趙亞軍 寧忠良 魏 忠
胃間質(zhì)瘤是胃部的一種交界性腫瘤,具有潛在的惡性生物學(xué)行為,治療以手術(shù)切除為主。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡下胃楔形切除術(shù)成為目前胃間質(zhì)瘤治療的常見術(shù)式,其安全性和有效性已被臨床證實(shí)。在胃楔形切除術(shù)中,為了達(dá)到最佳的治療效果,需要做到根治性零級(jí)(radical zero,RO)切除。但在腹腔鏡胃楔形切除術(shù)過(guò)程中,術(shù)者因無(wú)法觸及腫瘤,腫瘤大小及范圍無(wú)法精準(zhǔn)判斷,造成正常胃組織被切除過(guò)度,尤其是賁門胃底,胃竇幽門等特殊部位的間質(zhì)瘤,增加了手術(shù)創(chuàng)傷,對(duì)于患者術(shù)后胃功能恢復(fù)和生活質(zhì)量也有一定的不良影響。手助腹腔鏡技術(shù)是在腹腔鏡技術(shù)上結(jié)合手助裝置改良形成的腹腔鏡技術(shù),術(shù)者手能進(jìn)入腹腔協(xié)助手術(shù)操作,降低手術(shù)難度,且可恢復(fù)術(shù)者手的觸覺(jué)感受,通過(guò)手的觸摸能對(duì)腫瘤范圍、大小作出精準(zhǔn)判斷,減少正常組織的切除,在結(jié)直腸癌的治療中有較好的效果。但目前手助腹腔鏡技術(shù)在胃間質(zhì)瘤治療中的相關(guān)研究還比較少。本文就手助腹腔鏡與腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤的臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析,現(xiàn)報(bào)道如下。
n
=17)與腹腔鏡組(n
=36)。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小等一般資料進(jìn)行比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
>0.05)。見表1。表1 兩組患者一般資料比較
1.2 方法
1.2.1 術(shù)前檢查 所有患者完善術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及腹部CT檢查,同時(shí)行超聲胃鏡檢查,了解腫瘤的大小、部位、范圍及浸潤(rùn)的深度,條件允許的行胃鏡下的病理活檢。
1.2.2 手術(shù)方法 兩組患者均仰臥并建立氣腹,并在臍上緣置入腹腔鏡創(chuàng)建觀察孔,選擇主操作和牽引孔,根據(jù)腫瘤具體位置、大小,選擇適宜的手術(shù)方式。在上腹部正中作6~8 cm切口,逐層進(jìn)腹后,置入藍(lán)碟系統(tǒng),左手經(jīng)藍(lán)碟進(jìn)入腹腔操作,右手持超聲刀,探查切除時(shí),必須注意切緣與腫瘤邊緣距離,保證R0切除,同時(shí)保持腫瘤包膜的完整及切緣陰性,不用力夾持腫瘤組織,避免破潰。①位于胃竇幽門部,超聲刀簡(jiǎn)單游離后,左手提起腫瘤及胃壁,根據(jù)腫瘤大小及部位,采取直線切割縫合器1次或分次沿腫瘤周緣切除腫瘤,憑借手部的靈活操作及把握,盡可能的保留正常胃組織,避免幽門狹窄;②位于胃小彎處,用超聲刀游離胃肝韌帶后,直線切割閉合器來(lái)進(jìn)行腫瘤切除;③位于胃大彎處,用超聲刀游離胃結(jié)腸、胃脾韌帶,提起胃壁及實(shí)施腫瘤切除;④位于胃底賁門部,先游離肝胃韌帶、胃脾韌帶、胃膈韌帶,充分游離胃底賁門,在左手的保護(hù)及精確把控下,盡可能的在保證食管不狹窄的情況下,直線切割閉合器完整離斷切除腫瘤。見圖1。
圖1 手助腹腔鏡對(duì)賁門部腫瘤的切除
1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、下床時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、出院時(shí)間、住院費(fèi)用、腫瘤最大切緣(腫瘤最大切緣為腫瘤距正常切除組織的最大距離)、兩組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生的情況,所有患者隨訪至2021年1月,了解患者術(shù)后伊馬替尼輔助治療的應(yīng)用情況及生存結(jié)果。伊馬替尼輔助治療的應(yīng)用依據(jù)患者術(shù)后病理分級(jí)為中高危險(xiǎn)度。
P
<0.05)。見表2。表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較
2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
>0.05)。見表3。表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]
表4 兩組患者輔助治療情況比較[例(%)]
圖2 兩組患者的總生存率分析
圖3 兩組患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存率分析
腹腔鏡下胃楔形切除術(shù)是目前胃間質(zhì)瘤治療的主流術(shù)式,其根治關(guān)鍵主要在于腫瘤的完整切除。臨床主要通過(guò)將腫瘤及周圍少部分胃組織整塊切除以做到R0切除,但是由于無(wú)法直接觸及腫瘤,僅通過(guò)觀察難以對(duì)腫瘤大小及范圍進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估,容易發(fā)生切除范圍被擴(kuò)大的情況,另外,由于術(shù)中需頻繁更換器械,手術(shù)難度較大。手助腹腔鏡是新型的腹腔鏡技術(shù),既兼具了腹腔鏡的微創(chuàng)特點(diǎn),又能發(fā)揮手的觸覺(jué)和感知功能。臨床試驗(yàn)顯示,手助腹腔鏡對(duì)于遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的效果與開腹手術(shù)相當(dāng),療效確切。有學(xué)者認(rèn)為,手助腹腔鏡手術(shù)中,通過(guò)手的觸摸能讓術(shù)者對(duì)胃間質(zhì)瘤的病灶范圍、大小作出精準(zhǔn)判斷,減少正常胃組織的切除,安全性更高。但目前手助腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤的研究較少。本研究對(duì)二者在胃間質(zhì)瘤中的具體應(yīng)用進(jìn)行了對(duì)比分析。
本研究結(jié)果顯示,手助腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、通氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間均短于腹腔鏡組,術(shù)中出血量也少于腹腔鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
<0.05),與曹永寬等研究結(jié)果相似,可能是手助腹腔鏡中術(shù)者的手直接進(jìn)入腹腔觸及腫瘤,能快速進(jìn)行腫瘤的定位,并協(xié)助完成組織牽拉、切除及打結(jié),降低手術(shù)難度,縮短手術(shù)時(shí)間;此外,手助腹腔鏡下,能觸及大血管,避免出血不必要的血管損傷,還能迅速對(duì)意外出血進(jìn)行按壓、紗布填塞處理,減少出血量,促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。吳剛等研究發(fā)現(xiàn),手助腹腔鏡與腹腔鏡的術(shù)中出血量相近,與本研究有所不同,這可能是由于手輔助器的應(yīng)用增加了切口的長(zhǎng)度,使得出血量有所提高,且術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)于術(shù)中出血控制也有一定的影響,從而造成了結(jié)果的差異。本研究結(jié)果還顯示,手助腹腔鏡組患者切除的腫瘤最大切緣小于腹腔鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
<0.05),與既往研究結(jié)果一致,提示手助腹腔鏡能更好地控制腫瘤切除范圍,究其原因是通過(guò)手部的觸覺(jué)感知能彌補(bǔ)腹腔鏡二維圖像造成的視覺(jué)偏差,精確定位腫瘤的位置和大小,從而提高腫瘤切除范圍的準(zhǔn)確性,縮小胃正常組織的切除范圍,同時(shí)也減少了手術(shù)創(chuàng)傷,有助于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后伊馬替尼輔助治療及4年總生存率、無(wú)復(fù)發(fā)生存率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
>0.05)。表明手助腹腔鏡與腹腔鏡的生存效果相當(dāng),安全性良好。研究表明手助腹腔鏡技術(shù)治療胃間質(zhì)瘤不會(huì)增加明顯的術(shù)后并發(fā)癥。但本研究樣本例數(shù)較少,可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性,且本研究為回顧性研究,未進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究,還需后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究,以進(jìn)一步驗(yàn)證手助腔鏡手術(shù)的應(yīng)用效果。綜上,手助腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)更快、并有效保留更多的正常胃組織,同時(shí)不增加術(shù)后并發(fā)癥,值得推廣。