便攜式超聲生物顯微鏡檢驗(yàn)房角關(guān)閉在閉角型青光眼篩查中的作用

石 艷 張 楚 王志剛 李 萍

全世界青光眼約有7 000萬(wàn)患者，是第二大致盲疾病。根據(jù)眼壓升高時(shí)前房角的狀態(tài)，青光眼分為閉角型青光眼和開(kāi)角型青光眼。閉角型青光眼在我國(guó)較為常見(jiàn)，是損害視力并致盲的主要原因之一。目前，對(duì)于青光眼最好的防治舉措就是早發(fā)現(xiàn)和早干預(yù)。由于青光眼早期癥狀不明顯，直到視力損害明顯時(shí)才會(huì)被發(fā)現(xiàn)，因此青光眼患者的實(shí)際人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于目前確診人數(shù)。故青光眼篩查工作十分必要。前房角鏡由于簡(jiǎn)單便捷，在青光眼篩查中廣泛使用，并以前房角鏡檢出房角關(guān)閉為閉角型青光眼診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但前房角鏡檢出結(jié)果具有主觀性、對(duì)受檢者依從性要求高、容易受光線干擾等缺點(diǎn)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy, UBM)檢查在評(píng)價(jià)淺周邊前房是否存在房角關(guān)閉中具有重要意義。本研究分層整群隨機(jī)抽樣選取金寨縣1 400名群眾，分別采用前房角鏡和UBM檢驗(yàn)房角關(guān)閉，以探索便攜式UBM檢查在青光眼篩查中的作用。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 于2019年5～7月在安徽省六安市金寨縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)分層整群隨機(jī)抽樣選取1 400名40歲及以上的群眾進(jìn)行閉角型青光眼篩查。其中男性685例，女性715例，年齡40～89歲，平均( 65±10)歲。

1.2 方法 所有接受檢查的人群均由同1名經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科臨床醫(yī)師進(jìn)行。借助裂隙燈使用Van Herick法對(duì)每例受訪群眾進(jìn)行周邊前房深度[以角膜厚度(corneal thickness, CT)表示]檢查。以周邊前房深度在1/3 CT和1/4 CT之間(包括1/3 CT)為淺周邊前房人群，以周邊前房深度小于1/4 CT(包括1/4 CT)為極淺周邊前房人群。篩選出淺周邊前房和極淺周邊前房人群后，再由1名有多年工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)上述人群進(jìn)行便攜式UBM(SW-3200A型)和前房角鏡檢查。房角鏡檢查按照Scheie 法分級(jí)以窄3與窄4作為房角關(guān)閉，UBM檢查結(jié)果以任一象限虹膜根部與鞏膜突黏附接觸為房角關(guān)閉。UBM檢查和房角鏡檢查均按照下、鼻、上、顳四個(gè)方位進(jìn)行檢查并記錄。上述篩選人群在3、6、12個(gè)月后均接受眼前節(jié)檢查、眼壓檢查、直接檢眼鏡眼底檢查、光學(xué)相干斷層掃描檢查、UBM檢查，檢查結(jié)果由同1名資深青光眼專(zhuān)家診斷是否為閉角型青光眼。閉角型青光眼的診斷方式：對(duì)窄房角人群行暗室俯臥試驗(yàn)，以眼壓較俯臥前增高≥8 mmHg (1 mmHg≈0.133 kPa)為陽(yáng)性，暗室俯臥實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者行暗室下房角鏡檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有房角關(guān)閉可確診。對(duì)于本次研究發(fā)現(xiàn)的淺周邊前房人群，均予以密切隨訪和預(yù)防宣教。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察便攜式UBM與前房角鏡檢驗(yàn)房角關(guān)閉的結(jié)果并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)；計(jì)算房角關(guān)閉的人群在3、6、12個(gè)月后閉角型青光眼的發(fā)病率。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法檢出結(jié)果及一致性 便攜式UBM與前房角鏡驗(yàn)證淺周邊前房人群房角關(guān)閉結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa值為0.862。便攜式UBM與前房角鏡驗(yàn)證極淺周邊前房人群房角關(guān)閉結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa值為0.151。見(jiàn)表1。

表1 兩種方法檢出結(jié)果

2.2 房角關(guān)閉的人群閉角型青光眼發(fā)生率 便攜式UBM驗(yàn)證房角關(guān)閉的人群中，淺周邊前房人群在隨訪3、6及12個(gè)月后閉角型青光眼發(fā)生率分別為1.68%、2.79%、5.03%，而極淺周邊前房人群閉角型青光眼發(fā)生率分別為1.83%、5.50%、11.01%。前房角鏡驗(yàn)證房角關(guān)閉的人群中，淺周邊前房人群在隨訪3、6及12個(gè)月后閉角型青光眼發(fā)生率分別為1.88%、2.50%、4.38%，而極淺周邊前房人群閉角型青光眼發(fā)生率分別為2.33%、4.65%、9.30%。見(jiàn)表2。

表2 房角關(guān)閉的人群閉角型青光眼發(fā)生率

3 討論

青光眼篩查可以準(zhǔn)確了解某一地區(qū)的青光眼發(fā)病率和致視力損傷比例，進(jìn)而為青光眼的防控提供決策支持。我國(guó)地域廣袤、貧富差距大、醫(yī)療資源相對(duì)欠缺的特點(diǎn)，既增加了開(kāi)展青光眼篩查的難度，也為一些眼科檢查的施行帶來(lái)了困難。由于前房角鏡具有便于攜帶、操作簡(jiǎn)單、器械價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)，在以往的篩查中，前房角鏡得以廣泛使用。但是，實(shí)際應(yīng)用前房角鏡的過(guò)程中，其缺點(diǎn)不容忽視。在我國(guó)農(nóng)村，存在大量視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)受損及行動(dòng)不便的群眾，檢查時(shí)很難得到這些群眾密切的配合。此外在檢查時(shí)，裂隙燈光源的照射使得瞳孔縮小，改變了房角形態(tài)。房角鏡檢查的主觀性，也使得檢查結(jié)果更容易產(chǎn)生假陽(yáng)性和假陰性。相比之下，UBM在暗室條件下的檢查更加準(zhǔn)確。UBM檢查具有的客觀性、便于配合及暗室下檢查可以避免光線干擾等優(yōu)點(diǎn)更有利于滿足青光眼篩查的需要。

Van Herick法于1969年指出，眼部周邊前房深度≤1/3 CT時(shí)，該眼青光眼發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較普通眼高。當(dāng)周邊前房深度≤1/4 CT時(shí)，大部分人有窄房角，有較高的青光眼患病風(fēng)險(xiǎn)。由于Van Herick法的局限性，淺周邊前房患者和極淺周邊前房患者需要接受必要的房角檢查以及時(shí)預(yù)防和治療青光眼。但對(duì)上述兩種前房深度的患者采取何種方法更準(zhǔn)確有效，尚無(wú)統(tǒng)一定論。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)極淺周邊前房人群驗(yàn)證房角關(guān)閉，前房角鏡和UBM的一致性檢驗(yàn)較差。而淺周邊前房人群驗(yàn)證房角關(guān)閉，兩種檢查方式的一致性較高。這與王寧利的研究結(jié)果相同，再次證實(shí)了二者的差異隨著周邊前房深度的減少而增加。

由于原發(fā)性房角關(guān)閉的人群可能不伴有高眼壓及視神經(jīng)損傷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極隨訪房角關(guān)閉的人群對(duì)于防治青光眼有重要意義。本研究分別對(duì)便攜式UBM和前房角鏡兩種方法證實(shí)的房角關(guān)閉進(jìn)行后續(xù)的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，在篩查6、12個(gè)月后，便攜式UBM驗(yàn)證房角關(guān)閉的人發(fā)生閉角型青光眼的比率更高，表明便攜式UBM驗(yàn)證為房角關(guān)閉的人群在6、12個(gè)月后可能有更高的閉角型青光眼隨訪價(jià)值，在將來(lái)需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

此外，前房角鏡具有一定的主觀性，這就增加了對(duì)窄房角和房角關(guān)閉進(jìn)行觀察和評(píng)估的難度。而UBM檢查可以記錄圖像，準(zhǔn)確的測(cè)量眼前節(jié)的數(shù)據(jù)供分析，如果能觀測(cè)到房角尚未關(guān)閉的方位，則可直接證實(shí)房角開(kāi)放。通過(guò)基于UBM圖像的前房角自動(dòng)定位和分級(jí)方法在閉角型青光眼的診治中有更好的成本效益。因此，UBM檢查相比較于前房角鏡檢查更具有客觀性，在驗(yàn)證房角關(guān)閉和青光眼的診斷中有重要的作用。

本研究還發(fā)現(xiàn)，極淺周邊前房和淺周邊前房人群相比，前者的房角關(guān)閉及青光眼發(fā)生率均更高。說(shuō)明隨著周邊前房深度的減少，人群的青光眼患病風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，針對(duì)周邊前房深度≤1/4 CT的人群，需要進(jìn)一步的密切隨訪、預(yù)防宣教等措施，必要時(shí)行虹膜激光切開(kāi)術(shù)降低青光眼的發(fā)病率。本研究中周邊前房深度≤1/4 CT的人群閉角型青光眼青光眼發(fā)病率與以往研究存在一定差異，可能原因：本次研究選取的人群平均年齡較大，而閉角型青光眼的發(fā)病率隨著年齡的增加而上升；本次研究在經(jīng)濟(jì)較貧困地區(qū)展開(kāi)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平較差，可能引起發(fā)病率增加；本次研究的樣本量較少。

綜上所述，便攜式UBM檢查在驗(yàn)證房角關(guān)閉方面具有重要作用，尤其對(duì)于周邊前房深度較淺的人群，其準(zhǔn)確性更高，有必要將其應(yīng)用在青光眼篩查中并進(jìn)行普及。