高強度聚焦超聲與子宮動脈栓塞治療瘢痕妊娠的臨床療效及對再次妊娠的影響

彭艷，戴宇，余貴媛，楊曉榮，黃梅蘭，溫萃莉，金平

南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院婦科，廣東 深圳 518017

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種特殊部位的異位妊娠，嚴(yán)重威脅女性患者的生殖健康。隨著二胎政策的放開，CSP的發(fā)病率逐年增加。目前子宮動脈栓塞(uterine artery embolization，UAE)聯(lián)合吸宮術(shù)是臨床治療CSP較常用的方法。但有研究報道，UAE可能影響子宮內(nèi)膜容受性及卵巢功能，導(dǎo)致再次妊娠結(jié)局不良[1]。高強度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound，HIFU)是一種新的非侵入性輔助治療技術(shù)，有研究顯示HIFU聯(lián)合吸宮治療CSP是安全及有效的[2]，但HIFU聯(lián)合吸宮與UAE聯(lián)合吸宮對再次妊娠的影響是否存在差異目前尚不明確。本研究通過對比HIFU聯(lián)合吸宮與UAE聯(lián)合吸宮治療CSP的臨床療效及再次妊娠情況，旨在探索一種安全、有效、對再生育影響小的CSP治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年3月134例在深圳市婦幼保健院確診為CSP，自愿接受HIFU聯(lián)合吸宮或UAE聯(lián)合吸宮治療的134例患者的臨床資料，其中73例接受HIFU聯(lián)合吸宮治療(HIFU組)，61例接受UAE聯(lián)合吸宮治療(UAE組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有剖宮產(chǎn)病史；(2)血HCG陽性；(3)三維超聲診斷為CSP；(4)未接受其他方式(藥物、手術(shù)等)治療；(5)接受HIFU治療者聲通道安全，無腸管黏連。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身性疾病嚴(yán)重?zé)o法耐受治療者；(2)可疑妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病者；(3)活胎孕周＞10周，稽留流產(chǎn)孕周＞12周者。所有患者均行超聲監(jiān)控下負(fù)壓吸宮術(shù)，所有患者治療后隨訪＞6個月，其中有再生育要求者隨訪＞18個月。本研究符合人體試驗倫理委員會所制的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均充分了解本研究并簽署知情同意書。CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)》[3]。

1.2 治療方法

1.2.1 HIFU治療 在芬太尼聯(lián)合咪唑安定藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進(jìn)行HIFU治療(JC200D聚焦超聲治療系統(tǒng)，重慶海扶醫(yī)療)，層間距設(shè)定3 mm。治療在超聲實時監(jiān)控下進(jìn)行，超聲能量集中輻照在附著于瘢痕處的妊娠囊壁。超聲造影劑六氟化硫微泡靜脈注射對比觀察治療前后妊娠囊著床于瘢痕處的血流變化。如妊娠囊附著瘢痕處的血流明顯減少予以結(jié)束HIFU治療。

1.2.2 UAE治療 在局麻下行UAE，雙側(cè)子宮動脈造影后聚乙烯醇微粒分別栓塞兩側(cè)子宮動脈，造影顯示雙側(cè)子宮動脈分支消失而主干存在時予以結(jié)束UAE治療。術(shù)后穿刺點加壓包扎制動24 h。

1.2.3 B超引導(dǎo)下負(fù)壓吸宮術(shù) 所有患者在HIFU

或UAE治療后24～48 h內(nèi)在靜脈全麻下行經(jīng)腹B超引導(dǎo)的負(fù)壓吸宮術(shù)。以7號吸管吸引宮腔及子宮切口瘢痕處，負(fù)壓不超過400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)畢如B超顯示子宮瘢痕處活動性滲血或?qū)m頸口見活動出血，采取宮腔內(nèi)放置14號Foley尿管氣囊內(nèi)注射生理鹽水(15～20 mL)壓迫子宮瘢痕處止血保守治療[4]；HIFU組如經(jīng)以上保守治療控制出血無效需要轉(zhuǎn)UAE或其他手術(shù)方式治療，視為HIFU治療失敗。UAE組如經(jīng)保守治療控制出血無效需要轉(zhuǎn)手術(shù)治療，視為UAE治療失敗。

1.2.4 術(shù)后隨訪 所有患者吸宮術(shù)后每周監(jiān)測β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)至正常，均隨訪＞6個月，隨訪β-HCG恢復(fù)至正常的時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、不全流產(chǎn)發(fā)生率、術(shù)前后月經(jīng)周期、月經(jīng)量情況(采用與自身術(shù)前月經(jīng)對比，分閉經(jīng)、減少、無變化、增多四個評價指標(biāo))，如月經(jīng)量減少、患者有再生育要求者予以宮腔鏡檢查。有再生育要求者吸宮術(shù)后避孕3個月，隨訪＞18個月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組患者的治療時間及24 h內(nèi)的疼痛評分(采用視覺評分法)以及治療過程中的不良反應(yīng)；(2)兩組患者吸宮術(shù)中陰道出血量、住院時間及住院總費用。(3)兩組患者治療效果。評價標(biāo)準(zhǔn)[5]：吸宮過程中陰道出血量≤100 mL為顯效；陰道流血量＞100 mL，經(jīng)過保守對癥治療后陰道出血控制為有效；陰道流血量＞100 mL，經(jīng)過保守對癥治療無法控制陰道出血，需要轉(zhuǎn)其他治療為無效。吸宮顯效率=顯效例數(shù)/總例數(shù)×100%；總體有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(4)兩組患者術(shù)后血HCG降至正常的時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、HCG下降不滿意發(fā)生率、不全流產(chǎn)發(fā)生率以及月經(jīng)量減少發(fā)生率。(5)兩組有再生育要求患者的再次妊娠率、再次瘢痕妊娠發(fā)生率、稽留流產(chǎn)、早產(chǎn)、子宮破裂等妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)用中位數(shù)(四分位間距)M(P25，P75)表示，采用Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 HIFU組與UAE組患者的年齡、停經(jīng)時間、剖宮產(chǎn)次數(shù)、人流次數(shù)、妊娠囊平均內(nèi)徑、瘢痕厚度、距離末次剖宮產(chǎn)時間、術(shù)前β-HCG差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。HIFU組患者中Ⅰ型26例、Ⅱ型38例、Ⅲ型9例；UAE組Ⅰ型16例、Ⅱ型41例、Ⅲ型4例，兩組患者的CSP分型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.415，P=0.181＞0.05)。HIFU組患者中活胎例數(shù)36例，UAE組活胎例數(shù)34例，兩組患者的活胎率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.549，P=0.459＞0.05)。

表1 兩組患者的臨床資料比較[±s，M(P25，P75)]

表1 兩組患者的臨床資料比較[±s，M(P25，P75)]

指標(biāo)年齡(歲)停經(jīng)時間(d)剖宮產(chǎn)次數(shù)人流次數(shù)瘢痕厚度(mm)妊娠囊平均內(nèi)徑(cm)距離末次剖宮產(chǎn)的時間(月)術(shù)前β-HCG(mIU/mL)HIFU組(n=73)34.02±4.09 49.71±9.00 1(1，2)2(1，2)2.20(2.0，3.2)1.48±0.29 60(36，84)59 736.0(35 706.5，117 601)UAE組(n=61)34.08±5.03 50.11±9.90 1(1，2)1(1，2)2.20(1.6，2.95)1.49±0.28 48(36，84)62 607.0(28 307.0，131 100)t/χ2/Z值0.000 0.246-1.233-0..621-0.751 0.200-0.065-0.259 P值1.000 0.806 0.218 0.535 0.453 0.842 0.948 0.796

2.2 兩組患者的治療效果比較 HIFU組患者治療后的疼痛評分、住院天數(shù)、住院費用明顯低(少)于UAE組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者的操作時間、吸宮出血量、吸宮顯效率及總體有效率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 兩組患者隨訪均＞6個月，無一例失訪。HIFU組患者術(shù)后月經(jīng)量減少發(fā)生率明顯低于UAE組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。HIFU組中有2例月經(jīng)減少，其中1例有再生育要求予以宮腔鏡檢查未見宮腔黏連。UAE組中有18例月經(jīng)量減少，其中3例有生育要求予以宮腔鏡檢查，均確診為宮腔黏連。其余月經(jīng)量減少患者因無生育要求均未行宮腔鏡檢查，故本研究未對宮腔黏連發(fā)生率予以統(tǒng)計分析。兩組患者的HCG下降至正常的時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、HCG下降不滿意率等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。HIFU組中有1例HCG下降不滿意，經(jīng)陰道三維彩超提示宮內(nèi)及瘢痕處未見殘留，予以甲氨蝶呤藥物保守治療(20 mg/d肌注，連用5 d)后β-HCG進(jìn)行性下降至正常。UAE組3例HCG下降不滿意，彩超均提示不全流產(chǎn)，予以宮腔鏡治療后HCG下降正常。HIFU組患者治療后月經(jīng)周期無改變，未發(fā)現(xiàn)卵巢功能下降或衰竭患者，UAE組中有1例卵巢功能衰竭(46歲患者，術(shù)前月經(jīng)周期規(guī)律25～28 d，UAE術(shù)后閉經(jīng)，經(jīng)性激素檢查顯示FSH 45 IU/L)；另有1例卵巢功能下降患者(43歲患者，術(shù)前月經(jīng)周期規(guī)律23～28 d，術(shù)后月經(jīng)周期延長為4～5個月，性激素檢查FSH 35 IU/L)。此外，UAE組中有1例吸宮術(shù)中發(fā)生子宮瘢痕處穿孔，出血量達(dá)500 mL轉(zhuǎn)行開腹瘢痕妊娠病灶切除術(shù)及瘢痕補術(shù)。1例在UAE術(shù)后第二天穿刺側(cè)右小腿肌間靜脈血栓形成，轉(zhuǎn)血管內(nèi)科保守治療后痊愈。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較[x-±s，例(%)]

2.4 兩組患者再次妊娠情況比較 有再生育要求的CSP患者隨訪＞18個月，無一例失訪。HIFU組中15例有再生育要求，14例妊娠(13例宮內(nèi)早孕，1例再次CSP予以再次接受HIFU聯(lián)合吸宮治療，治療顯效)。13例宮內(nèi)妊娠中已有5例足月剖宮產(chǎn)，4例稽留流產(chǎn)(均絨毛染色體異常)，其余均為妊娠期。UAE組中27例有再生育要求，13例妊娠(12例宮內(nèi)早孕，1例再次CSP予以接受HIFU聯(lián)合吸宮治療，治療顯效)。12例宮內(nèi)妊娠中已有6例足月剖宮產(chǎn)，3例稽留流產(chǎn)(均有絨毛染色體異常)，其余均為妊娠期。HIFU組再次妊娠率明顯高于UAE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組在再次瘢痕妊娠率、足月分娩率、稽留流產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者再次妊娠隨訪情況比較[例(%)]

3 討論

CSP可導(dǎo)致兇險性前置胎盤、吸宮術(shù)中或剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血、子宮破裂等風(fēng)險。一旦確診，需要及時終止妊娠，降低吸宮術(shù)中大出血風(fēng)險，保護(hù)女性生育能力。臨床較常采用UAE聯(lián)合吸宮治療CSP，通過栓塞雙側(cè)子宮動脈，可以有效降低吸宮術(shù)中大出血風(fēng)險。HIFU聯(lián)合吸宮治療CSP是近年來逐漸廣泛應(yīng)用于臨床的新技術(shù)。HIFU將體外發(fā)射的低能量超聲波聚焦到子宮瘢痕處的妊娠囊組織，靶點溫度達(dá)到60℃以上，使瘢痕處妊娠囊組織發(fā)生凝固性壞死，破壞直徑＜200μm的血管及毛細(xì)血管[6]，有效減少瘢痕處妊娠囊的血流灌注，使妊娠囊與子宮瘢痕處更容易被剝離，減少吸宮大出血風(fēng)險。張玉麒等[7]報道HIFU聯(lián)合B超監(jiān)控下吸宮治療CSP是安全有效的。本研究中HIFU聯(lián)合吸宮術(shù)總體有效率為100%，UAE聯(lián)合吸宮術(shù)總體有效率為98.4%。HIFU聯(lián)合吸宮與UAE聯(lián)合吸宮均可以有效治療CSP，術(shù)后疼痛是UAE常見的不良反應(yīng)。本研究中HIFU術(shù)后疼痛評分明顯低于UAE，可能原因是UAE栓塞雙側(cè)子宮動脈后子宮發(fā)生明顯缺血及相關(guān)的一系列缺血反應(yīng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)較長時間難以忍受的疼痛[8]，而HIFU治療僅減少妊娠囊附著瘢痕處的血供，對子宮的血供影響小，無明顯疼痛發(fā)生。由于UAE術(shù)后需要24 h長時間的制動，是導(dǎo)致下肢靜脈血栓的高危因素。本研究中1例患者UAE后發(fā)生穿刺制動側(cè)下肢靜脈血栓。而HIFU治療術(shù)后即可行走，無需制動，可以有效避免長時間臥床導(dǎo)致的靜脈血栓。本研究中HIFU聯(lián)合吸宮治療CSP的住院時間、住院費用均明顯低于UAE聯(lián)合吸宮治療。因此，HIFU為非侵入性無創(chuàng)治療，無X射線污染，為患者提供相對舒適經(jīng)濟(jì)的治療方式。

有研究報道UAE可能對子宮內(nèi)膜及卵巢功能存在不可逆的損傷[9-10]。子宮肌瘤患者行UAE術(shù)后6個月內(nèi)，內(nèi)膜厚度變薄、內(nèi)膜下血流計數(shù)較前減少，子宮內(nèi)膜容受性下降[11]。SONG等[9]報道UAE可以影響子宮內(nèi)膜導(dǎo)致宮腔黏連。本研究中HIFU聯(lián)合吸宮后月經(jīng)量減少發(fā)生率明顯低于UAE聯(lián)合吸宮治療，可能的原因是HIFU僅對附著于瘢痕處的妊娠囊壁進(jìn)行輻照消融治療，無需對宮腔其余部位進(jìn)行輻照治療，可以有效保護(hù)子宮內(nèi)膜。而UAE通過栓塞雙側(cè)子宮動脈以降低吸宮大出血風(fēng)險，但是可能會損傷子宮內(nèi)膜下血管導(dǎo)致子宮內(nèi)膜瘢痕化影響月經(jīng)量誘發(fā)宮腔黏連的形成[10]。本研究中HIFU聯(lián)合吸宮治療后2例發(fā)生月經(jīng)減少，其中1例有再生育要求予以宮腔鏡檢查未見宮腔黏連。UAE聯(lián)合吸宮治療后有18例發(fā)生月經(jīng)量減少，其中3例有生育要求予以宮腔鏡檢查，均確診為宮腔黏連。月經(jīng)量減少的患者大部分無再生育要求，未對月經(jīng)量減少的所有患者進(jìn)一步行宮腔鏡檢查明確宮腔黏連例數(shù)，因此本研究中無法明確兩種治療方法后宮腔黏連發(fā)生率是否存在差異，有待于進(jìn)一步研究證實。KIM等[10]研究發(fā)現(xiàn)UAE治療子宮肌瘤對卵巢功能存在一定的影響，＜40歲的女性卵巢功能相對易恢復(fù)，而≥40歲的女性卵巢功能較難恢復(fù)。本研究中UAE聯(lián)合吸宮治療CSP發(fā)生1例卵巢功能衰竭，1例卵巢功能下降，年齡分別為46歲、43歲。UAE對卵巢功能的影響，可能與UAE后影響卵巢的部分血供、高齡孕婦卵巢儲備能力較差對缺血缺氧等耐受力低下有關(guān)，從而可能影響再生育能力。HIFU聯(lián)合吸宮治療CSP未發(fā)現(xiàn)卵巢功能下降或衰竭發(fā)生，可能與HIFU治療僅減少妊娠囊著床于子宮瘢痕部位的血供，不影響卵巢血供有關(guān)。HIFU對卵巢功能的影響是否低于UAE還有待進(jìn)一步擴大樣本量、前瞻性研究證實。

HIFU聯(lián)合吸宮與UAE聯(lián)合吸宮治療CSP對再次妊娠的影響是否存在差異目前尚不明確。本研究中HIFU聯(lián)合吸宮術(shù)后再次妊娠率明顯高于UAE聯(lián)合吸宮術(shù)。HIFU聯(lián)合吸宮治療CSP對再次妊娠影響小，可能與HIFU對術(shù)后月經(jīng)量和卵巢功能無明顯影響有關(guān)。HIFU、UAE預(yù)處理治療CSP術(shù)后避孕時間短，一般3個月后可試孕。兩種治療方法的再次CSP發(fā)生率差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。因此，CSP治療后有再生育要求者一旦妊娠后建議盡早彩超檢查排除再次CSP。無再生育要求者建議嚴(yán)格避孕，避免再次CSP發(fā)生。本研究中HIFU聯(lián)合吸宮或UAE聯(lián)合吸宮治療CSP后再次發(fā)生CSP仍可以選擇HIFU聯(lián)合吸宮治療，療效滿意。HIFU聯(lián)合吸宮治療CSP具有很好的可重復(fù)治療性。

綜上所述，相對于UAE聯(lián)合吸宮，HIFU聯(lián)合吸宮治療CSP在減少住院時間和住院費用、減輕疼痛方面有優(yōu)勢，對術(shù)后月經(jīng)量及再次妊娠影響小，并發(fā)癥少，是一種有效、安全、舒適、經(jīng)濟(jì)的治療方法，適合有再生育需求的CSP患者。