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    益氣祛瘀化濁湯治療冠心病合并便秘40例

    2021-08-13 05:20:58李琰
    河南中醫(yī) 2021年8期
    關(guān)鍵詞:藥理冠心病癥狀

    李琰

    河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002

    冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病,coronary heart disease,CHD)是由于冠狀動脈血管狹窄、阻塞、痙攣等原因造成心肌缺血、缺氧,甚至壞死,是臨床上常見、多發(fā)的血管疾病之一,具有突發(fā)性、危害大的特點,嚴(yán)重危害人們的健康,發(fā)病率逐年增高。據(jù)調(diào)查研究統(tǒng)計,我國約有2.3億不同程度的冠心病患者[1],且我國因冠心病入院的年平均增長速度為10%[2]。便秘是指各種或多種原因引起的胃腸消化系統(tǒng)疾病,其特點為長期便硬、排便困難、排便次數(shù)減少,多發(fā)于老年人,具有“一身多病”的特點,由于老年人消化系統(tǒng)功能減弱,多種疾病和服用藥物等因素,便秘的發(fā)生率較高,且和年齡成正相關(guān)。國外有研究報道,便秘在一般人群中患病率為24%左右,65~84歲的患病率則高達26%和35%[3]。流行病學(xué)調(diào)查表明,老年慢性病(冠心病、高血壓、糖尿病等)患者便秘的發(fā)生率高達80%[4]。便秘也是冠心病患者常見的并發(fā)癥之一。由于冠心病患者心肺功能差,機體循環(huán)障礙,胃腸黏膜水腫充血、蠕動減弱,運動量減少等因素,冠心病合并便秘的發(fā)生率可高達40%~60%[5]。一方面,給患者帶來緊張、焦慮的情緒負(fù)擔(dān),影響慢性疾病的康復(fù);另一方面,便秘患者用力排便造成腹腔壓力、心內(nèi)壓增高,心臟負(fù)荷加重,極易誘發(fā)心絞痛、心肌梗死,甚至直接導(dǎo)致猝死,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對于便秘的治療包括口服瀉劑、灌腸等,但臨床療效不能令人滿意。筆者運用益氣祛瘀化濁湯治療冠心病合并便秘,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選擇2019年6月至2019年12月本院治療的冠心病合并便秘患者80例,按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組,每組40例。所有患者經(jīng)知情告知后自愿參加研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。試驗組中,男24例,女16例;年齡45~70(60.32±7.54)歲;冠心病病程(6.37±4.81)年;便秘病程(5.48±2.46)個月。對照組中,男25例,女15例;年齡45~70(59.85±6.97)歲;冠心病病程(6.72±4.57)年;便秘病程(5.52±2.54)個月。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1.1 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn) 有典型的心絞痛、心肌梗死癥狀,排除主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全等主動脈瓣病變;年齡≥45歲,心電圖有心肌缺血典型表現(xiàn),或運動負(fù)荷試驗(+),多合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥等,排除貧血、神經(jīng)功能紊亂、電解質(zhì)紊亂等原因;心臟冠狀動脈造影明確冠狀動脈狹窄[6]。符合上述條件之一,即可診斷為冠心病。

    1.2.1.2 便秘診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照羅馬Ⅲ(2006年)標(biāo)準(zhǔn)制定[7],診斷前患者出現(xiàn)癥狀已達半年以上,且近3個月癥狀符合下述表現(xiàn):(1)含有下列癥狀2個或以上:①每周少于3次排便;②大便為塊狀便或硬便次數(shù)≥25%;③不盡感排便次數(shù)≥25%;④排便有阻塞感次數(shù)≥25%;⑤排便感到費力次數(shù)≥25%;⑥排便需要人工方法輔助次數(shù)≥25%。(2)除非使用瀉藥,否則不會出現(xiàn)稀便;(3)沒有足夠的證據(jù)診斷為腸易激綜合征。

    1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會《冠心病中醫(yī)防治指南》中便秘氣虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9],結(jié)合患者臨床表現(xiàn)制定,具體如下:①主癥:大便干結(jié),難以解出,或臨廁努掙乏力;②兼癥:神疲氣短,乏力倦怠;③舌脈:舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)或弱。

    1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述冠心病、便秘的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);符合中醫(yī)便秘氣虛證診斷標(biāo)準(zhǔn);③年齡45~70歲,性別不限;④經(jīng)知情告知后,自愿參加研究者。

    1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、病例納入標(biāo)準(zhǔn)者;②不配合治療者;③嚴(yán)重肝腎功能障礙;④病情變化,不適合繼續(xù)研究者;⑤參加類似試驗,并服用研究藥物者;⑥嚴(yán)重不良反應(yīng),不能繼續(xù)觀察者。

    1.5 治療方法所有患者均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療,包括冠心病的常規(guī)健康教育和治療以及便秘的健康教育和常規(guī)治療。①冠心病的健康教育和治療方案參照《中國冠心病防治指南》(2010年版)實施[10],具體包括戒煙戒酒、高纖維飲食,控制體質(zhì)量,適當(dāng)運動,勞逸結(jié)合,及時全面的告知患者冠心病的相關(guān)知識,提高患者對疾病的認(rèn)識,及時溝通,疏導(dǎo)不良情緒,保持心情愉悅;另一方面,針對患者病情特點,安全合理用藥,如應(yīng)用抗血小板藥物、β受體阻滯劑、他汀類等藥物以穩(wěn)定冠心病病情,減少藥物不良反應(yīng)。②便秘的健康教育與治療方案參照《中國慢性便秘診治指南》(2013版)實施[11],包括對患者進行健康教育,指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣和排便姿勢,按時排便,避免因便秘誘發(fā)心血管意外事件;制定合理的膳食方案,包括粗纖維食物和水果蔬菜;進行適當(dāng)運動,包括腹部按摩,增加腸蠕動,促進排便,必要時可采用耳穴貼壓、針刺、肚臍貼等輔助治療;對于3 d未排便的患者及時給予通便藥物,促進排便。

    試驗組在常規(guī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上加用益氣祛瘀化濁湯口服治療,藥物組成:黃芪40 g,生白術(shù)30 g,柴胡15 g,枳實10 g,黃芩10 g,半夏10 g,白芍10 g,麥冬20 g,生地黃15 g,當(dāng)歸10 g,桃仁10 g,香附10 g,生大黃3 g,炙甘草6 g。根據(jù)患者情況辨證加減,如腹脹甚加厚樸、萊菔子行氣除脹;納差加焦山楂、焦神曲、焦麥芽、四君子湯健脾助消化;瘀血重加水蛭、三棱、莪術(shù)等活血化瘀,大便干甚可適當(dāng)加大大黃用量,或給予芒硝沖服等。中藥由本院藥房統(tǒng)一煎煮,日1劑,水煎,早晚分兩次溫服,每次200 mL,早晚飯后1 h服用,3周為1個療程。

    對照組在常規(guī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上加用果導(dǎo)片治療,果導(dǎo)片(批號:國藥準(zhǔn)字H33022181,浙江東日藥業(yè)有限公司生產(chǎn)),口服,每天3次,每次2片,治療3周為1個療程。

    1.6 觀察指標(biāo)分別于治療前后對患者冠心病中醫(yī)證候積分進行評定[12],包括胸悶、心悸、疼痛、氣短、疲倦乏力、舌苔脈象等項目,每項內(nèi)容評分之和為總積分,積分高低與癥狀體征輕重成正比。

    分別于治療前后對患者的便秘癥狀進行評分[13],包括糞便癥狀、排便困難、排便時間、排便頻率、腹脹、不盡感6個方面,積分高低與癥狀體征輕重成正比。

    克里夫蘭便秘評估量表(Cleveland constipation assessment scale,CCS)[14]是臨床常用的便秘評估量表,包括排便費力、排便頻率、排便不盡感、排便輔助方法等8個方面,各項分別進行評分后相加為總分,分為嚴(yán)重便秘,CCS≥15分,非嚴(yán)重性便秘,CCS<15分。

    治療后分別對觀察對象進行排便次數(shù)統(tǒng)計,計算治療后每周排便3次以下和3次以上的患者例數(shù)。

    不良情緒評分包括抑郁自評量表(self rating depression scale,SDS)和焦慮自評量表(self rating anxiety scale,SAS)[15-16],分別用以評估患者治療前后抑郁和焦慮的主觀感受,均包含20個項目,4級評分,對患者治療前后的心理狀況進行評估。

    1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于便秘療效標(biāo)準(zhǔn)和CCS癥狀評分制定[17]:治愈:患者癥狀消失或基本消失,治療后CCS評分減少≥85%;顯效:患者癥狀有所改善,治療后CCS評分減少50%~85%;有效:患者癥狀稍有改善,治療后CCS評分減少20%~50%;無效:患者癥狀無改善,治療后CCS評分減少<20%。

    有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

    1.8 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗,計數(shù)資料用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組冠心病合并便秘患者治療前后中醫(yī)證候積分比較具體結(jié)果見表1。

    表1 兩組冠心病合并便秘患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

    表1 兩組冠心病合并便秘患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

    注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05

    組別 n 治療前 治療后對照組 40 29.10±5.79 19.87±3.01*試驗組 40 30.43±5.27 15.22±2.55*#

    2.2 兩組冠心病合并便秘患者治療前后便秘癥狀積分比較具體結(jié)果見表2。

    表2 兩組冠心病合并便秘患者治療前后便秘癥狀積分比較 (±s,分)

    表2 兩組冠心病合并便秘患者治療前后便秘癥狀積分比較 (±s,分)

    注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05

    組別 n 時間 糞便癥狀 排便困難 排便時間 排便頻率 腹脹 不盡感對照組 40治療前 2.47±0.50 2.39±0.52 2.32±0.41 0.73±0.14 1.56±0.31 1.96±0.33 40治療后 2.01±0.42* 1.97±0.48* 1.95±0.40* 0.86±0.37* 1.38±0.28* 1.70±0.27*試驗組 40治療前 2.45±0.46 2.41±0.48 2.30±0.36 0.72±0.15 1.55±0.27 1.95±0.30 40 治療后 1.75±0.31*# 1.72±0.39*# 1.64±0.45*# 1.57±0.38*# 1.00±0.25*#1.32±0.35*#

    2.3 兩組冠心病合并便秘患者治療前后CCS評分比較具體結(jié)果見表3。

    表3 兩組冠心病合并便秘患者治療前后CCS評分比較 (±s,分)

    表3 兩組冠心病合并便秘患者治療前后CCS評分比較 (±s,分)

    注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05

    組別 n 治療前 治療后對照組 40 13.89±1.87 11.24±1.51*試驗組 40 14.12±1.93 8.75±1.56*#

    2.4 兩組冠心病合并便秘患者治療后每周排便次數(shù)比較具體結(jié)果見表4。

    表4 兩組冠心病合并便秘患者治療后每周排便次數(shù)比較 例(%)

    2.5 兩組冠心病合并便秘患者治療前后SDS、SAS評分比較具體結(jié)果見表5。

    表5 兩組冠心病合并便秘患者治療前后SDS、SAS評分比較 (±s,分)

    表5 兩組冠心病合并便秘患者治療前后SDS、SAS評分比較 (±s,分)

    注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05

    組別 n 時間 SDS評分 SAS評分對照組 40 治療前50.23±4.69 51.97±4.53 40治療后 28.35±4.07* 29.81±4.72*試驗組 40治療前 49.08±4.75 52.02±4.65 40治療后 20.23±4.38*#23.56±5.02*#

    2.6 兩組冠心病合并便秘患者臨床療效比較 具體結(jié)果見表6。

    表6 兩組冠心病合并便秘患者臨床療效比較 例(%)

    2.7 兩組冠心病合并便秘患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者治療過程中均未見明顯不良反應(yīng),兩種治療方案都是安全的。

    3 討論

    中醫(yī)學(xué)沒有冠心病合并便秘相對應(yīng)的中醫(yī)病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)和癥狀,歸屬于“胸痹”“心痛”“腹脹”等疾病范疇,冠心病合并便秘既可作為單純的冠心病并發(fā)癥,也可作為冠心病和便秘并病,因此,在治療上更應(yīng)把患者作為整體來看待和用藥,重視二者共同的病因和病機特點。冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”“心悸”等疾病范疇,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,其發(fā)病不外乎內(nèi)因、外因,內(nèi)因為年高體虛,臟腑虛弱,外因為飲食失節(jié),外邪侵襲、情志不舒。其病位在心,與五臟有關(guān),其病機為氣陰兩虛為本,瘀血、痰濁內(nèi)阻為標(biāo),心脈不通為果,本虛標(biāo)實,虛實錯雜[18]。便秘屬于中醫(yī)學(xué)“脾約”“便秘”等范疇?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》述其為“大便難”,《傷寒雜病論》則描述為“不更衣”“脾約”“大便硬”“燥屎”等,并將其分為“陽結(jié)”和“陰結(jié)”,李東垣稱其為“大便結(jié)燥”,朱丹溪稱其為“燥結(jié)”,嚴(yán)用和《濟生方》中根據(jù)不同的便秘特點和病機,分為“濕秘”“熱秘”“冷秘”“氣秘”等。便秘病位在大腸,基本病機為大腸傳導(dǎo)失職,也與五臟六腑功能紊亂有關(guān)[19]?!端貑枴酚涊d:“大腸者,傳導(dǎo)之官,變化出焉?!敝赋龃竽c的功用和便秘的病位?!夺t(yī)經(jīng)》曰:“大腸之所以能傳導(dǎo)者,以其為肺之腑”,強調(diào)肺與大腸相表里,肺臟也與便秘有關(guān)?!端貑枴吩疲骸疤幹?,則腹?jié)M脹,后不利?!闭f明便秘和脾臟有關(guān)。陳士鐸《辨證錄》記載:“欲開大腸之閉,必先瀉肝木之火?!闭f明便秘與肝臟關(guān)系密切?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“腎開竅于前后二陰”,說明便秘與腎臟相關(guān)。因此,便秘和五臟六腑均有關(guān)[20]。綜上所述,冠心病合并便秘不是兩個疾病的合病,是老年患者“一身多病”特點的反映,二者互相聯(lián)系,互相影響,故治療上應(yīng)考慮整體調(diào)理,全面施治,不能將二者割裂開來。結(jié)合冠心病患者“久病多虛”“久病多瘀”的特點和便秘虛證居多的特點,冠心病合并便秘的病因病機概括為氣陰兩虛,痰瘀阻絡(luò),心脈不暢,腑氣不通。氣虛不能推動氣血津液流動,臟腑、四肢百骸失去陰液滋養(yǎng),心脈不通則痛,大腸傳導(dǎo)失司而便秘,故治療大法為益氣養(yǎng)陰,通腑祛瘀化濁。益氣養(yǎng)陰治本,通腑祛瘀化濁逐標(biāo),本固標(biāo)去,故臟腑通暢,氣血調(diào)和無所苦,這正是本研究選擇益氣祛瘀化濁湯治療冠心病合并便秘的原因。

    老年慢性?。ü谛牟 ⒏哐獕?、糖尿病、帕金森、腦血管疾病等)患者便秘的發(fā)生率高達80%[21-23]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,冠心病和便秘是兩個獨立的疾病,對于冠心病,西醫(yī)學(xué)多給予對癥治療[24-25],包括抗血小板藥物、β受體阻滯劑、他汀類等藥物以穩(wěn)定冠心病的病情,對于便秘的治療包括保守治療口服瀉劑、灌腸、促進胃動力藥物等,手術(shù)治療有結(jié)腸切除術(shù),回腸直腸吻合術(shù)等。相關(guān)研究表明,焦慮、抑郁等不良情緒與冠心病的發(fā)生、發(fā)展有著密切的關(guān)系,不良情緒不僅能夠加重和誘發(fā)冠心病,而且還能夠加重便秘的病情,機體功能障礙(胃腸功能障礙)和心理因素(焦慮、緊張等不良情緒)互相影響。因此,精神心理因素在冠心病和便秘的治療中起著重要的作用,反映了冠心病并發(fā)便秘的治療效果,這也是本研究選擇抑郁評分和焦慮評分作為觀察指標(biāo)的原因。綜上所述,西醫(yī)學(xué)把冠心病并發(fā)便秘看作兩個單獨的疾病,或是作為冠心病的并發(fā)癥之一,治療上多為聯(lián)合用藥,繁瑣、復(fù)雜,且藥物不良反應(yīng)較多。

    益氣祛瘀化濁湯為《傷寒論》大柴胡湯加減,取其通腑泄?jié)嶂?,加用益氣養(yǎng)陰,活血利水等中藥,組成益氣養(yǎng)陰、通腑祛瘀化濁的中藥方劑。方中以黃芪為君藥,針對該病氣陰兩虛,氣虛為主的病機特點,用大量黃芪益氣,臣以白術(shù)、生地黃、麥冬、白芍養(yǎng)陰,當(dāng)歸、桃仁活血祛瘀,半夏、黃芩清熱瀉痰濁、熱邪,枳實、香附行氣活血通腑,大黃通濁瘀從大便而出,甘草為使,調(diào)和諸藥,全方共行益氣養(yǎng)陰,通腑祛瘀化濁之效。黃芪甘、溫,歸脾、肺經(jīng),《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“補諸虛不足”,具有補氣養(yǎng)心的作用,為治冠心病氣虛之本,藥理研究表明,黃芪具有促進代謝,提高機體免疫力,增大心排出量,對心臟有顯著的強心作用。白術(shù)苦、溫,歸脾、胃經(jīng),溫中健胃祛濕,生白術(shù)中揮發(fā)油成分較多,大量應(yīng)用具有增強脾胃功能,提高胃腸動力,促進胃腸運動加速排便,特別是生白術(shù)對小腸蠕動作用明顯?,F(xiàn)代藥理研究表明,白術(shù)具有調(diào)節(jié)胃腸功能、增強免疫力、利尿、抗炎等作用[26-29]。柴胡辛苦、平,歸肝、膽、肺經(jīng),具有舒肝解郁、解表之功效,《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主胸腹間結(jié)氣積聚”,具有推陳出新、祛除食熱之毒凝聚的作用,其主要成分為柴胡皂苷、揮發(fā)油等,具有促進胃腸蠕動、抗抑郁的作用。枳實辛苦酸、溫,歸脾、胃、大腸經(jīng),破氣除痞,化痰消積,現(xiàn)代藥理研究證實,枳實具有緩解小腸痙攣,降低平滑肌張力,刺激胃腸蠕動的作用。黃芩苦、寒,歸肺、胃、大腸、小腸經(jīng),具有燥濕,下火解毒的功效,現(xiàn)代藥理研究表明,其具有保肝、利膽、調(diào)節(jié)腸管蠕動的作用。半夏辛、溫,歸脾、胃、肺經(jīng),具有燥濕化痰,消痞散結(jié)的功效,現(xiàn)代藥理證實,半夏具有抑制胃酸分泌,調(diào)節(jié)胃腸平滑肌功能作用。白芍苦酸、微寒,歸肝、脾經(jīng),具有養(yǎng)血斂陰,柔肝之效?,F(xiàn)代藥理證實,白芍的有效成分為白芍苷等,具有調(diào)節(jié)免疫、舒張平滑肌、解痙止痛等藥理作用。麥冬甘、微苦,具有潤肺清心,養(yǎng)陰生津之功效,藥理研究證實,其具有增加冠狀動脈血流量,改善心肌收縮力、保護心肌等作用。生地黃甘苦、寒,歸心、腎經(jīng),養(yǎng)陰生津,具有強心、利尿、抗炎、抗過敏等作用。當(dāng)歸甘、溫,歸心、肝、脾經(jīng),補血活血,潤腸通便,現(xiàn)代藥理研究表明,其具有增加冠狀動脈血流量、提高心排出量、保護心肌、促進胃腸蠕動等作用[30]。桃仁苦甘、平,有小毒,歸心、肝、大腸經(jīng),具有活血祛瘀,潤腸通便之效,藥理研究表明,其具有改善微循環(huán)、潤滑腸道、促進排便等作用。香附辛、微苦、甘,具有理氣解郁止痛之功效,現(xiàn)代藥理表明,其具有強心、減慢心率、抗炎、緩解腸管平滑肌緊張性等作用。大黃苦、寒,歸胃、大腸、心包經(jīng),具有逐瘀通經(jīng),瀉下攻積之效,能增加腸蠕動、抑制腸內(nèi)水分吸收,促進排便作用[31]。甘草甘、平,具有補脾益氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥之效,現(xiàn)代藥理證實,其具有抗心律失常、緩解胃腸平滑肌痙攣等作用。方中藥物或具有營養(yǎng)心肌、增加心排出量、擴張冠狀動脈、利尿等作用,或具有促進胃腸蠕動、潤腸通便等作用,均是針對冠心病并發(fā)便秘的癥狀或病因病理發(fā)揮作用,故可從不同方面改善患者臨床癥狀。

    綜上所述,益氣祛瘀化濁湯組方合理,療效確切,安全性高,能改善冠心病癥狀,緩解患者便秘。

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