15 940份產(chǎn)前母血清學(xué)篩查申請(qǐng)單質(zhì)量分析

陳倩嵐，梁景娥，黃雪珍

中山市小欖人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東中山 528415

血清學(xué)產(chǎn)前篩查是指通過抽取母體血清檢測相關(guān)血清標(biāo)志物篩選出孕有某些先天性疾病或遺傳性疾病胎兒的高危孕婦，以便進(jìn)一步進(jìn)行產(chǎn)前診斷，最大限度降低先天畸形胎兒的出生率，尤其是對(duì)于唐氏綜合征、18-三體綜合征、神經(jīng)管畸形的篩查，產(chǎn)前診斷具有較大的優(yōu)勢以及重要的意義[1-3]。但是，在實(shí)際臨床診斷過程中，母體血清學(xué)篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果不單單依賴于血清中甲型胎兒蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、游離雌三醇（UE3）等物質(zhì)的含量，需要將檢測結(jié)果結(jié)合孕周、年齡、體質(zhì)量、妊娠史等以Prisca軟件進(jìn)行分析綜合評(píng)估[4-6]。因此，臨床醫(yī)生提供的孕婦相關(guān)信息的完整性、準(zhǔn)確性以及規(guī)范化對(duì)產(chǎn)前篩查工作、預(yù)防出生缺陷、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。有學(xué)者指出[7-8]，產(chǎn)前實(shí)驗(yàn)室篩查報(bào)告單信息的規(guī)范化和合理性對(duì)提高產(chǎn)前篩查質(zhì)量予以防止出生缺陷具有積極的作用。基于此，該研究對(duì)2017年1月—2019年10月該院15 940份產(chǎn)前母體血清學(xué)篩查的申請(qǐng)單信息進(jìn)行錯(cuò)誤或遺漏統(tǒng)計(jì)匯總。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院15 940份產(chǎn)前母體血清學(xué)篩查申請(qǐng)單，包括電子版和紙質(zhì)版。組織47名醫(yī)護(hù)人員分工合作對(duì)申請(qǐng)單的姓名、年齡、末次月經(jīng)、孕周、體質(zhì)量、出生日期、B超信息、IVF資料、檢查項(xiàng)目、知情同意簽名等信息進(jìn)行仔細(xì)逐一排查，并記錄、統(tǒng)計(jì)填寫錯(cuò)誤或遺漏的份數(shù)。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

由于數(shù)據(jù)龐大，該調(diào)查研究采用Excel工作表對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入整理并進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在回顧性分析的15 940份母血清學(xué)篩查申請(qǐng)單中，出現(xiàn)信息錯(cuò)誤或遺漏的一共有830份，檢出率為5.2%（830/15 940）。其中主要包括出生日期信息260份（31.3%），其次為孕周信息168份（20.2%）、B超信息不完整142份（17.1%），各錯(cuò)誤或遺漏信息構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=78.692，P＜0.001）。見表1。

表1 15 940份母血清學(xué)篩查申請(qǐng)單信息錯(cuò)誤或遺漏匯總

3 討論

3.1 母血清學(xué)篩查申請(qǐng)單信息錯(cuò)誤或遺漏原因分析

①個(gè)別臨床醫(yī)師由于某一時(shí)段工作量大，造成在填寫申請(qǐng)單時(shí)出現(xiàn)能簡則簡、字體潦草、漏填等情況[9]，加之部分技診工作人員由于粗心未能認(rèn)真對(duì)待檢查項(xiàng)目，導(dǎo)致漏做檢查項(xiàng)目或檢查項(xiàng)目與孕周不符。在該調(diào)查研究中，核實(shí)孕周、孕周不足、超孕周等孕周信息錯(cuò)誤共168例，產(chǎn)比20.2%，說明認(rèn)真核實(shí)孕周與檢查項(xiàng)目是十分有必要的。一般而言，孕11～14周為孕早期唐氏篩查階段，孕15～20周為中期唐氏篩查的重要階段，孕周不足或超孕周均可能對(duì)檢測結(jié)果產(chǎn)生一定的影響[10-11]。

②在調(diào)查中，姓名、出生日期、體質(zhì)量、末次月經(jīng)、知情同意未簽名均占有不同的比例，一方面是由于臨床醫(yī)師未嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)與檢查報(bào)告簽發(fā)審核制度，未能仔細(xì)審核，發(fā)現(xiàn)問題，以至于出現(xiàn)部分信息錯(cuò)誤或遺漏[12-13]。另一方面，由于大多孕婦和家屬本身對(duì)產(chǎn)前診斷方式、注意事項(xiàng)等知識(shí)不甚了解，不能充分認(rèn)識(shí)體質(zhì)量變化、孕周、末次月經(jīng)等相關(guān)信息對(duì)評(píng)估唐篩風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果的重要性，從而導(dǎo)致孕婦本身提供信息時(shí)過于隨意。

③B超檢測是孕早期篩查胎兒異常的常用方式，檢測結(jié)果顯示胎兒頸部的厚度不僅與胎兒畸形、先天性心臟病等缺陷密切相關(guān)，同時(shí)有利于指導(dǎo)下一步檢查[14-15]。因而B超信息規(guī)范和完整的重要性不言而喻。該調(diào)查中，B超信息不完整共142份，占比17.1%，這可能是因?yàn)闄z測人員未養(yǎng)成及時(shí)主動(dòng)與患者溝通確認(rèn)相關(guān)信息的良好習(xí)慣，同時(shí)每日手動(dòng)逐一錄入申請(qǐng)單信息工作量較大，難免出現(xiàn)細(xì)致程度欠佳的情況。

3.2 提高母血清學(xué)篩查申請(qǐng)單書寫質(zhì)量對(duì)策

3.2.1 加強(qiáng)與患者溝通，嚴(yán)控差錯(cuò) 加強(qiáng)與患者的臨床溝通，在科室要求門診采血時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問核對(duì)患者與申請(qǐng)單信息，對(duì)于出現(xiàn)申請(qǐng)單信息明顯錯(cuò)誤、遺漏或錄入識(shí)別不清時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)與臨床醫(yī)師及患者進(jìn)行溝通核對(duì)。在填寫與錄入患者信息時(shí)做到“三查”，即錄入前、錄入時(shí)、錄入后檢查，對(duì)有誤信息做到早發(fā)現(xiàn)、早解決、早修改，充分確?；颊咝畔⑻顚憸?zhǔn)確且未有遺漏[16]。對(duì)于孕婦重要信息，如年齡、體質(zhì)量變化、末次月經(jīng)、孕周、產(chǎn)次、孕史、IVF資料等仔細(xì)詢問孕婦本身以及家屬，對(duì)于患者難以確切提供的信息或“模棱兩可”的信息做好標(biāo)記，以便后續(xù)重點(diǎn)跟蹤和核查，有效避免和減少信息錯(cuò)誤。

3.2.2 提高對(duì)母體血清學(xué)篩查申請(qǐng)單書寫質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí) 檢驗(yàn)申請(qǐng)單書寫質(zhì)量包括患者信息的完整性、準(zhǔn)確性以及規(guī)范化，是醫(yī)療文書和醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，對(duì)指導(dǎo)臨床診治有著重要的參考意義[17]。尤其是在產(chǎn)前唐氏篩查中，可靠詳細(xì)的臨床資料對(duì)綜合評(píng)估唐氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)尤其重要，如年齡、孕周、孕史、體質(zhì)量變化等均需要納入綜合評(píng)估內(nèi)容[18]。因此，需要加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)母體血清學(xué)篩查申請(qǐng)單書寫質(zhì)量的意識(shí)。同時(shí)，積極培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)，使得醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量產(chǎn)生深刻的感性和理性認(rèn)識(shí)，充分認(rèn)可檢查申請(qǐng)單的價(jià)值和重要性。

3.2.3 開展規(guī)范化培訓(xùn)，加強(qiáng)監(jiān)管 對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、年輕醫(yī)師進(jìn)行臨床申請(qǐng)書規(guī)范化培訓(xùn)，尤其是對(duì)于常出現(xiàn)申請(qǐng)書書寫質(zhì)量不合格的醫(yī)師，不僅定期組織各種檢查申請(qǐng)單書寫質(zhì)量規(guī)范化培訓(xùn)，同時(shí)建立有效的的考核機(jī)制，根據(jù)病歷書寫規(guī)范要求填寫申請(qǐng)單，填寫時(shí)逐項(xiàng)填寫、書寫規(guī)范、描述合理、字跡清晰[19]。另外，操作者對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行初審，在發(fā)出申請(qǐng)單之前，審核人員需要對(duì)檢測報(bào)告及申請(qǐng)單再次認(rèn)真核對(duì)。院內(nèi)、科內(nèi)需要加強(qiáng)對(duì)母體血清學(xué)檢查申請(qǐng)單書寫質(zhì)量的管理，按時(shí)抽查，納入月度考核、季度考核以及年度評(píng)選，以此提高臨床醫(yī)師母體血清學(xué)檢查申請(qǐng)單的書寫質(zhì)量。

綜上所述，產(chǎn)前母體血清學(xué)篩查的申請(qǐng)單信息進(jìn)行錯(cuò)誤或遺漏發(fā)生率較高，主要包括姓名、年齡、末次月經(jīng)、孕周、體質(zhì)量、出生日期、B超信息、IVF資料、檢查項(xiàng)目、知情同意簽名等方面，其主要因素集中在臨床醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療文書書寫質(zhì)量方面，應(yīng)當(dāng)采取有效的措施應(yīng)對(duì)，以提高母體血清學(xué)篩查申請(qǐng)單書寫質(zhì)量，更好地為孕婦、產(chǎn)婦提供臨床服務(wù)。