OLIF術(shù)后脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)變化與療效的相關(guān)性分析

牛聚偉，劉義

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院骨科5病區(qū)，湖北十堰 442000)

斜外側(cè)腰椎椎體間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion,OLIF)是治療腰椎退行性疾病的新型微創(chuàng)融合技術(shù)，近年來(lái)在臨床應(yīng)用較多[1-2]。較多的臨床報(bào)告和文獻(xiàn)薈萃分析證明，只要嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證，OLIF的療效并不遜于常規(guī)后路腰椎融合手術(shù)[3-5]。既往已有諸多研究提出，腰椎退行性疾病患者多伴有脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)變化，而這種變化與患者癥狀、功能障礙的相關(guān)性也早已得到證實(shí)[6-7]。但關(guān)于OLIF手術(shù)對(duì)患者脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)的影響，以及脊柱-骨盆矢狀參數(shù)變化與OLIF手術(shù)療效的相關(guān)性，目前較少見(jiàn)文獻(xiàn)提及。為此，本研究回顧性分析2017年3月-2019年3月本院骨科開(kāi)展的63例OLIF手術(shù)患者，依據(jù)術(shù)后隨訪情況，分析患者手術(shù)前后的脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)變化及其與OLIF手術(shù)療效的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腰椎退行性疾病；②患者經(jīng)嚴(yán)格保守治療3～6個(gè)月仍無(wú)效，需手術(shù)干預(yù)；③單純行OLIF手術(shù)者；④術(shù)后有1年以上的隨訪期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腰椎外傷史或手術(shù)史；②采用PLIF、TLIF或其他融合手術(shù)者；③融合節(jié)段>2個(gè)；④伴強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕疾病，或雙下肢不等長(zhǎng)、骨盆相關(guān)疾病等對(duì)脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)造成潛在影響者；⑤術(shù)后失訪或隨訪期過(guò)短者。63例中，男27例，女36例；年齡32～74歲，平均(57.3±11.8)歲；體重指數(shù)19.1～27.3 kg/m2，平均(24.3±2.5)kg/m2；病程：2.4～7.5年，平均(3.82±1.30)年；手術(shù)節(jié)段：?jiǎn)喂?jié)段39例，雙節(jié)段24例，均分布于L2～L5之間。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻，右側(cè)臥位，經(jīng)C臂X線機(jī)對(duì)擬融合節(jié)段定位后，沿椎間隙中線做標(biāo)記，取4 cm左右橫切口，將腹膜后脂肪組織顯露清晰，鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌以及腹橫肌、腹橫筋膜，進(jìn)入腹膜后間隙之后，用食指沿腹壁內(nèi)側(cè)向后探及腰大肌，沿腰大肌表面向前內(nèi)側(cè)觸及椎間隙。將腹膜及其后方的脂肪組織清掃后，腰大肌牽向后方，以充分暴露椎間隙。置入導(dǎo)針，經(jīng)C臂X線透視確認(rèn)導(dǎo)針位置理想后，以擴(kuò)張器將肌肉組織撐開(kāi)，選擇適當(dāng)?shù)臓块_(kāi)器，置入軟組織擴(kuò)張?zhí)淄?、安裝至自由臂上。將牽開(kāi)器擋板盡量撐開(kāi)，置入固定釘。將擴(kuò)張?zhí)淄惨瞥?，直視下進(jìn)行椎間盤(pán)摘除、終板軟骨刮除。于椎間隙進(jìn)行試模，選擇型號(hào)合適的椎間融合器，填滿同種異體骨后，置入椎間隙中。移除牽開(kāi)器，C臂X線透視確認(rèn)融合器位置良好、椎間隙高度得以糾正后，沖洗術(shù)野、止血、逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效指標(biāo)

采用VAS評(píng)分進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)進(jìn)行功能障礙改善情況評(píng)價(jià)[8]。VAS評(píng)分和ODI指數(shù)的改善率=(術(shù)前值-末次隨訪值)/術(shù)前值×100%。

1.3.2 脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)

包括骨盆入射角(pelvic incidence,PI)、骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT)、骶骨傾斜角(sacral slope,SS)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)和椎間隙高度(disc height,DH)。具體測(cè)量方法為：①PI：通過(guò)S1上終板中點(diǎn)與股骨頭中心的連線，與通過(guò)且垂直于S1上終板中點(diǎn)的直線之間的夾角；②PT：S1上終板中點(diǎn)與股骨頭中心的連線，與股骨頭中心點(diǎn)所在垂直線之間的夾角；③SS：即S1上終板和水平線之間的夾角；④LL：L1上終板切線與S1上終板切線所在垂直線之間的夾角；⑤DH：椎間隙前緣和后緣高度的均值。具體測(cè)量方法如圖1。上述參數(shù)的變化值=術(shù)前值-末次隨訪值，各參數(shù)變化值均取絕對(duì)值。

圖1 PT、PI、SS、LL和DH的測(cè)量方法[DH=(AB+CD)/2]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

63例患者手術(shù)時(shí)間為76～118 min，平均(91.6±13.5)min；術(shù)中出血量41～79 mL，平均(57.6±11.8)mL；患者住院時(shí)間6～13 d，平均(8.7±2.6)d。63例術(shù)后獲訪13～21個(gè)月，平均(19.2±5.1)個(gè)月，至隨訪結(jié)束，所有患者椎間融合器位置良好。

與術(shù)前相比，所有患者末次隨訪的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均獲顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1；其中，VAS改善率為(70.9±8.2)%，ODI改善率為(69.9±11.6)%。與術(shù)前相比，所有患者末次隨訪的PT、SS、LL和DH等指標(biāo)均有顯著變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；由于PI為常數(shù)，PI值在術(shù)前和末次隨訪時(shí)的數(shù)值無(wú)顯著變化(P>0.05)，見(jiàn)表2；其中，PT的平均變化值為(11.25±5.71)°，SS為(11.86±6.18)°，LL為(13.56±6.73)°，DH為(3.72±1.86)mm。

表3中可知，術(shù)前的脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)中，PI、PT、SS、LL之間均呈顯著的相關(guān)性(P<0.05)，且PI、PT、SS均與術(shù)前VAS評(píng)分和ODI指數(shù)呈相關(guān)性(P<0.05)。表4中可知，VAS和ODI的改善率與PT、SS、LL、DH的變化值均呈顯著相關(guān)性(P<0.05)；且在各項(xiàng)參數(shù)中，PT變化值與之相關(guān)性最強(qiáng)(r值最高)。

表1 63例OLIF手術(shù)患者的療效觀察

表2 63例OLIF手術(shù)患者的脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)變化

表3 術(shù)前脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)之間及其與術(shù)前VAS、ODI的相關(guān)性分析(r值)

表4 脊柱-骨盆矢狀位變化值與VAS、ODI改善率之間的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

OLIF手術(shù)是近年來(lái)臨床應(yīng)用較多的腰椎融合術(shù)，通過(guò)腰大肌和腹主動(dòng)脈間隙的斜外側(cè)入路完成椎間隙減壓、植骨融合操作。與PLIF和TLIF等后路手術(shù)相比，OLIF避免了對(duì)脊柱后方穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)如椎板、關(guān)節(jié)突等的損傷，同時(shí)避開(kāi)了椎管，從而減少了術(shù)中神經(jīng)根、椎管內(nèi)靜脈叢損傷的風(fēng)險(xiǎn)，患者出血量較少。此外，OLIF手術(shù)可置入相對(duì)較大的融合器，從而使椎間隙進(jìn)一步撐開(kāi)，以擴(kuò)大椎間孔面積；而較大的融合器也增加了植骨面積，從而提高了植骨融合率。本文63例患者的術(shù)中出血量為41～79 mL、平均(57.6±11.8)mL，明顯少于既往文獻(xiàn)報(bào)道的TLIF和PLIF等后路手術(shù)；術(shù)后經(jīng)13～21個(gè)月的隨訪，所有椎間融合器的位置維持良好，且患者VAS評(píng)分和ODI指數(shù)的改善率分別為(70.9±8.2)%和(69.9±11.6)%。上述數(shù)據(jù)均證實(shí)，只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證，OLIF手術(shù)治療腰椎退行性疾病的創(chuàng)傷性小、出血量少，療效確切。

既往有不少學(xué)者指出，腰腿退行性疾病的發(fā)生發(fā)展與脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)的變化有關(guān)，當(dāng)人體罹患腰椎退變后，其PI、PT、LL、SS等參數(shù)可發(fā)生相應(yīng)改變，以代償椎體退行性變所致的矢狀面失衡，維持機(jī)體正常的生理活動(dòng)；此外，上述脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)也與患者的癥狀和體征的嚴(yán)重程度相關(guān)[6-7]。例如，Wei等[9]研究表明，PI值偏大者的腰椎間盤(pán)突出部位多見(jiàn)于L3-4和L4-5節(jié)段，而PI值偏小者則多見(jiàn)L4-5和L5-S1節(jié)段椎間盤(pán)變性。Wang等[10]對(duì)腰椎退行性疾病患者和健康對(duì)照人群進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)患者的LL角和SS角均顯著下降。此外，脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)在患者行后路腰椎融合手術(shù)后也可獲得明顯矯正，且其參數(shù)變化情況與手術(shù)療效呈現(xiàn)出一定的相關(guān)性。例如，Radovanovic等[11]對(duì)腰椎滑脫患者減壓融合手術(shù)后的SF-36評(píng)分、ODI指數(shù)和疼痛NRS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析認(rèn)為，脊柱矢狀位失衡的患者上述指標(biāo)改善效果也較差。王?，摰萚12]總結(jié)指出，術(shù)前PI>52.18°、PT>25.23°，均是退行性腰椎滑脫患者行后路融合術(shù)后生活質(zhì)量改善不良的風(fēng)險(xiǎn)因素。

目前關(guān)于腰椎退行性疾病行OLIF手術(shù)前后的脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)變化，及其與手術(shù)預(yù)后的相關(guān)性分析，較少見(jiàn)相關(guān)研究。本文的63例患者行OLIF術(shù)后，除了PI角未見(jiàn)變化外，PT、LL、SS和DH均得到了顯著的矯正，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明OLIF手術(shù)對(duì)患者脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)有較好的矯正作用。經(jīng)Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)證實(shí)，患者術(shù)后VAS和ODI的改善率與PT、SS、LL、DH的變化值均呈顯著相關(guān)性(P<0.05)，且PT變化值與VAS和ODI改善率的相關(guān)性最強(qiáng)。(1)關(guān)于PT變化值與療效的相關(guān)性：GLassman等[13]研究證實(shí)，PT與腰椎退行性疾病患者的癥狀和生活質(zhì)量改善之間有密切關(guān)系，若PT過(guò)高則骨盆呈后傾狀態(tài)，導(dǎo)致腰骶部肌肉和韌帶處于高張力狀態(tài)，不利于腰骶部疼痛等癥狀緩解；Kim等[14]進(jìn)一步指出，若PT未能獲得有效矯正，不僅患者術(shù)后的腰痛和下肢痛癥狀緩解受限，還將加速鄰近節(jié)段退行性變。本研究中，PT變化值與ODI和VAS改善率之間的相關(guān)性最為顯著(r=0.615,0.593)，這也提示，PT值變化與OLIF手術(shù)療效的相關(guān)性最強(qiáng)。(2)關(guān)于SS和LL變化值與療效的相關(guān)性：LL是衡量脊柱矢狀位平衡的重要參數(shù)之一，因此，通過(guò)手術(shù)矯正LL值是改善脊柱矢狀位平衡的重要途徑之一。蘇鍇等[15]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后LL值較術(shù)前有所減少，是TLIF術(shù)后繼發(fā)腰痛的主要原因。LL的恢復(fù)有利于增加前縱韌帶張力，從而提高椎間融合率并減少鄰近節(jié)段退變的發(fā)生，同時(shí)有助于改善患者癥狀和提高生活質(zhì)量。Phillips[16]的研究指出，當(dāng)腰椎處于矢狀位失衡時(shí)，機(jī)體通過(guò)骶骨前傾、減小SS角進(jìn)行代償，使軀體平衡后移，從而增加髖、膝關(guān)節(jié)所承受的力學(xué)負(fù)擔(dān)，加重患者腰腿痛癥狀。因此，通過(guò)手術(shù)增加SS值和LL值，有助于改善脊柱矢狀位平衡，并減少髖、膝關(guān)節(jié)所承受的軀體重力，從而改善腰腿痛等癥狀。(3)關(guān)于DH變化值與療效的相關(guān)性：DH值與融合節(jié)段的椎間孔面積密切相關(guān)，當(dāng)DH值增加時(shí)，椎間孔面積明顯增加，可解除神經(jīng)根受壓，從而解除下肢根性癥狀；另外，DH值增加還可使前縱韌帶的張力增加，提高椎間融合率并減少鄰近節(jié)段退變[17]。

總之，本研究結(jié)果證實(shí)，OLIF手術(shù)治療腰椎退行性疾病可獲得較好的療效，且可矯正脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)。其中，PT、LL、SS和DH值的矯正度與患者疼痛和功能障礙的改善程度呈顯著相關(guān)性，尤其是PT的相關(guān)性最強(qiáng)。