活動性疼痛評估在膀胱癌患者根治性膀胱切除術(shù)術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用效果

沈 潔 張偌翠 芮 琳 張轉(zhuǎn)運

膀胱癌是產(chǎn)生于膀胱壁上皮組織和間質(zhì)組織的惡性腫瘤，是泌尿系統(tǒng)三大腫瘤之一。該病發(fā)病率和死亡率均較高，居惡性腫瘤前列，根治性膀胱切除術(shù)是治療膀胱癌的主要手段之一。根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍較大，涉及到泌尿和消化兩大系統(tǒng)，具有手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多等特點。另外，該手術(shù)術(shù)中對相關(guān)組織帶來一定創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)強烈疼痛，尤其在活動時，疼痛會加劇，影響患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后。故有效的控制活動性疼痛，有利于促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)。本研究擬探討采用基于數(shù)字疼痛分級量表(numerical rating scale, NRS)評分和中文版四等級功能活動評分表(functional activity score, FAS)的疼痛管理模式在膀胱癌患者行根治性膀胱切除術(shù)術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用效果，為患者術(shù)后疼痛精細(xì)化管理提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2020年8月在南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院行根治性膀胱切除術(shù)的168例膀胱癌患者為研究對象，根據(jù)疼痛管理方法不同分為試驗組和對照組，各84例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合膀胱癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，后經(jīng)根治性膀胱切除術(shù)術(shù)后病理證實；②年齡>18歲，功能狀態(tài)評分(Karnofsky performance status scale, KPS)評分≥70分；③未并發(fā)其他惡性腫瘤；④所有患者術(shù)前未接受過新輔助化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②臟器功能嚴(yán)重?fù)p害者；③有腸道手術(shù)史和影響進(jìn)食的相關(guān)消化道疾病者。

1.3 方法 所有患者均給予活動性疼痛相關(guān)知識宣教，告訴患者疼痛發(fā)生的原因以及鎮(zhèn)痛藥物的使用方法，消除患者恐懼情緒，幫助患者掌握NRS自評方法；患者術(shù)后均接受常規(guī)疼痛干預(yù)、生活護(hù)理、生命體征監(jiān)測、病情監(jiān)測和切口預(yù)防感染等，指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.1 對照組 在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上，每4 h進(jìn)行1次NRS評估：3分以下者采用心理干預(yù)，經(jīng)常與患者交流，消除患者不良情緒，有針對性的進(jìn)行心理輔導(dǎo)，提高患者對于疼痛的承受能力；4～6分患者給予弱阿片類藥物干預(yù)和心理干預(yù)；7分以上患者給予強阿片類藥物干預(yù)和心理干預(yù)。每4 h進(jìn)行追蹤評估1次，至患者NRS評分<4分則延長評估間隔時間至每8 h評估1次，直至患者疼痛消失。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上，采用NRS評分和FAS評分對患者活動性疼痛狀況進(jìn)行評估，當(dāng)FAS評分為Ⅰ級時，不給予藥物干預(yù)，F(xiàn)AS評分為Ⅱ級或NRS評分>4分時給予心理干預(yù)，轉(zhuǎn)移患者對疼痛的注意力，F(xiàn)AS評分為Ⅲ級或Ⅳ級或NRS評分>7分時，給予肌肉注入鎮(zhèn)痛藥物。每4 h進(jìn)行追蹤評估1次，至患者FAS評分降至Ⅰ級或Ⅱ級且NRS評分<4分則延長評估間隔時間至每8 h評估1次，直至患者疼痛消失。

1.4 評估工具 數(shù)字疼痛分級量表(numerical rating scale, NRS)：該量表主要用于患者主觀評定自身疼痛情況，已廣泛應(yīng)用于臨床，量表是由0～10的數(shù)字組成，0～3分表示疼痛在忍受范圍內(nèi)，不影響正常生活和睡眠；4～6分表示疼痛較為明顯，基本生活和睡眠受到干擾；7～10分表示劇烈疼痛，患者基本不能忍受。

中文版四等級功能活動評分表(functional activity score, FAS)：該量表由我國學(xué)者童鶯歌等編制而成，主要用于術(shù)后活動性疼痛評估，根據(jù)患者忍受疼痛的程度進(jìn)行評定，總計分為4個等級：Ⅰ級表示疼痛不能夠限制患者正常完成某項功能活動；Ⅱ級表示疼痛輕度限制患者完成某項功能活動；Ⅲ級表示疼痛中度限制患者完成某項功能活動；Ⅳ級表示疼痛重度限制患者完成某項功能活動，此等級不建議患者進(jìn)行活動。

休斯頓疼痛情況調(diào)查表(Houston pain outcome instrument, HPOI)：該量表由Mcneill等編制而成，后經(jīng)我國學(xué)者沈曲等漢化調(diào)適而成，主要用于患者術(shù)后疼痛情況以及疼痛控制滿意度的評價，量表包括疼痛控制效果、身體和日常生活影響、情緒影響、疼痛經(jīng)歷和疼痛教育滿意度5個維度33個條目，5個維度評分均為0～10分，其中疼痛經(jīng)歷、情緒影響、身體和日常生活影響3個維度評分越低，疼痛控制效果越滿意；疼痛控制效果、疼痛教育滿意度2個維度評分越高，疼痛控制效果越滿意。

1.5 觀察指標(biāo) ①采用HPOI量表評估患者術(shù)后第3天的疼痛控制效果；②觀察并記錄患者術(shù)后首次排氣時間、排便時間、下床活動時間和術(shù)后住院時間；③隨訪觀察患者術(shù)后30 d再入院率和并發(fā)癥(切口感染、腸梗阻和腎盂腎炎)發(fā)生率。

1.6 質(zhì)量控制 所有患者均于入院后由專門人員采用統(tǒng)一的語言及方式指導(dǎo)幫助其掌握NRS評分法對自身疼痛進(jìn)行自評，試驗組患者同時采用以醫(yī)護(hù)人員為主體的FAS評分法對患者疼痛進(jìn)行評價。所有患者術(shù)后第3天由專門人員進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷發(fā)放前采用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋本次調(diào)查的目的、意義，所有問卷當(dāng)場收回。

2 結(jié)果

2.1 兩組HPOI量表評分比較 試驗組疼痛控制效果和疼痛教育滿意度評分高于對照組，身體和日常生活影響、情緒影響和疼痛經(jīng)歷評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組HPOI量表評分比較分)

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 試驗組首次排氣時間、排便時間、下床活動時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 兩組再入院率和并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗組切口感染發(fā)生率低于對照組(

P

<0

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05),兩組余并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

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>0.05)。試驗組術(shù)后30 d再入院率高于對照組，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

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>0

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05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后30 d再入院率和并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

根治性膀胱切除術(shù)是治療膀胱癌風(fēng)險最大、侵襲性最強的治療方式，同時也是治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)，是避免腫瘤局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，提高患者生存率的有效治療手段。雖然我國醫(yī)療技術(shù)和水平都有相應(yīng)的改進(jìn)和提高，但是該手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，術(shù)后腸梗阻會導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹脹和疼痛，嚴(yán)重影響圍術(shù)期患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量和預(yù)后情況。有效的圍術(shù)期疼痛管理對于促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)非常重要。疼痛屬于一種主觀感受，直接影響到患者的自評結(jié)果，相關(guān)研究指出，疼痛評估是疼痛治療的基礎(chǔ)，也是提高疼痛治療滿意度、促進(jìn)最佳術(shù)后康復(fù)的必要組成部分。因此，基于活動性疼痛評估的結(jié)果，采取針對性的措施，才能有效緩解患者活動性疼痛。

主觀的評估工具可以直接反映患者的主觀疼痛感受，可以為制定恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施提供一定的參考。對照組僅僅采用了NRS評分了解患者的功能活動情況，而試驗組則采用患者主觀感受的NRS評分和以醫(yī)護(hù)人員客觀評價的四等級FAS評分來評價患者的疼痛程度，為活動性疼痛治療提供了有價值的參考指標(biāo)，從而促進(jìn)了術(shù)后疼痛管理質(zhì)量的提升。本研究通過HPOI量表評定結(jié)果顯示，試驗組的疼痛控制效果和疼痛教育滿意度評分均明顯高于對照組，身體和日常生活影響、情緒影響和疼痛經(jīng)歷評分低于對照組(

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均<0.05)。為進(jìn)一步說明活動性疼痛評估對臨床的指導(dǎo)意義，本研究對患者的術(shù)后情況進(jìn)行對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組患者的首次排氣時間、排便時間、下床活動時間和術(shù)后住院時間均短于對照組(

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<0.05)，且試驗組患者的切口感染率顯著低于對照組，這也表明選擇恰當(dāng)?shù)脑u估工具是進(jìn)行有效疼痛評估的必要手段，而且在識別疼痛的存在、評估疼痛治療效果方面具有顯著優(yōu)勢。

主觀評估工具的主體是患者，是評估患者自身疼痛的工具，目前常用于臨床評定患者主觀疼痛的評估工具有NRS，只能反映患者的主觀疼痛感受，不能客觀的反映患者完成某項功能性活動的能力，無法評估患者的實際活動情況，從而影響了術(shù)后患者活動性疼痛的治療。FAS是以醫(yī)護(hù)人員為主體的一種客觀應(yīng)用評估工具，該工具是由醫(yī)護(hù)人員觀察患者功能性活動的完成情況，做出相應(yīng)的活動能力等級的評估。本研究試驗組運用了主觀和客觀的評估工具，加強了患者對活動性疼痛的評估，了解了患者活動性疼痛程度，及時給予有效的鎮(zhèn)痛措施，既可以有效的減少疼痛，又減少了患者因疼痛引起的并發(fā)癥，提高了患者的舒適度。

綜上所述，以活動性疼痛為基礎(chǔ)的術(shù)后疼痛管理能夠有效提升患者術(shù)后疼痛管理質(zhì)量和滿意度，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。