡器械的不斷創(chuàng)新和改良，VATS迅速發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證也越來越寬，被認(rèn)為是一種安全有效的治療肺結(jié)節(jié)的手術(shù)方式。近年來，隨著單孔胸腔鏡的開展，已有多組研究人員采用單孔胸腔鏡手術(shù)治療各種胸部疾病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在操作數(shù)量達(dá)到一定程度后，單孔胸腔鏡手術(shù)入路方式在技術(shù)上被證明是可行和安全的。但操作技術(shù)上的難度限制其在基層醫(yī)院廣泛開展。

由于單孔胸腔鏡手術(shù)操作器械和胸腔鏡使用同1個(gè)切口，操作空間狹小，助手與手術(shù)者配合難，器械與鏡身相互干擾等均導(dǎo)致學(xué)習(xí)曲線延長，手術(shù)難度增加。但單孔胸腔鏡手術(shù)視野與操作視野同軸化，手術(shù)者的眼手配合更加靈活，且隨著大弧度吸引器、短小型旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)頭切割縫合器、雙關(guān)節(jié)胸腔手術(shù)器械等的出現(xiàn)使得單孔胸腔鏡手術(shù)的操作更加便利。本研究借鑒相關(guān)研究經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)在前期的工作及目前的研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者胸腔引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于對照組，表明單孔胸腔鏡手術(shù)在沒有增加操作時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用等的情況下，可滿意地進(jìn)行肺葉或肺段等切除。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后第3天疼痛評分低于對照組，兩組患者術(shù)前與術(shù)后第3天的疼痛評分的差值進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。表明單孔胸腔鏡手術(shù)只侵入1個(gè)肋間，且鏡身及操作器械一般垂直進(jìn)入胸腔，最大限度的減少肋間神經(jīng)及周圍組織的損傷，從而減少術(shù)后疼痛，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致。

由于本研究為單中心臨床研究，樣本量較小，病種多樣，且未進(jìn)行術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪，療效尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。圍術(shù)期管理因科室、單位、地域的不同會(huì)有一定差別，從而得出不同的結(jié)果。

綜上所述，單孔胸腔鏡手術(shù)在保證手術(shù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，減少了創(chuàng)傷、減輕了疼痛、縮短了恢復(fù)時(shí)間、降低患者平均住院日等，可以廣泛用于治療肺良惡性腫瘤等肺部疾病，值得在基層醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用。