顯微鏡下小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的療效及對患者近期預(yù)后和生活質(zhì)量的影響

張新雨 江 濤 馬俊杰 許玉偉 劉 曉 李 剛

高血壓腦出血目前已成為國人致死、致殘以及喪失勞動能力的主要病因，此病多見于有長期高血壓病史的50～70 歲中、老年人，近年來隨著高血壓發(fā)病的年輕化，腦出血的發(fā)病也呈年輕化趨勢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，如治療不及時，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種神經(jīng)功能損害的并發(fā)癥，甚至危及生命。外科手術(shù)是重癥腦出血的主要治療手段之一，及時有效的降低顱內(nèi)壓及緩解顱內(nèi)血腫對周圍正常腦組織的壓迫效應(yīng)是對重癥高血壓腦出血患者進(jìn)行搶救的重要原則。顯微鏡小骨窗血腫清除術(shù)憑借創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療重癥高血壓腦出血的重要手段，并取得了較滿意的臨床效果。本研究選取2016年2月至2020年2月阜南縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血患者86例為研究對象，通過比較顯微鏡下小骨窗開顱手術(shù)與傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)在高血壓腦出血患者中的治療效果，旨在進(jìn)一步探討顯微鏡下小骨窗開顱治療高血壓腦出血的療效和對患者近期預(yù)后的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年2月至2020年2月阜南縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的86例高血壓腦出血接受手術(shù)治療患者的臨床資料，將常規(guī)骨窗開顱手術(shù)進(jìn)行治療的40例患者列為對照組，將顯微鏡下小骨窗開顱手術(shù)進(jìn)行治療的46例患者列為研究組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為第一次發(fā)??；入院后經(jīng)病史、體檢及影像學(xué)檢查后，確診為高血壓腦出血；患者或家屬對手術(shù)知情且簽署同意書，并按照當(dāng)時的診療常規(guī)進(jìn)行相關(guān)的手術(shù)操作；患者拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow coma scale，GCS)評分大于8分，幕上血腫>30 mL，幕下出血>10 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時存在其他嚴(yán)重性疾??；治療過程存在藥物相關(guān)性過敏反應(yīng)者；沒有完成治療，自動出院者;臨床資料不全者；患有精神疾病史者。

1.2 手術(shù)方法 對照組采用常規(guī)大骨瓣開顱方式進(jìn)行手術(shù)治療：頭皮切口由發(fā)際中線旁3 cm開始至頂結(jié)節(jié)處，經(jīng)過耳前1 cm到達(dá)顴弓，銑開長約10 cm×12 cm骨瓣。研究組采用顯微鏡下小骨窗開顱方式進(jìn)行手術(shù)治療：根據(jù)術(shù)前CT，以血腫最大層面為中心定位，選直形、馬蹄形或弧形切口，銑開長約3 cm×4 cm的小骨窗。開顱后均使用B超定位或穿刺針定位血腫腔后，于非功能區(qū)皮層造瘺后探查至血腫腔，將吸引器置于血腫中心吸取血腫，并逐漸吸取從周圍向中心位置移動的血腫，直至探查至血腫腔邊緣。操作動作需輕柔，同時調(diào)控吸引器吸力，顯微鏡下保護(hù)周圍組織及血管、尋找出血點(diǎn)并止血。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床療效：痊愈，治療結(jié)束后患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National institute of health stroke scale, NIHSS)評分減少達(dá)到90%以上；顯效,治療結(jié)束后患者NIHSS評分減少在46%～90%之間；有效,治療結(jié)束后患者的NIHSS評分減少在19%～45%之間；無效,治療結(jié)束后患者NIHSS評分減少在18%以下。最終以痊愈率、顯效率和有效率之和作為臨床治療總有效。②比較兩組治療前和術(shù)后28天的NIHSS評分以及改良Rankin量表(modified Rankin scale, MRS)評分、日常生活活動能力巴氏指數(shù)(Barthel index，BI)評分及認(rèn)知功能長谷川癡呆量表(Hasegawa dementia scale，HDS)評分。NIHSS評分低表明神經(jīng)功能損傷程度輕，MRS評分低表明患者神經(jīng)功能恢復(fù)好，這兩種評分分值越低，表明患者預(yù)后越好；BI、HDS評分越高，說明患者的生活質(zhì)量及恢復(fù)情況越好。③比較兩組術(shù)后28天內(nèi)不良反應(yīng)(食欲減退、胃腸反應(yīng)、皮疹)情況。

2 結(jié)果

2.1 總有效率比較 研究組治療總有效率高于對照組(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組總有效率比較[例(%)]

2.2 相關(guān)評分比較 治療前，兩組NIHSS、MRS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)；研究組上述指標(biāo)治療前后降幅高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。治療前，兩組BI、HDS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，研究組上述指標(biāo)治療前后升幅高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3、4。

表3 兩組治療前后NIHSS、MRS評分比較分)

表4 兩組治療前后BI、HDS評分比較分)

2.3 不良反應(yīng)比較 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(

P

<0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

近年來臨床醫(yī)師對手術(shù)治療高血壓腦出血也有了新的認(rèn)識，手術(shù)清除顱內(nèi)血腫可即刻降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)腦結(jié)構(gòu)的移位，改善血腫周圍腦組織的血流灌注。通過手術(shù)治療，有助于促進(jìn)患者意識恢復(fù)，縮短住院時間，加快術(shù)后康復(fù)，防治嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。目前，高血壓腦出血的治療已有了診療指南，且大量的臨床結(jié)果也證實(shí)了手術(shù)治療的可靠性和有效性。

王建偉等發(fā)現(xiàn),小骨窗開顱組患者的手術(shù)時長、意識恢復(fù)時長以及住院時長均優(yōu)于常規(guī)大骨瓣開顱組，且小骨窗組患者的治療總有效率高達(dá)97.44% ，遠(yuǎn)優(yōu)于大骨瓣組患者的89.47%；同時患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也遠(yuǎn)少于對照組患者(

P

<0.05)。黃宜生等通過比較3種手術(shù)方式對高血壓腦出血的臨床效果后發(fā)現(xiàn)，小骨窗開顱組術(shù)后的NIHSS評分改善情況明顯優(yōu)于大骨瓣開顱術(shù)組(

P

<0.05)。本研究結(jié)果同樣顯示，研究組治療總體有效率達(dá)93.5%，顯著高于對照組(

P

<0.05)，且研究組NIHSS、MRS評分治療前后降幅高于對照組(

P

<0.05)。提示小骨窗開顱治療高血壓腦出血更有效，對患者的神經(jīng)功能損傷更低，有利于患者預(yù)后。既往高血壓腦出血的手術(shù)常采用擴(kuò)大翼點(diǎn)的常規(guī)開顱方式，該術(shù)式雖可有效的清除顱內(nèi)血腫并起到減壓的目的，但無效開顱范圍大，顳肌及面神經(jīng)損傷的發(fā)生率較高。近年來，隨著腦顯微技術(shù)的進(jìn)步，采用顯微鏡下小骨窗或者輔助內(nèi)鏡下清除高血壓腦出血同樣可以快速取得解除血腫壓迫腦組織的臨床效果，同時，應(yīng)用顯微鏡具有良好的術(shù)中照明和放大術(shù)野效果，術(shù)中不僅可獲得良好的手術(shù)視野，清晰顯示各細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)，使術(shù)者能夠辨明血腫周邊細(xì)小的穿通血管，可以充分保護(hù)穿支血管，同時避免造成新的出血點(diǎn)或因小血管損傷致二次腦損害。應(yīng)用顯微鏡比直視下能更徹底的清除血腫，還有助于尋找出血點(diǎn)，最大程度減少對周圍腦組織及重要功能區(qū)的損傷。常規(guī)開顱術(shù)式骨瓣較大，術(shù)后往往需要進(jìn)行二次顱骨修補(bǔ)手術(shù)，而小骨窗術(shù)后不需要行顱骨修補(bǔ)。但小骨窗開顱手術(shù)也有其局限性，因?yàn)槠淙コ前晷。缧g(shù)中發(fā)生明顯的腦腫脹、活動性出血，將明顯增加手術(shù)難度和并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，研究組BI、HDS評分治療前后升幅高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(

P

均<0.05)，提示顯微鏡下小骨窗開顱手術(shù)可提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者恢復(fù)，且治療過程更安全，與相關(guān)研究基本一致。

綜上所述，高血壓腦出血患者采用顯微鏡下小骨窗開顱手術(shù)進(jìn)行治療，療效尚可，安全性更高，可助益患者近期預(yù)后和生活質(zhì)量的提高。但本研究系回顧性分析，病例數(shù)較少，可能存在選擇性偏倚，后續(xù)期待進(jìn)行多中心、大樣本、更客觀的研究設(shè)計(jì)對本文結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。