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    經(jīng)皮椎間孔鏡下腰間盤切除術(shù)中3D打印導航模板輔助穿刺的應用

    2021-08-13 08:27:18馬維理陳國奮熋亮
    頸腰痛雜志 2021年4期
    關(guān)鍵詞:椎間隙脊柱次數(shù)

    馬維理,陳國奮,熋亮

    (1.海南中德骨科醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科,海南???70203;2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院創(chuàng)傷科,廣東廣州510515;3.南方醫(yī)科大學中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科,廣東廣州 510000)

    腰椎間盤突出癥(lumbardisc herniation,LDH)是成人腰腿痛的常見原因,LDH發(fā)病率呈現(xiàn)不斷增長的趨勢[1]。 經(jīng)皮椎間孔鏡下腰間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD) 是LDH微創(chuàng)手術(shù)的代表術(shù)式,但PELD手術(shù)對脊柱外科醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗及技巧要求較高,需要豐富的解剖學知識、熟練的穿刺及鏡下技術(shù)[2]。近年來,3D打印導航板在寰樞椎骨折、腰椎融合內(nèi)固定術(shù)的輔助置釘中獲得了廣泛運用,提高了操作的準確性[3-4],但該項技術(shù)用于PELD手術(shù)的報道還較為少見。本院近年采用3D打印導航板輔助穿刺PELD手術(shù)治療LDH,取得較好效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究選擇2018年1月~2020年1月本院收治的84例LDH患者為研究對象,數(shù)字表法隨機分為兩組,對照組采用常規(guī)PELD手術(shù),觀察組采用3D打印導航板輔助穿刺PELD手術(shù)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

    表1 兩組一般資料比較

    1.2 選擇標準

    納入標準:經(jīng)MRI、CT等診斷確診為單節(jié)段LDH;臨床表現(xiàn)與影像特點相符;年齡18~70歲;經(jīng)長期保守治療,腰腿疼痛癥狀緩解不明顯。排除標準:既往腰椎有手術(shù)史、骨折史;腰椎先天性發(fā)育畸形;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)<18.5 kg/m2或>28 kg/m2;合并椎間失穩(wěn)、嚴重椎管狹窄等;合并腰椎結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤等。

    1.3 手術(shù)方法

    觀察組采用3D打印導航板輔助穿刺PELD手術(shù)。首先獲取LDH患者腰椎CT檢查所得的原始Dicom格式數(shù)據(jù),將數(shù)據(jù)導入Mimics19.0軟件,根據(jù)腰椎CT數(shù)據(jù)重建出可視化的腰椎三維模型,直觀地模擬穿刺及定位操作;設(shè)計穿刺路徑時,其穿刺點經(jīng)過責任椎間隙的下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部。采用CAD/RP技術(shù)設(shè)計出針對不同患者的精準、個性化化經(jīng)皮穿刺針道,同時計算出準確的穿刺深度、穿刺角度。采用逆向反求軟件獲得緊貼皮膚的穿刺導航板,包含3個部分,即穿刺套筒、定位塊、連接部,規(guī)格以患者具體情況而定。優(yōu)化設(shè)計后,采用MakerBot Replicator Z18 3D打印機 (美國,Stratasys公司)打印出設(shè)計好的3D打印導航板,打印材料為聚乳酸(PLA),消毒后使用。手術(shù)時患者進行全身麻醉,取俯臥位,消毒鋪巾后術(shù)中透視定位,準確固定導航板并進行穿刺。注意,可將導航板定位塊粘性貼片與皮膚緊密貼附;體表準確定位,導向器放置穩(wěn)定,囑咐患者盡可能保持靜止,避免身體翻動,減少漂移;若穿刺失敗,可將導向器沿棘突上下適當移動微調(diào),借助“C”臂透視確認調(diào)整效果,進行二次穿刺;到達責任椎間隙的下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部,隨后按PELD手術(shù)常規(guī)步驟進行髓核摘除。

    對照組采用常規(guī)PELD手術(shù)。采用“C”臂正側(cè)位透視明確患病椎間隙及椎間孔,并用油性筆在體表皮膚標注椎間隙水平線,手術(shù)操作者手持克氏針,通過“C”臂正側(cè)位透視反復確定針尖到達突出髓核的靶點部位,擬定穿刺路徑;再次沿克氏針采用油性筆劃線,與水平線交界點作為穿刺點,經(jīng)皮穿刺針刺入時,邊進針邊透視,直到穿刺針準確到達靶點部位。其余手術(shù)步驟同觀察組一致。

    1.3 觀察指標

    記錄術(shù)中相關(guān)指標,評估術(shù)前、術(shù)后1d、3個月、6個月時的疼痛VAS評分[5],以及術(shù)前、術(shù)后3個月和6個月時的Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[6],術(shù)后6個月采用改良Macnab療效標準[7]評定手術(shù)效果。

    1.4 統(tǒng)計學分析

    2 結(jié)果

    觀察組透視次數(shù)、穿刺次數(shù)、手術(shù)用時均顯著低于對照組(P<0.05),見表2。兩組圍手術(shù)期均無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。相比于術(shù)前,兩組術(shù)后VAS評分、ODI指數(shù)均明顯降低,但術(shù)后1 d觀察組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05),其余隨訪時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。兩組治療優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

    表2 兩組術(shù)中相關(guān)指標比較

    表3 兩組功能指標比較

    表4 兩組綜合療效比較

    3 討論

    保障PELD手術(shù)順利進行的關(guān)健在于精確的穿刺定位,初學者或三維空間想象能力欠缺者,早期穿刺定位效果不佳,反復穿刺可能增加醫(yī)患輻射,增加腰部軟組織創(chuàng)傷,延長手術(shù)操作時間,影響手術(shù)滿意度[8]。目前,3D技術(shù)在脊柱外科已得到多年的發(fā)展,創(chuàng)建局部脊柱三維個性化實體模型是該項技術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域的應用基礎(chǔ),例如張源廣等[9]通過3D打印導航板提升了寰樞椎骨折椎弓根螺釘置釘?shù)臏蚀_性。

    本研究運用3D打印導航板輔助穿刺,獲得了良好的運用效果。結(jié)果顯示,觀察組透視次數(shù)、穿刺次數(shù)、手術(shù)用時均顯著低于對照組(P<0.05),說明3D打印導航板輔助穿刺PELD手術(shù)治療LDH,能夠為不同患者設(shè)計個性化的穿刺路徑,降低穿刺、透視次數(shù)以及手術(shù)時間,簡化了手術(shù)步驟[10]。該技術(shù)設(shè)計原則為:通過CT數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為個性化的脊柱3D模型,并通過計算機模擬至責任椎間隙的下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部的穿刺路徑,計算出準確的穿刺深度、穿刺角度,并盡可能避開可能干擾到的神經(jīng)及血管,采用逆向反求軟件生成緊貼皮膚的輔助套件[11]。該導航板穿刺套筒、定位塊、連接部規(guī)格以患者具體情況而定,具有個性化設(shè)計的優(yōu)勢,只要不是過于過度肥胖或消瘦者,導航板均能貼合患者皮膚,并經(jīng)穿刺套筒準確穿刺。而傳統(tǒng)穿刺主要根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗反復透視,這種經(jīng)驗性判斷方式準確性誤差較大,往往需要多次透視才能完成[12]。尤其對于L5-S1節(jié)段患病者,該節(jié)段具有更復雜的解剖結(jié)構(gòu),例如橫突大、髂棘遮擋、椎間隙窄等,會進一步增加穿刺難度。因此,傳統(tǒng)穿刺透視及穿刺次數(shù)更多,手術(shù)時間明顯延長。相比于術(shù)前,兩組術(shù)后VAS評分、ODI指數(shù)均明顯降低(P<0.05),其余隨訪時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組治療優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示3D打印導航板輔助穿刺PELD手術(shù)治療LDH的近期療效確切;但術(shù)后1 d觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05),可能原因為:對照組穿刺次數(shù)增多,相對于觀察組普遍一次穿刺成功而言,皮下軟組織損傷更重。

    雖然3D打印導航板在PELD手術(shù)中具有較高的運用價值,但仍要注意以下幾點[13]:對于過度肥胖、體表解剖標志無法清晰顯示,以及過度消瘦、導航板無法緊密貼合者,導板準確性也受到影響,不建議采用此方法;操作過程中,不僅要求導航板緊密貼合皮膚,還應減少體位變動,任何相對活動均可能造成穿刺偏差;術(shù)前設(shè)計3D打印導航板時,不同軟件的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換應保證精確,核實CT數(shù)據(jù)以及3D打印機的精度。

    綜上所述,3D打印導航板輔助穿刺PELD手術(shù)治療LDH時能夠為不同患者設(shè)計個性化的穿刺路徑,降低了穿刺、透視次數(shù)以及手術(shù)時間,術(shù)后當天疼痛癥狀更輕,具有良好的運用價值。

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