基于平衡計(jì)分卡的公立醫(yī)院績效管理

常靜麗

【關(guān)鍵詞】 平衡計(jì)分卡; 公立醫(yī)院; 績效管理

【中圖分類號(hào)】 F230? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? 【文章編號(hào)】 1004-5937（2021）16-0044-08

一、引言

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的主導(dǎo)力量，肩負(fù)著為廣大人民群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以及教學(xué)、科研等重要使命。歷史沿革下，公立醫(yī)院在醫(yī)療市場長期處于壟斷地位，雖然集中了最全面、最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，但由于管理體制僵化、運(yùn)行效率低下等問題，一定程度上阻礙了公立醫(yī)院的發(fā)展。隨著新醫(yī)改的深入推進(jìn)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運(yùn)營模式被打破，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、醫(yī)保封頂費(fèi)用被嚴(yán)格把控，加之外資醫(yī)院、民營醫(yī)院不斷興起，患者有了更多選擇機(jī)會(huì)，公立醫(yī)院生存和發(fā)展壓力與日俱增[1]。各公立醫(yī)院為了改善自身處境，突破發(fā)展瓶頸，紛紛從醫(yī)院內(nèi)部入手，采取措施改革績效管理，但改革的方向多是以如何提升經(jīng)濟(jì)效益為主，用財(cái)務(wù)指標(biāo)衡量醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r，這在改革初期確實(shí)起到了推動(dòng)公立醫(yī)院快速發(fā)展的作用，而對(duì)于當(dāng)前全面開放的醫(yī)療環(huán)境，顯然已不能滿足公立醫(yī)院的發(fā)展要求[2]。一方面財(cái)務(wù)指標(biāo)反映的僅是公立醫(yī)院過去一個(gè)階段的經(jīng)營發(fā)展?fàn)顩r，在時(shí)間上具有滯后性，體現(xiàn)的是公立醫(yī)院的運(yùn)營結(jié)果及獲利水平，與長遠(yuǎn)的戰(zhàn)略目標(biāo)相關(guān)性不大，不利于公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展;另一方面單純追求經(jīng)濟(jì)效益，使得公立醫(yī)院逐利性不斷增強(qiáng)，違背了公立醫(yī)院彰顯公益性、承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的初衷，人民群眾“看病難、看病貴”的問題沒有從根本上得到解決[3]。

財(cái)政部印發(fā)的《管理會(huì)計(jì)基本指引》（財(cái)會(huì)〔2016〕10號(hào)）和（財(cái)會(huì)〔2017〕24號(hào)）中，不僅明確指出平衡計(jì)分卡是單位績效管理領(lǐng)域應(yīng)用的管理會(huì)計(jì)工具重要方法之一，而且還對(duì)平衡計(jì)分卡在績效管理中應(yīng)用的原則、方法、實(shí)施步驟等做了詳細(xì)說明，為各單位加快推進(jìn)平衡計(jì)分卡績效管理提供了綱領(lǐng)性指引[4]。目前，基于平衡計(jì)分卡的績效管理已在發(fā)達(dá)國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到廣泛應(yīng)用并取得了顯著成效，但在我國公立醫(yī)院績效管理中的應(yīng)用還處于初級(jí)階段，尚未建立起科學(xué)、完善的平衡計(jì)分卡績效管理體系，因此有必要探討基于平衡計(jì)分卡的公立醫(yī)院績效管理。

二、平衡計(jì)分卡概述

（一）平衡計(jì)分卡的概念

20世紀(jì)90年代，Robert S. Kaplan和David P. Norton在對(duì)“未來組織績效衡量方法”項(xiàng)目的研究中，提出了利用平衡計(jì)分卡衡量組織績效的觀點(diǎn)[5]。平衡計(jì)分卡（Balanced Score Card，BSC）從利益相關(guān)者的視角出發(fā)，以信息流為媒介，從財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長四個(gè)維度對(duì)組織的戰(zhàn)略績效進(jìn)行全面衡量與評(píng)價(jià)管理，突破了傳統(tǒng)以財(cái)務(wù)指標(biāo)為主的績效評(píng)價(jià)模式，保障了組織全面平衡發(fā)展，最初主要用于企業(yè)的績效管理，之后逐漸擴(kuò)展運(yùn)用于政府部門和非營利組織的績效管理、質(zhì)量控制和戰(zhàn)略管理[6]。平衡計(jì)分卡自創(chuàng)立以來，因具有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢，很快引起業(yè)內(nèi)專家、學(xué)者和企業(yè)界人士的廣泛關(guān)注，并迅速風(fēng)靡全球，對(duì)推廣應(yīng)用平衡計(jì)分卡、完善績效管理體系起到了很好的推動(dòng)作用。但平衡計(jì)分卡也存在不足之處，如對(duì)使用者要求較高、需要有完善的信息系統(tǒng)支撐、實(shí)施工作量大和成本高、指標(biāo)篩選和權(quán)重確定難度大、部分非財(cái)務(wù)指標(biāo)量化困難等[7]。

（二）平衡計(jì)分卡的框架結(jié)構(gòu)

績效管理須始終以組織的總體戰(zhàn)略為綱，把績效管理變成戰(zhàn)略目標(biāo)執(zhí)行過程，按照平衡計(jì)分卡的財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長四個(gè)維度對(duì)組織不同階段的戰(zhàn)略目標(biāo)逐層分解，轉(zhuǎn)化為具體的行動(dòng)方案，各項(xiàng)活動(dòng)的開展緊緊圍繞戰(zhàn)略目標(biāo)這一主線，通過設(shè)置相應(yīng)的績效指標(biāo)和確定指標(biāo)權(quán)重系數(shù)，從而構(gòu)建基于平衡計(jì)分卡的績效管理體系，全面、綜合考量組織的運(yùn)營管理狀況[8]。財(cái)務(wù)維度表達(dá)了組織希望達(dá)到的財(cái)務(wù)目標(biāo)，是組織績效管理的起點(diǎn)和落腳點(diǎn)，反映組織的戰(zhàn)略執(zhí)行情況;客戶維度表達(dá)了組織的客戶價(jià)值主張，只有滿足客戶需求，把特定的價(jià)值帶給客戶，才能提升客戶粘性和忠誠度，擴(kuò)大市場占有份額，為組織創(chuàng)造更多利潤，確保財(cái)務(wù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn);內(nèi)部流程維度體現(xiàn)了組織創(chuàng)造和建立差異化核心競爭力的能力，只有構(gòu)建適合組織自身發(fā)展、運(yùn)行高效的業(yè)務(wù)流程體系，才能提高工作效率，降低成本，使組織在激烈的市場競爭中脫穎而出;學(xué)習(xí)與成長維度體現(xiàn)了組織對(duì)員工成長關(guān)心、關(guān)注程度，通過給員工營造濃郁的學(xué)習(xí)氛圍，創(chuàng)造培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，提高員工的專業(yè)技術(shù)、業(yè)務(wù)能力和職業(yè)素養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)員工個(gè)人價(jià)值，為組織做出更大貢獻(xiàn)，同時(shí)也拉動(dòng)了組織整體實(shí)力和競爭力的提升[9]。平衡計(jì)分卡的四個(gè)維度并非相互獨(dú)立，而是相互驅(qū)動(dòng)、相互支撐、緊密相連的邏輯因果關(guān)系，自上而下層層分解的業(yè)績指標(biāo)展現(xiàn)了組織動(dòng)態(tài)管理的戰(zhàn)略表達(dá)軌跡，決定了組織戰(zhàn)略目標(biāo)能否順利實(shí)現(xiàn)[10]。平衡計(jì)分卡的框架結(jié)構(gòu)如圖1所示。

三、R醫(yī)院傳統(tǒng)績效管理存在的問題

（一）R醫(yī)院發(fā)展概況

R醫(yī)院1909年始建于河北保定，1959年重建于天津，1968年遷至河北石家莊，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)、急救為一體的大型綜合性三甲醫(yī)院。建院一百多年來，無論是整體建設(shè)規(guī)模、技術(shù)人員隊(duì)伍、醫(yī)療科研水平、儀器設(shè)備，還是醫(yī)院管理、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等都有了長足的發(fā)展，并先后與國內(nèi)多家省級(jí)醫(yī)院、日本長野縣佐久綜合醫(yī)院、日本松本齒科大學(xué)醫(yī)院、美國依阿華大學(xué)醫(yī)院以及英國、澳大利亞等國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了技術(shù)合作、學(xué)術(shù)交流和友好往來關(guān)系。近年來，隨著區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增加以及新醫(yī)改分級(jí)診療政策、藥品零加成政策的實(shí)施，R醫(yī)院面臨著較大的發(fā)展壓力。俗話說：逆水行舟不進(jìn)則退，進(jìn)行改革以適應(yīng)新的環(huán)境變化已成必然。宏觀的外圍環(huán)境不是某一醫(yī)院憑一己之力所能改變的，只有從自身出發(fā)加強(qiáng)內(nèi)部管理，使用科學(xué)的績效管理工具改變傳統(tǒng)以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為主的績效考評(píng)辦法，把“科技興醫(yī)”“科技興院”發(fā)展戰(zhàn)略融入績效管理，在充分分析醫(yī)院內(nèi)部優(yōu)勢、劣勢以及外部機(jī)會(huì)、威脅的基礎(chǔ)上，按照平衡計(jì)分卡的要求和實(shí)施步驟，夯實(shí)績效評(píng)價(jià)過程，持續(xù)改進(jìn)以提高績效管理實(shí)效。

（二）R醫(yī)院傳統(tǒng)績效管理存在的問題

R醫(yī)院傳統(tǒng)績效管理采用的是財(cái)務(wù)收支結(jié)余績效管理模式，過分看重經(jīng)濟(jì)的杠桿作用，以此來調(diào)動(dòng)員工的工作積極性，改善經(jīng)營狀況。這種績效管理模式管理幅度較窄，容易誘導(dǎo)員工產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致實(shí)際工作中開大處方、重復(fù)檢查、重復(fù)化驗(yàn)等過度醫(yī)療行為，違背了公立醫(yī)院彰顯公益性和體現(xiàn)社會(huì)責(zé)任的初衷，也損害了患者的切身利益，弱化了一切為了患者、為了患者一切的服務(wù)理念，影響醫(yī)院管理水平的持續(xù)提升。通過對(duì)R醫(yī)院部分員工進(jìn)行關(guān)于績效管理的面對(duì)面訪談和問卷調(diào)查，并匯總分析調(diào)查資料，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院的績效管理主要存在以下方面的問題：

1.缺乏醫(yī)院戰(zhàn)略導(dǎo)向

R醫(yī)院實(shí)行的績效考核主要是對(duì)財(cái)務(wù)歷史數(shù)據(jù)的核算和匯總，按照收支結(jié)余情況指導(dǎo)績效分配，所以多數(shù)部門和員工都不清楚績效考核與醫(yī)院發(fā)展之間的關(guān)系，當(dāng)然也不會(huì)將自身的工作與醫(yī)院發(fā)展有機(jī)結(jié)合，這主要是因?yàn)獒t(yī)院的發(fā)展定位不清，戰(zhàn)略目標(biāo)不明。戰(zhàn)略目標(biāo)是根據(jù)使命、愿景制定的，不同的發(fā)展階段有不一樣的使命和愿景，也會(huì)制定出不一樣的戰(zhàn)略目標(biāo)。雖然R醫(yī)院也有明確的使命和愿景目標(biāo)，但在績效管理中沒有將戰(zhàn)略目標(biāo)融入其中，績效指標(biāo)的設(shè)計(jì)只是參考衛(wèi)健委和兄弟單位的標(biāo)準(zhǔn)，和醫(yī)院自身發(fā)展實(shí)際結(jié)合不夠緊密，與績效管理重業(yè)績、重貢獻(xiàn)、重新技術(shù)開發(fā)應(yīng)用，向高素質(zhì)優(yōu)秀人才、關(guān)鍵崗位、重要科室傾斜的目標(biāo)背道而馳，失去了績效評(píng)價(jià)的意義。員工的個(gè)人績效目標(biāo)、價(jià)值觀與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)、價(jià)值觀不統(tǒng)一，使得員工在工作中容易產(chǎn)生倦怠和迷茫，不僅不利于員工成長進(jìn)步，也阻礙了醫(yī)院向更高層次發(fā)展。

2.缺乏戰(zhàn)略績效管理機(jī)制

一是缺乏全面績效管理機(jī)制，R醫(yī)院的績效管理僅停留在員工層面的績效考核，缺乏醫(yī)院、科室、員工一體化的績效管理體系，而且績效評(píng)價(jià)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的操作程序，最終導(dǎo)致科室、部門各自為政，為了追求自身利益最大化，忽視甚至損害其他科室、部門以及醫(yī)院的整體利益，管理比較混亂。二是缺乏人才培養(yǎng)機(jī)制，R醫(yī)院是按照招聘→培訓(xùn)→上崗的模式對(duì)人才進(jìn)行管理，新入職員工經(jīng)過簡單培訓(xùn)后直接上崗，往往很難適應(yīng)新的環(huán)境、新的崗位，造成人力資源浪費(fèi)。三是缺乏績效管理方案調(diào)整機(jī)制，績效管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)循環(huán)、不斷調(diào)整的過程，績效的計(jì)劃制定、執(zhí)行、評(píng)價(jià)、反饋、結(jié)果應(yīng)用、計(jì)劃調(diào)整形成一個(gè)完整的閉環(huán)結(jié)構(gòu)，隨著戰(zhàn)略目標(biāo)的變化，績效管理方案也應(yīng)做出相應(yīng)調(diào)整，而R醫(yī)院的績效管理方案卻鮮有調(diào)整，績效管理方案沒有形成動(dòng)態(tài)、循環(huán)的閉環(huán)結(jié)構(gòu)。四是缺乏績效執(zhí)行的監(jiān)控輔導(dǎo)機(jī)制，一方面缺乏績效管理的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，導(dǎo)致員工績效管理知識(shí)匱乏，不清楚提升自身績效的努力方向，處理、解決工作中遇到問題也較為隨意;另一面缺乏溝通和反饋，績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建缺少員工參與，績效評(píng)價(jià)結(jié)果缺乏公開、透明，對(duì)考核過程發(fā)現(xiàn)的問題也未進(jìn)行有效的溝通和反饋，更談不上督促、指導(dǎo)相關(guān)人員針對(duì)問題及時(shí)整改。

3.績效指標(biāo)設(shè)計(jì)不合理

一是考核指標(biāo)體系臃腫，違背了指標(biāo)設(shè)計(jì)少而精的原則，關(guān)鍵性指標(biāo)不突出，以臨床科室為例，由于其涵蓋內(nèi)、外、婦、兒、老年、中醫(yī)等多個(gè)科室，各個(gè)科室的績效指標(biāo)設(shè)計(jì)存在很大差異，不同的考核小組考核的側(cè)重點(diǎn)不同，對(duì)同一科室的考核指標(biāo)設(shè)計(jì)也不相同，績效指標(biāo)越多，考核投入的成本也越高，而且越容易沖淡考核的實(shí)效性。二是績效指標(biāo)來源缺乏科學(xué)依據(jù)，管理人員主要是根據(jù)國家衛(wèi)健委和河北省的相關(guān)文件，然后結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)績效指標(biāo)，缺乏調(diào)研，較為主觀，隨意性大，設(shè)計(jì)的績效指標(biāo)很難得到員工認(rèn)同，削弱了員工履行績效管理規(guī)范的積極性。三是考核指標(biāo)設(shè)計(jì)缺乏整體考慮，以經(jīng)濟(jì)效益為主的指標(biāo)設(shè)計(jì)，僅僅考慮了醫(yī)院或者員工的眼前利益，而忽視了政府和患者的利益，無法體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性屬性和以患者為中心的服務(wù)理念。四是考核指標(biāo)體系混亂，缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)思想，相同項(xiàng)目的考核指標(biāo)在相似科室存在很大差異，相似科室的考核項(xiàng)目也有所不同，容易導(dǎo)致科室之間產(chǎn)生矛盾，造成負(fù)面影響，非但沒有發(fā)揮出績效管理應(yīng)有的作用，而且還增加了績效管理難度。

4.缺乏對(duì)考核結(jié)果的深入分析

一是R醫(yī)院績效考核的目的是為績效工資分配、年終獎(jiǎng)金發(fā)放、評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱晉升、職務(wù)升遷提供依據(jù)，而這恰恰忽視了績效考核最重要的一個(gè)方面，績效的持續(xù)改進(jìn)，導(dǎo)致監(jiān)管人員只關(guān)注各科室是否完成了績效任務(wù)，而沒有對(duì)各科室績效考核結(jié)果展開進(jìn)一步的深入分析與思考，對(duì)各科室存在的問題未提出建設(shè)性的改進(jìn)意見或者即使提出了改進(jìn)意見，也缺乏后續(xù)跟進(jìn)，督促指導(dǎo)相關(guān)人員及時(shí)整改。同時(shí)也使得員工把神圣的醫(yī)療工作當(dāng)成了任務(wù)，只要完成績效任務(wù)就可以享受規(guī)定的待遇，工作質(zhì)量優(yōu)劣、效率高低、患者和同事以及醫(yī)院是否滿意考慮甚少。二是員工的培訓(xùn)、潛能開發(fā)與績效考核結(jié)果關(guān)聯(lián)不夠緊密，通過分析考核結(jié)果能夠發(fā)現(xiàn)員工的不足和工作中存在的問題，可以采取針對(duì)性的培訓(xùn)，幫助員工改變工作作風(fēng)、規(guī)范言行舉止、提高業(yè)務(wù)技能和職業(yè)素養(yǎng)，而R醫(yī)院的員工培訓(xùn)、潛能開發(fā)與績效考核屬于兩張皮，無法通過員工培訓(xùn)、潛能開發(fā)促進(jìn)績效改進(jìn)提高。

四、構(gòu)建基于平衡計(jì)分卡的績效評(píng)價(jià)體系

（一）確定R醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)

公立醫(yī)院的使命和責(zé)任是為廣大人民群眾提供公共醫(yī)療服務(wù)，滿足患者就醫(yī)需求，追求社會(huì)效益最大，這也是國家的醫(yī)改方向和政策要求。近年來，R醫(yī)院始終堅(jiān)持以患者為中心，以救死扶傷、優(yōu)質(zhì)服務(wù)為宗旨，以創(chuàng)造最佳社會(huì)效益為最高準(zhǔn)則，以良好的醫(yī)德和高超的醫(yī)術(shù)為患者奉獻(xiàn)愛心，向著河北省龍頭醫(yī)院的目標(biāo)努力奮進(jìn)?？冃Ч芾硎轻t(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略實(shí)施的載體，績效評(píng)價(jià)是提升醫(yī)院管理的有效手段?？冃гu(píng)價(jià)的主要目標(biāo)是建立健全醫(yī)院內(nèi)部績效評(píng)價(jià)機(jī)制，完善對(duì)科室的績效評(píng)價(jià)，注重過程管理，推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員改善醫(yī)療服務(wù)，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范服務(wù)行為，提高管理效率，促進(jìn)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)，保障醫(yī)院良性運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展?？冃гu(píng)價(jià)的基本原則為明確導(dǎo)向、強(qiáng)化責(zé)任，通過加強(qiáng)和完善內(nèi)部績效評(píng)價(jià)，提升服務(wù)能力和質(zhì)量，推動(dòng)各項(xiàng)工作按時(shí)、高效、優(yōu)質(zhì)完成;重點(diǎn)評(píng)價(jià)、綜合考核，建立綜合的績效評(píng)價(jià)體系，突出重點(diǎn)、明確評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范評(píng)價(jià)程序、實(shí)施綜合績效考核評(píng)價(jià);激勵(lì)約束、注重實(shí)效，績效評(píng)價(jià)結(jié)果與獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資掛鉤，獎(jiǎng)懲并舉、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣、拉開差距，做到持續(xù)改進(jìn)、持續(xù)提高。

（二）構(gòu)建績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

根據(jù)績效評(píng)價(jià)相關(guān)研究文獻(xiàn)，參考《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》《河北省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》《河北省三級(jí)公立醫(yī)院績效考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》《R醫(yī)院學(xué)科建設(shè)三年規(guī)劃》中的績效指標(biāo)，按照獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資分配方案，篩選主要反映醫(yī)療服務(wù)和管理過程的指標(biāo)，突出目標(biāo)管理和全面質(zhì)量管理，注重考核工作量、工作效率、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、患者滿意度等方面內(nèi)容。采取全面考核與重點(diǎn)突出相結(jié)合、定量與定性相結(jié)合、動(dòng)態(tài)考核與持續(xù)改進(jìn)相結(jié)合的原則，按月、季、年定期進(jìn)行綜合績效考核與評(píng)價(jià)。我國關(guān)于平衡計(jì)分卡在公立醫(yī)院績效管理中應(yīng)用的研究文獻(xiàn)并不多，僅有的研究也是集中在醫(yī)院層面、臨床科室以及職能部門的平衡計(jì)分卡構(gòu)建方面，而關(guān)于醫(yī)技科室的平衡計(jì)分卡構(gòu)建研究文獻(xiàn)更是鳳毛麟角，加之文章篇幅的限制，下文主要以R醫(yī)院醫(yī)技科室為例，探討平衡計(jì)分卡的構(gòu)建。

1.醫(yī)技科室指標(biāo)庫的建立

在醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)框架下，醫(yī)技科室需根據(jù)醫(yī)院年度重點(diǎn)工作及計(jì)劃、科主任簽署的目標(biāo)責(zé)任書以及自身的職能定位、業(yè)務(wù)屬性和特點(diǎn)確定符合科室發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)，并按照平衡計(jì)分卡的標(biāo)準(zhǔn)和要求分解為可量化、可操作的績效評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)結(jié)合文獻(xiàn)研究和政策文件中篩選出的醫(yī)技科室績效評(píng)價(jià)指標(biāo)，共同構(gòu)成R醫(yī)院醫(yī)技科室績效評(píng)價(jià)指標(biāo)庫。然后采用關(guān)鍵指標(biāo)法（KPI）讓專家進(jìn)行指標(biāo)選取，分別確定院部必考指標(biāo)、科室管理指標(biāo)和崗位評(píng)價(jià)指標(biāo)[11]。本文選取的專家團(tuán)隊(duì)為R醫(yī)院的書記、院長、副院長、科室主任等，共計(jì)20人，從事醫(yī)院工作均在十年以上，且具有豐富的醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)過專家團(tuán)隊(duì)的反復(fù)研討，最終確定醫(yī)技科室的績效評(píng)價(jià)指標(biāo)和相應(yīng)考核部門，其中一級(jí)指標(biāo)4個(gè)，二級(jí)指標(biāo)10個(gè)，三級(jí)指標(biāo)17個(gè)。醫(yī)技科室績效評(píng)價(jià)指標(biāo)見表1。

2.確定各級(jí)指標(biāo)權(quán)重

績效評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重的確定方法有強(qiáng)制評(píng)分法、熵權(quán)法、層次分析法（AHP）等[12]，由于AHP法能夠?qū)?fù)雜的決策問題分解為相對(duì)簡單的多個(gè)目標(biāo)或?qū)哟?，?shí)現(xiàn)了將人的定性判斷以定量的形式準(zhǔn)確表達(dá)和處理，從而使問題得到解決，而且AHP法的應(yīng)用不需要大量的定量數(shù)據(jù)，只要理清目標(biāo)問題所包含的因素及其相互關(guān)系就可以進(jìn)行多目標(biāo)決策分析[13]。醫(yī)技科室績效評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重確定正屬于多準(zhǔn)則、多目標(biāo)的復(fù)雜問題決策分析，因此適合應(yīng)用AHP法確定各級(jí)指標(biāo)權(quán)重。

（1）計(jì)算一級(jí)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)及CR值

讓20名專家對(duì)醫(yī)技科室績效評(píng)價(jià)一級(jí)指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較，構(gòu)造一級(jí)指標(biāo)判斷矩陣，并采用1—9標(biāo)度法對(duì)指標(biāo)重要性進(jìn)行賦值，其中1表示兩個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較重要性一致，3表示前一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)比后一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)稍微重要，5表示前一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)比后一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)明顯重要，7表示前一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)比后一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)強(qiáng)烈重要，9表示前一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)比后一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)極端重要，2、4、6、8介于以上相鄰比較之間的中值[14]。然后將20名專家對(duì)一級(jí)指標(biāo)兩兩比較評(píng)分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算一級(jí)指標(biāo)中各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。為了避免評(píng)價(jià)指標(biāo)比較后出現(xiàn)偏差，需要進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，當(dāng)一致性比例CR<0.1時(shí)，表示比較結(jié)果可以接受，否則需要重新構(gòu)建一級(jí)指標(biāo)判斷矩陣。

以專家1為例，構(gòu)建一級(jí)指標(biāo)判斷矩陣，并計(jì)算指標(biāo)權(quán)重，然后對(duì)判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn)：CR=0.0592<0.1，說明構(gòu)建的判斷矩陣有效，不需要調(diào)整。專家1構(gòu)建的一級(jí)指標(biāo)判斷矩陣、權(quán)重及CR值結(jié)果見表2。20名專家確定的一級(jí)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)及CR值統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。

（2）計(jì)算二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)及CR值

二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)及CR值的計(jì)算過程同一級(jí)指標(biāo)，最后將一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)及CR值進(jìn)行匯總，形成基于平衡計(jì)分卡的醫(yī)技科室績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其中組合權(quán)重為一、二、三級(jí)指標(biāo)相對(duì)應(yīng)的權(quán)重系數(shù)相乘?；谄胶庥?jì)分卡的績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系見表4。

3.績效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)值

績效評(píng)價(jià)以標(biāo)準(zhǔn)化管理為方向和基礎(chǔ)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是衡量業(yè)績優(yōu)劣的基準(zhǔn)和尺度。目標(biāo)值的制定主要參考等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、河北省三級(jí)公立醫(yī)院績效考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)和R醫(yī)院學(xué)科三年規(guī)劃目標(biāo)。為了考核方便，設(shè)每個(gè)三級(jí)指標(biāo)的虛擬標(biāo)準(zhǔn)分為10分，三級(jí)指標(biāo)虛擬得分×對(duì)應(yīng)權(quán)重÷10=該三級(jí)指標(biāo)實(shí)際得分，醫(yī)技科室績效評(píng)價(jià)總分等于所有三級(jí)指標(biāo)實(shí)際得分之和[15]?？冃гu(píng)價(jià)指標(biāo)體系評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表5。

五、基于平衡計(jì)分卡的績效管理實(shí)施成效與不足

（一）基于平衡計(jì)分卡的績效管理實(shí)施成效

R醫(yī)院自2018年實(shí)施平衡計(jì)分卡績效管理以來，績效管理水平得到顯著提升。一是工作效率、服務(wù)質(zhì)量、科研水平提升效果明顯，平均住院日2017年11.41天，2020年9.30天，下降18.49%;三四級(jí)手術(shù)占比2017年70.00%，2020年76.30%，增長9.00%;出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比2017年16.17%，2020年20.85%，增長28.94%;I類切口手術(shù)部位感染率2017年0.08%，2020年0.05%，下降37.50%;輔助用藥收入占比2017年13.50%，2020年0.00%，下降100%;抗菌藥物使用強(qiáng)度2017年46.64DDDS，2020年37.39DDDS，下降19.83%;發(fā)表學(xué)術(shù)論文2017年482篇，2020年540篇，增長12.03%;開展新技術(shù)新項(xiàng)目2017年90項(xiàng)，2020年162項(xiàng)，增長80.00%;出院患者滿意度2017年94.29%，2020年99.70%，增長5.74%。二是成本得到有效控制，經(jīng)營狀況得到有效改善，財(cái)務(wù)管理向科學(xué)化、規(guī)范化方向發(fā)展，醫(yī)療總收入2017年19.06億元，2020年受疫情影響仍完成21.32億元，增長11.86%;資產(chǎn)負(fù)債率2017年34.28%，2020年26.99%，下降21.27%;萬元收入能耗支出2017年0.05噸標(biāo)煤/萬元，2020年0.04噸標(biāo)煤/萬元，下降20.00%。三是實(shí)現(xiàn)了從績效考核向全面績效管理轉(zhuǎn)變，通過把績效管理貫穿于醫(yī)療活動(dòng)的全過程，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效解決工作中存在的各種問題，實(shí)現(xiàn)了績效持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)了員工、科室以及醫(yī)院績效提高。四是形成了以績效為導(dǎo)向的醫(yī)院管理文化，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力，通過讓員工參與績效管理的全過程，把績效管理融入員工的日常工作，激發(fā)了員工工作熱情和創(chuàng)造性，增強(qiáng)了主人翁責(zé)任感。五是規(guī)范了員工服務(wù)行為，促進(jìn)了醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)，通過績效管理改變了員工組織行為，服務(wù)態(tài)度、言行舉止得到很大改觀，主動(dòng)、積極地為患者提供服務(wù)，提高了患者滿意度。

（二）基于平衡計(jì)分卡的績效管理存在不足

除了平衡計(jì)分卡本身固有的應(yīng)用實(shí)施難度大和成本高、指標(biāo)篩選和權(quán)重確定難度大等不足外，醫(yī)院自身發(fā)展水平也對(duì)平衡計(jì)分卡的應(yīng)用造成較大影響。一是患者管理流程滯后，缺乏對(duì)患者身體、心理、情緒等綜合性管理，雖然R醫(yī)院也在有意培育全方位的患者管理流程，但受制于人力資源的限制，使得患者管理流程尚未產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的成效，阻礙了內(nèi)部流程效率的全面改進(jìn)提高。二是各種關(guān)于醫(yī)院的負(fù)面新聞報(bào)道，影響了人民群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)普遍不高，雖然R醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)在省級(jí)醫(yī)院中名列前茅，但由于戰(zhàn)略性品牌意識(shí)不強(qiáng)，缺乏社會(huì)聲譽(yù)與品牌的培育和宣傳，社會(huì)影響力相對(duì)較弱，一定程度上造成患者流失，經(jīng)濟(jì)收益增長緩慢。三是R醫(yī)院特色?？平ㄔO(shè)乏力，在高端優(yōu)秀人才、大型先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的支持上缺乏持續(xù)性，影響醫(yī)院特色?？平ㄔO(shè)效率和長期競爭優(yōu)勢，對(duì)患者吸引力不足，無法起到帶動(dòng)醫(yī)院整體發(fā)展的作用。

六、結(jié)語

公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，運(yùn)營管理方式較為單一，對(duì)市場環(huán)境的適應(yīng)能力較弱。在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院綜合改革進(jìn)入攻堅(jiān)階段，只有嚴(yán)格按照新醫(yī)改的要求改變以往粗放型的績效管理模式，構(gòu)建基于平衡計(jì)分卡的績效管理體系，將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)、績效管理、預(yù)算管理、運(yùn)營管理、薪酬管理等融為一體，形成一個(gè)完整的價(jià)值鏈閉環(huán)管理結(jié)構(gòu)，才能真正發(fā)揮績效管理的激勵(lì)與導(dǎo)向作用，促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。但平衡計(jì)分卡在我國公立醫(yī)院績效管理中的應(yīng)用研究尚處于起步階段，引入者不能盲目地采取拿來主義，必須要審視醫(yī)院的現(xiàn)狀和需求，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展實(shí)際，探索適合本醫(yī)院的平衡計(jì)分卡構(gòu)建模式。R醫(yī)院作為公立三甲醫(yī)院，在貫徹落實(shí)新醫(yī)改政策的過程中起到了模范帶頭作用，通過構(gòu)建醫(yī)院層面、科室層面以及員工層面的平衡計(jì)分卡績效管理評(píng)價(jià)體系，大幅提升了醫(yī)院整體的績效管理水平，為其他公立三甲醫(yī)院有效開展績效管理工作起到了拋磚引玉的作用。

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