陰道超聲聯(lián)合MRI診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的影像學(xué)及臨床價(jià)值分析

高素芳，姚英俊，孫江連，高玉星

（1東莞市茶山醫(yī)院超聲科 廣東 東莞 523382）

（2東莞市茶山醫(yī)院急診科 廣東 東莞 523382）

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（CSP）在目前婦產(chǎn)科屬于常見(jiàn)病、多發(fā)疾病，兇險(xiǎn)程度較高，是產(chǎn)科醫(yī)學(xué)中較為棘手的問(wèn)題之一。隨著近年來(lái)影像技術(shù)的發(fā)展，很大程度提升了CSP的診斷、治療有效性。陰道超聲（TVS）檢查作為婦產(chǎn)科首選檢查措施，其在瘢痕妊娠的診斷中應(yīng)用最為廣泛[1]。磁共振成像（MRI）具有多方位、多參數(shù)及多平面成像的優(yōu)勢(shì)，并且軟組織分辨率高，其在婦產(chǎn)科的應(yīng)用也越來(lái)越廣。本文旨在通過(guò)分析子宮瘢痕妊娠患者的TVS與核磁共振的影像學(xué)表現(xiàn)，探討兩者在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠中的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般材料

選取2016年1月—2020年12月我院收治的48例CSP患者進(jìn)行臨床研究?；颊吣挲g在20～45歲，剖宮產(chǎn)史1～3次。尿HCG均呈陽(yáng)性，伴陰道出血者37例，下腹痛9例，其余2例無(wú)不適癥。其中合并黃體囊腫1例，畸胎瘤1例，囊腺瘤1例，肌瘤3例，腺肌癥3例，宮腔積血4例。1例為單絨毛膜囊單羊膜囊雙胎。入組標(biāo)準(zhǔn)：①有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠的婦女。②已行TVS檢查和（或）增強(qiáng)MRI檢查的病例，并經(jīng)手術(shù)和（或）經(jīng)病理確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患精神疾病及溝通障礙者。②具有TVS及增強(qiáng)MRI禁忌證者。最終納入患者48例，其中有20例行陰道彩超＋MRI增強(qiáng)檢查。

1.2 使用設(shè)備及方法

超聲設(shè)備：使用LOGIQ S8、VISION Preirus彩色超聲診斷儀，腹部超聲頻率使用3 MHz～5 MHz，TVS探頭頻率使用7 MHz～9 MHz。MRI增強(qiáng)掃描設(shè)備：采用飛利浦公司 Multiva 1.5T MRI掃描。檢查方法：（1）超聲檢查方法：仔細(xì)察看子宮大小、形狀，孕囊的大小、形狀及孕囊著床位置，囊內(nèi)胚芽情況及其四周血流狀況。另需要記錄宮腔內(nèi)出血狀況、妊娠囊與膀胱之間子宮肌層的厚度，雙側(cè)附件區(qū)有無(wú)包塊等，獲得相關(guān)數(shù)據(jù)并記錄。（2）MRI增強(qiáng)掃描方法：采集T1WI、T2WI等的軸位、矢狀位、冠狀位圖像。對(duì)比劑使用Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，注射流速2.5 mL/s；采取增強(qiáng)對(duì)比圖像。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSP陰道超聲表現(xiàn)及診斷

參照2016年《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專(zhuān)家共識(shí)》[2]，對(duì)48例CSP患者超聲分型及對(duì)比見(jiàn)表1。TVS結(jié)果顯示，48例CSP患者，其中孕囊型有40例，包塊型有8例，TVS正確診斷CSP 44例（91.67%），誤診病例1例（2.08%），漏診病例3例（6.25%）。根據(jù)宮腔內(nèi)有無(wú)妊娠囊結(jié)構(gòu)分兩型：孕囊型和包塊型（見(jiàn)表1）。TVS漏診3例，孕囊僅邊緣達(dá)到剖腹產(chǎn)切口處，大部分位于宮腔內(nèi)，因而漏診。此外人流術(shù)后妊娠組織清理不完全，即手術(shù)未對(duì)瘢痕處生長(zhǎng)的絨毛達(dá)到有效清除，最終以至于患者出現(xiàn)持續(xù)性陰道出血。1例誤診因患者存在先兆流產(chǎn)癥狀，宮腔內(nèi)積血與瘢痕處孕囊形成混合回聲包塊，首診醫(yī)生在用腹部超聲檢查過(guò)程中，而誤認(rèn)為是難免流產(chǎn)，在清宮過(guò)程中，出大量鮮紅色血，行床旁急診超聲壓迫止血，再次復(fù)查超聲見(jiàn)剖宮產(chǎn)下段混合回聲包塊，周?chē)?jiàn)豐富血流信號(hào)，確診為瘢痕妊娠。見(jiàn)表1。

表1 CSP患者超聲分型及比較（例）

2.2 CSP患者M(jìn)RI影像表現(xiàn)及診斷

參照《MRI在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠中的診斷價(jià)值》[3]，本組48例患者中有20例行MRI檢查，其中5例為包塊型，15例為孕囊型，MRI共提示疤痕妊娠19例，診斷符合率95%。MRI與超聲分型基本一致。本組病例根據(jù)影像表現(xiàn)有無(wú)孕囊結(jié)構(gòu)，分孕囊型和包塊型。見(jiàn)表2。

表2 CSP患者M(jìn)RI分型及比較（例）

2.3 陰道超聲與增強(qiáng)MRI診斷CSP的對(duì)比

TVS對(duì)CSP診斷的符合率為91.67%，MRI診斷CSP的符合率為95%，兩者相比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。48例CSP患者中，TVS發(fā)現(xiàn)33例孕囊內(nèi)有卵黃囊結(jié)構(gòu)，25例可顯示胚芽心管搏動(dòng)，而20例行MRI檢查的CSP患者均無(wú)法顯示心管搏動(dòng)，僅兩例顯示結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化的胚芽結(jié)構(gòu)，兩者差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)研究意義（P＜0.05）。MRI掃描18例清晰顯示瘢痕，對(duì)瘢痕顯示率為90.00%，TVS檢查能夠顯示瘢痕的有31例，瘢痕的顯示率為64.58%，兩者差別具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 陰道超聲與MRI對(duì)CSP診斷比較

3 討論

CSP影像學(xué)診斷方法較常用的為超聲檢查和磁共振檢查。由于陰道探頭因?yàn)檩^為靠近子宮下段，分辨率高，血流顯示更靈敏。隨著MRI在臨床中的運(yùn)用越來(lái)越普遍，其在瘢痕妊娠的診斷價(jià)值已得到廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生的認(rèn)同，極大程度地提升了該病的臨床診斷有效性和時(shí)效性。在妊娠囊與瘢痕的關(guān)系顯示有效性方面，增強(qiáng)MRI掃描比TVS更具優(yōu)勢(shì)。眾多學(xué)者[4-6]對(duì)CSP的研究，并未提及瘢痕情況。在本組資料中，20例行MRI檢查的CSP患者，18例能清晰顯示瘢痕情況，顯示率90%，而陰道超聲能清晰顯示瘢痕的比率為64.58%，MRI對(duì)瘢痕分辨率顯著高于陰道超聲，差別具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。故對(duì)妊娠囊與瘢痕的關(guān)系判斷優(yōu)于TVS。當(dāng)瘢痕處妊娠囊內(nèi)出現(xiàn)卵黃囊時(shí)，TVS則可根據(jù)妊娠囊著床位置對(duì)CSP的孕囊與瘢痕的關(guān)系判別較精確，效果較好。本組病例TVS漏診率為6.25%，妊娠囊下緣抵達(dá)剖腹產(chǎn)切口處，但大部分位于宮腔內(nèi)，未仔細(xì)察看瘢痕與妊娠囊的位置關(guān)系，觀(guān)察瘢痕的位置在診斷本病中至關(guān)重要。MRI診斷CSP患者如果膀胱過(guò)度充盈，可導(dǎo)致妊娠囊被壓向?qū)m腔下段，達(dá)剖腹產(chǎn)切口處，容易誤診，TVS可以避免膀胱充盈造成的妊娠囊假性下移。本研究中，TVS有33例CSP出現(xiàn)卵黃囊，25例有胚芽并見(jiàn)心管搏動(dòng)，而MRI掃描中無(wú)發(fā)現(xiàn)。MRI增強(qiáng)掃描為靜態(tài)采集數(shù)據(jù)，無(wú)法顯示脈管搏動(dòng)，TVS在顯示胚芽及心管搏動(dòng)方面上比MRI有優(yōu)勢(shì)。通常情況下，TVS在植入部位可見(jiàn)異常豐富的環(huán)形、半環(huán)形或豐富雜亂低阻滋養(yǎng)層彩色血流信號(hào)，這是瘢痕妊娠的基本特征。TVS是根據(jù)滋養(yǎng)血管的來(lái)源判別著床位置，而MRI則根據(jù)孕囊對(duì)肌層的植入的深度。本組本病例在兩者聯(lián)合診斷后，診斷率達(dá)到100%，TVS與MRI對(duì)CSP的檢出率無(wú)明顯差異，兩者各有優(yōu)勢(shì)，在TVS檢查存在疑問(wèn)時(shí)，加做增強(qiáng)MRI檢查，可以互補(bǔ)不足，有利于臨床抉擇愈加有效的醫(yī)治措施，減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)TVS在CSP診斷中，對(duì)妊娠囊著床位置及其胚胎有無(wú)存活等方面的判別更具優(yōu)勢(shì)，在觀(guān)察妊娠囊與瘢痕關(guān)系、宮腔內(nèi)出血等方面增強(qiáng)MRI掃描較前者更具優(yōu)勢(shì)。但不可否認(rèn)的是，TVS操作簡(jiǎn)便、廉價(jià)可作為首選的檢查措施，MRI作為經(jīng)TVS診斷存疑時(shí)的輔佐檢查措施，對(duì)提高CSP診斷、治療有效性均有很大幫助。