分階段康復(fù)干預(yù)對(duì)肩袖損傷術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

陶銳，楊愛萍，劉夏，陳世汪，何宗英，張揚(yáng)

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，云南曲靖 655000）

肩袖是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)必不可少的重要結(jié)構(gòu)，肩袖損傷是以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主要特征的疾病，若未及時(shí)采取有效的治療措施則可能會(huì)引起全身疼痛、神經(jīng)炎等并發(fā)癥[1]。目前臨床多主張以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行治療，可有效解除肩袖粘連組織癥狀，具有效果明顯、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但也會(huì)對(duì)機(jī)體組織造成一定損傷，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限甚至無法活動(dòng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。 因此，術(shù)后給予患者康復(fù)治療十分必要，但若康復(fù)訓(xùn)練措施不合理，可能會(huì)引起再次損傷或者導(dǎo)致患者康復(fù)訓(xùn)練的效果不理想。常規(guī)的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練主要為患者在醫(yī)護(hù)人員的引導(dǎo)下進(jìn)行制動(dòng)訓(xùn)練，通常情況下制動(dòng)訓(xùn)練具有規(guī)范的指定動(dòng)作，患者按照規(guī)范操作進(jìn)行完全復(fù)刻的訓(xùn)練。 但是在實(shí)際臨床中，不同患者的病情存在差異，其并不能滿足所有患者的訓(xùn)練需求。所以，在術(shù)后輔以精準(zhǔn)康復(fù)治療措施就顯得十分關(guān)鍵。該次研究選取該院2019 年1—12 月收治的72 例肩袖損傷術(shù)后患者為研究對(duì)象，探討分階段康復(fù)干預(yù)對(duì)其肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的創(chuàng)傷性肩袖損傷患者共72 例，所有患者均被確診為肩袖損傷并接受手術(shù)治療。根據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配原則將患者分為兩組。對(duì)照組（n=36）中男性與女性分別有 22 例、14 例；年齡 35～70 歲，平均（52.16±4.80）歲；病程 10～26 d，平均（19.50±3.27）d；損傷部位：?jiǎn)蝹?cè)25 例、雙側(cè)11 例；損傷原因：車禍傷15 例、運(yùn)動(dòng)傷 10 例、針刺傷 11 例。 研究組（n=36）中男性與女性分別有 23 例、13 例；年齡 35～71 歲，平均（52.44±5.01）歲；病程 10～28 d，平均（20.03±3.41）d；損傷部位：?jiǎn)蝹?cè)26 例、雙側(cè)10 例；損傷原因：車禍傷16 例、運(yùn)動(dòng)傷 11 例、針刺傷 9 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床癥狀及體征、肩部CT 等影像學(xué)診斷，均確診為肩袖損傷；（2）符合肩袖損傷手術(shù)適應(yīng)證；（3）受傷前無肩關(guān)節(jié)活動(dòng)異常；（4）對(duì)該研究知情同意，并自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有精神障礙者；（2）既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史者；（3）合并臟器功能異常者；（4）不同意該次研究者。

1.3 方法

對(duì)照組接受術(shù)后常規(guī)康復(fù)治療。指導(dǎo)患者有序開展康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。 術(shù)后2 d～2 個(gè)月，治療師指導(dǎo)患者遵循循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行制動(dòng)訓(xùn)練，患者佩戴肩關(guān)節(jié)外展包，固定好肩關(guān)節(jié)，并使其緊靠胸部后進(jìn)行外展式擺動(dòng)，同時(shí)引導(dǎo)患者緩慢地屈伸肘關(guān)節(jié)，指導(dǎo)患者進(jìn)行畫圈、 鐘擺形式訓(xùn)練以及肱二頭肌收縮等運(yùn)動(dòng)，3～4 次/d，保證措施有效開展。 術(shù)后 3～4 個(gè)月，醫(yī)護(hù)人員再根據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)康復(fù)治療措施進(jìn)行調(diào)整，指導(dǎo)患者進(jìn)行肩部外旋、前屈訓(xùn)練，50 次/組，1組/d。共干預(yù)4 個(gè)月。

研究組接受術(shù)后分階段康復(fù)干預(yù)。具體如下：（1）第一階段，在患者手術(shù)清醒之后，治療師指導(dǎo)其佩戴肩關(guān)節(jié)外展包進(jìn)行制動(dòng)訓(xùn)練，讓患肢適應(yīng)至少5 min后，治療師幫助其進(jìn)行肩部牽拉、外旋訓(xùn)練，在訓(xùn)練過程中注意動(dòng)作不可粗暴，且要將速度放緩，肩部牽拉到前屈位140°， 手臂靠著軀體側(cè)并向外旋到40°，30 min/次，2 次/d。 （2）第二階段，當(dāng)患者能夠緩慢地、自我小范圍地規(guī)范活動(dòng)或者在治療師幫助下進(jìn)行大范圍活動(dòng)時(shí)， 可將肩關(guān)節(jié)外展包調(diào)節(jié)到合適角度，借助肩關(guān)節(jié)外展包的保護(hù)作用進(jìn)行肩部外旋及后展訓(xùn)練、爬樓梯等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)結(jié)合主動(dòng)鍛煉。 治療師協(xié)助患者，使其健肢帶動(dòng)患肢，確保盡可能多方位活動(dòng)受損肩部，15 min/次，2 次/d。 結(jié)合不同患者實(shí)際恢復(fù)情況，循序漸進(jìn)，使肩部牽拉至前屈位160°，手臂靠著軀體側(cè)并向外旋至40°后再向反方向旋轉(zhuǎn)至60°，外展至90°。 （3）第三階段，當(dāng)患者能夠自主忍受不適進(jìn)行較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)， 可以強(qiáng)化肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)、抗阻力訓(xùn)練、肩袖肌與三角肌張力訓(xùn)練。加強(qiáng)肩胛部肌力訓(xùn)練，包括肩胛骨拉伸、回收、壓緊、聳肩活動(dòng)等，20 次/組，3 組/d。 行閉式肌肉力量訓(xùn)練中，指導(dǎo)患者取坐位，只用肩部發(fā)力，背部不用發(fā)力，并行雙肘勻速外展訓(xùn)練，15 min/次，每天 3～10 次。 行開式肌肉力量訓(xùn)練中，指導(dǎo)患者進(jìn)行側(cè)舉，首先依靠肩部發(fā)力，手臂再參與發(fā)力，20 min/次，每天 3～10 次。 根據(jù)循序漸進(jìn)的原則，逐步加大運(yùn)動(dòng)幅度，指導(dǎo)患者能獨(dú)立進(jìn)行啞鈴訓(xùn)練。 出院后進(jìn)行定期電話隨訪，囑患者按時(shí)回院復(fù)診。 共干預(yù)4 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）評(píng)價(jià)并對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后2、4 個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能情況。 采用美國肩肘外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES） 評(píng)分量表[3]進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估，分為生活能力、主觀感受兩個(gè)維度， 每個(gè)維度各50 分。 采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表[4]進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估，包括主觀部分評(píng)分（疼痛、日常生活能力，總分35 分）和客觀部分評(píng)分（肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力，總分65 分），分值越高，則代表肩關(guān)節(jié)功能越好。

（2）滿意度采用該院自制的住院患者滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)估，采取百分制，90 分及以上視為非常滿意；60～89 分視為滿意；59 分及以下視為不滿意。滿意率=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后ASES 評(píng)分對(duì)比

術(shù)前，兩組的ASES 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后 2、4 個(gè)月的 ASES 評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)前后 ASES 評(píng)分對(duì)比[（），分]

表1 兩組患者手術(shù)前后 ASES 評(píng)分對(duì)比[（），分]

組別 術(shù)前 術(shù)后2 個(gè)月 術(shù)后4 個(gè)月研究組（n=36）對(duì)照組（n=36）t 值P 值48.15±12.06 47.96±11.55 0.068 0.946 69.23±14.84 55.80±16.31 3.654 0.001 77.90±17.73 63.52±14.99 3.716 0.000

2.2 兩組患者手術(shù)前后Constant-Murley 評(píng)分對(duì)比

術(shù)前，兩組的疼痛、日常生活能力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2、4 個(gè)月，研究組的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，日常生活能力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者手術(shù)前后Constant-Murley 評(píng)分對(duì)比（，分）

表2 兩組患者手術(shù)前后Constant-Murley 評(píng)分對(duì)比（，分）

注：與對(duì)照組術(shù)前相比，*P＞0.05；與對(duì)照組術(shù)后2 個(gè)月、4 個(gè)月相比，#P＜0.05

組別 時(shí)間 疼痛 日常生活能力肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 肌力研究組（n=36）對(duì)照組（n=36）術(shù)前術(shù)后2 個(gè)月術(shù)后4 個(gè)月術(shù)前術(shù)后2 個(gè)月術(shù)后4 個(gè)月13.25±2.40*10.13±2.28#6.20±1.39#13.77±2.65 12.51±2.30 10.70±1.96 7.00±1.44*12.48±2.53#16.01±2.74#6.92±1.30 8.13±1.95 10.76±2.31 15.58±2.60*20.66±3.14#29.25±3.83#15.41±2.49 16.90±2.88 20.72±3.15 8.89±1.46*13.10±2.01#16.35±2.28#9.11±1.72 10.12±1.63 12.24±2.02

2.3 兩組患者滿意率對(duì)比

研究組的滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者滿意率對(duì)比[n（%）]

3 討 論

肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)具有一定特殊性，由于不同關(guān)節(jié)面相連骨關(guān)節(jié)面的大小也存在較大差異性，關(guān)節(jié)囊松弛，加上周圍關(guān)節(jié)組織疏松，盡管可確保肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但可能會(huì)降低關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，最終引起肩袖損傷[5]。滑液可為關(guān)節(jié)軟骨提供營養(yǎng)物質(zhì)，康復(fù)訓(xùn)練過程中關(guān)節(jié)軟骨不斷被擠壓，擠出的基質(zhì)液通過滲析效應(yīng)使關(guān)節(jié)液得到流轉(zhuǎn)與更新，從而有利于關(guān)節(jié)軟骨的自我活力更新，對(duì)減輕炎性物質(zhì)具有積極意義[6]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練是以關(guān)節(jié)制動(dòng)為主，但持續(xù)制動(dòng)訓(xùn)練不但會(huì)增強(qiáng)患者的疲倦程度，還可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨受壓后增加關(guān)節(jié)內(nèi)壓力， 繼而對(duì)關(guān)節(jié)軟骨吸收營養(yǎng)物質(zhì)產(chǎn)生影響，最終使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙[7]。

肩袖損傷術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)應(yīng)從關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量、肩部協(xié)調(diào)方面進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。首先，在關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面，術(shù)后2 個(gè)月內(nèi)為愈合階段，患者應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練。 隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸增加，可根據(jù)患者康復(fù)進(jìn)程進(jìn)行被動(dòng)與主動(dòng)訓(xùn)練， 有助于擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，加速病情康復(fù)進(jìn)程。與此同時(shí)，還可促使韌帶中膠原蛋白含量增加，盡可能避免韌帶松弛[8]。該文中對(duì)照組采用的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練即據(jù)此安排，其時(shí)間線相對(duì)固定，雖可滿足絕大多數(shù)患者的康復(fù)需求，但其規(guī)范化的治療措施則并不太適用于所有患者。分階段康復(fù)干預(yù)可根據(jù)患者的康復(fù)情況劃分訓(xùn)練階段，更具有針對(duì)性。 不同階段的康復(fù)訓(xùn)練可有效提高肩袖周圍肌腱處神經(jīng)末梢的血液灌注，從而改善局部血液循環(huán)，減少炎性物質(zhì)，以防引起肌腱攣縮、肌肉粘連等不良后果。 分階段康復(fù)干預(yù)一方面可調(diào)節(jié)受損肩袖神經(jīng)功能，促使血液循環(huán)，增加內(nèi)啡肽含量，從而降低疼痛程度[9-10]；另一方面還可降低交感神經(jīng)張力，促進(jìn)局部微循環(huán)，改善肩關(guān)節(jié)功能[11]。 在康復(fù)干預(yù)過程中，借助肩袖肩部及肌群來完成相關(guān)肱骨肌外旋、 外展活動(dòng)，可在增加肌力的同時(shí)提高關(guān)節(jié)囊韌帶固定程度，確保肩關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性，使患者能夠不斷適應(yīng)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)后的力學(xué)機(jī)制[12]。

該研究結(jié)果表明，術(shù)前，兩組的ASES 評(píng)分、各項(xiàng)Constant-Murley 評(píng)分比較， 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 2、4 個(gè)月，研究組的 ASES 評(píng)分高于對(duì)照組，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示分階段康復(fù)干預(yù)可有效改善患者的生活能力，減輕患者的疼痛感。 同時(shí)，術(shù)后2、4 個(gè)月，研究組的日常生活能力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力評(píng)分均高于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示分階段康復(fù)干預(yù)可增強(qiáng)患者的肩部肌肉力量，改善關(guān)節(jié)囊韌帶彈性及軟組織代謝，從而擴(kuò)大肢體活動(dòng)范圍，有利于改善其日常生活自理能力。 研究組的滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示分階段康復(fù)干預(yù)可明顯提高患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果及醫(yī)護(hù)人員工作的滿意度，有利于改善醫(yī)患關(guān)系。

綜上所述，對(duì)肩袖損傷術(shù)后患者應(yīng)用分階段康復(fù)干預(yù)，可有效促使其肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕或解除活動(dòng)限制，改善其生活質(zhì)量，提高患者滿意度。