楊志勇,劉悅,胡碧玲,鄭麗燕
東莞市東南部中心醫(yī)院普通外科1、外二區(qū)2、內(nèi)一區(qū)3,廣東 東莞 523710
近年來,在良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中多采用外科手術(shù)切除結(jié)節(jié),主要的方式為傳統(tǒng)開放切除術(shù)和腔鏡手術(shù)切除術(shù)[1]。其中,傳統(tǒng)手術(shù)方式是在患者頸部開放的情況下進行甲狀腺結(jié)節(jié)切除,但由于要開放頸部手術(shù)切口較大,患者甲狀腺受到的損傷較大,甲狀腺功能也隨之受到侵害。腔鏡手術(shù)切除術(shù)相較于開放手術(shù)切除術(shù),能在腔鏡下獲得直觀清晰的視野,對患者甲狀腺傷害較小,已被普遍應(yīng)用于甲狀結(jié)節(jié)外科手術(shù)中,但由于腔鏡手術(shù)切除術(shù)在操作過程中依然需要將胸前的皮下組織分離出較大的切口,對患者造成的創(chuàng)傷依然較大,易對患者頸部皮膚感覺神經(jīng)造成擠壓或拉扯,促使機體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)等[2]。目前在良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中采用傳統(tǒng)外科手術(shù)及腔鏡手術(shù)切除術(shù)治療的研究眾多,但小空間腔鏡運用在甲狀腺切除手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)研究相對較少。本研究旨在探究小空間腔鏡甲狀腺切除手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的療效及對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。
1.1 一般資料 選取2018年1月1日至2020年9月27日東莞市東南部中心醫(yī)院收治的80例良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對象。納入標準:①經(jīng)B超等影像學(xué)檢查確診;②臨床診斷與良性甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標準相符合[3]。排除標準:①凝血障礙者;②合并有嚴重的心血管及肝腎疾病者;③伴有甲狀腺功能亢進者。按照隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組各40例。觀察組患者年齡28~43歲,平均(30.71±6.89)歲;病程7~12個月,平均(8.61±3.32)個月;結(jié)節(jié)最大徑線24~54 mm,平均(30.41±7.45)mm;甲狀腺瘤17例,結(jié)節(jié)性甲狀腺23例。對照組患者年齡29~44歲,平均(31.76±5.89)歲;病程6~13個月,平均(8.89±4.02)月;結(jié)節(jié)最大徑線26~59 mm,平均(29.10±8.1)mm;甲狀腺瘤15例,結(jié)節(jié)性甲狀腺25例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準,患者及家屬均知情并簽署同意書。
1.2 治療方法
1.2.1 觀察組 該組患者采用小空間腔鏡切除術(shù)。具體手術(shù)方法:①采用全麻及靜脈氣管插管,手術(shù)取仰臥、分腿位,在患者頭側(cè)安放顯示器便于術(shù)者觀察。②從患者胸乳內(nèi)側(cè)切開10 mm左右的切口,將10 mm trocar從患者切口處置入到皮下組織并穿入到胸骨上窩處后,注入CO2,控制患者術(shù)中CO2壓力穩(wěn)定在6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),將分離棒置入后對皮下間隙進行分離操作,完成分離后將30°10 mm的腔鏡置入。③在患者兩側(cè)乳暈上緣切開5 mm左右切口,置入5 mm trocar從皮下組織穿到分離間隙處。④將患者上、下甲狀軟骨喉結(jié)到胸骨上窩及左、右胸鎖乳突肌前緣的頸前皮下間隙均用超聲刀分離,創(chuàng)建腔鏡切除術(shù)的手術(shù)操作空間。沿著患者頸部頸白線位置切開,并分離、縫吊患者的頸前肌,使得患者甲狀腺在腔鏡下盡可能的暴露。⑤用超聲刀切開患者的甲狀腺峽部,使得患者的氣管在腔鏡下盡可能的暴露,進行解剖處位置的標記,然后在緊貼患者甲狀腺處,及真假甲狀腺包膜間進行手術(shù)操作,切斷患者顯露的甲狀腺附近的動、靜脈并電凝,按照下到上、外到內(nèi)的順序?qū)⒒颊呒谞钕偻耆坞x后,切除患者甲狀腺左右兩側(cè)的大部分腺體,只保留緊貼背內(nèi)側(cè)的少部分腺體。⑥將切除下腺體送檢,待收到良性病理報告后進行頸白線縫合,安置入槽式引流管于甲狀腺切面,并從兩側(cè)乳暈切口引出。⑦引流結(jié)束對切口進行黏合處理。
1.2.2 對照組 該組患者采用常規(guī)腔鏡手術(shù)切除術(shù)。具體手術(shù)方法:①采用全麻及靜脈氣管插管,手術(shù)取仰臥、分腿位,在患者頭側(cè)安放顯示器便于術(shù)者觀察。從患者雙乳內(nèi)側(cè)緣作10 mm大小切口,將10 mm trocar置入到患者皮下組織,并穿刺到患者胸部皮下,注入CO2,控制患者術(shù)中CO2壓力穩(wěn)定在6 mmHg將分離棒置入后對皮下間隙進行分離操作,完成分離后將30°10 mm的腔鏡置入。②在患者兩側(cè)乳暈上緣切開5 mm左右切口口,置入5 mm trocar從皮下組織穿到分離間隙處。③將患者上、下甲狀軟骨喉結(jié)到胸骨上窩及左、右胸鎖乳突肌前緣的頸前皮下間隙均用超聲刀分離,創(chuàng)建腔鏡切除術(shù)的手術(shù)操作空間。沿著患者頸部頸白線位置切開,并分離、縫吊患者的頸前肌,使得患者甲狀腺在腔鏡下盡可能的暴露。④用超聲刀切開患者的甲狀腺峽部,使得患者的氣管在腔鏡下盡可能的暴露,進行解剖處位置的標記,然后在緊貼患者甲狀腺處,及真假甲狀腺包膜間進行手術(shù)操作,切斷患者顯露的甲狀腺附近的動、靜脈并電凝,按照下到上、外到內(nèi)的順序?qū)⒒颊呒谞钕偻耆坞x后,切除患者甲狀腺左右兩側(cè)的大部分腺體,只保留緊貼背內(nèi)側(cè)的少部分腺體。⑤將切除下腺體送檢,待收到良性病理報告后進行頸白線縫合,安置入槽式引流管于甲狀腺切面,并從兩側(cè)乳暈切口引出。⑥引流結(jié)束對切口進行黏合處理。
1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)比較兩組患者的治療效果。療效評價標準[4]:痊愈:甲狀腺彩超顯示患者甲狀腺無甲狀腺功能減退及甲狀腺結(jié)節(jié)再發(fā),身體各項機能恢復(fù)良好;有效:甲狀腺彩超顯示患者甲狀腺的甲狀腺功能明顯改善,身體機能漸漸恢復(fù);無效:甲狀腺彩超顯示患者甲狀腺功能減退,且甲狀腺結(jié)節(jié)再發(fā)。治療總有效率=(痊愈+有效)/總例數(shù)×100%。(2)比較兩組患者手術(shù)的各項指標。記錄兩組患者出血量、手術(shù)時間、引流量、引流時間、術(shù)后住院時間、疼痛評分的手術(shù)指標。疼痛評分參照視覺模擬評分量表(VAS)進行評價,最低0分(無痛),最高10分最痛,評分越高,提示疼痛越劇烈。(3)比較兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)水平。于術(shù)前、術(shù)后48 h采集兩組患者空腹12 h后的5 mL靜脈血并標記,將患者血樣標本進行10 min的3 000 r/min離心,待血清分離后進行冷凍保持待測。采用免疫比濁法檢測患者血清中的超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-8(interleukin-8,IL-8)水平。(4)比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率97.5%,明顯高于對照組的82.5%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.000,P=0.025<0.05),見表1。
表1 兩組患者的治療效果比較(例)
2.2 兩組患者的手術(shù)各項指標比較 觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、引流量、引流時間、術(shù)后住院時間、疼痛評分明顯少(短)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者的手術(shù)各項指標比較(±s)
表2 兩組患者的手術(shù)各項指標比較(±s)
組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40出血量(mL)16.03±4.56 20.05±6.15 3.321 0.001手術(shù)時間(min)53.51±7.21 57.48±8.08 2.319 0.012引流量(mL)72.21±20.65 85.68±21.33 2.870 0.003引流時間(d)2.09±0.43 2.49±0.58 3.504 0.001術(shù)后住院時間(d)3.51±0.61 3.78±0.68 1.869 0.033疼痛評分(分)3.03±0.91 4.08±0.88 5.246 0.001
2.3 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)水平比較 術(shù)前,兩組患者的hs-CRP、IL-8、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意 義(P>0.05);術(shù) 后48 h,兩 組患者的hs-CRP、IL-8、TNF-α水平均較術(shù)前降低,且觀察組明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)水平比較(±s)
表3 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)水平比較(±s)
注:與本組術(shù)前比較,a P<0.05。
組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40術(shù)前9.89±2.99 10.12±3.02 0.342 0.367術(shù)后48 h 2.19±0.68a 8.63±2.01a 19.195 0.001術(shù)前35.94±4.41 36.11±4.72 0.166 0.434術(shù)后48 h 16.46±4.61a 21.38±3.32a 5.477 0.001術(shù)前40.05±6.98 41.72±7.88 1.003 0.159術(shù)后48 h 24.42±4.91a 29.17±6.18a 3.806 0.001 hs-CRP(mg/L) IL-8(ng/L) TNF-α(ng/L)
2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%,明顯低于對照組的35.0%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.038,P=0.003<0.05),見表4。
表4 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)
近年來,由于經(jīng)濟高速發(fā)展,健康檢查意識逐步提高,甲狀腺良性結(jié)節(jié)檢出率呈增高趨勢[5-6]。甲狀腺良性結(jié)節(jié)多為甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,通常該類結(jié)節(jié)比較小,無不良癥狀只要進行定期復(fù)查隨訪即可,但有的甲狀腺良性結(jié)節(jié)比較大,導(dǎo)致頸部包塊,從而壓迫氣管、食管等讓患者出現(xiàn)呼吸困難,吞咽困難等癥狀,針對該類甲狀腺良性結(jié)節(jié)多采取外科手術(shù)切除治療[7-9]。雖然開放切除術(shù)在治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)上具有一定的效果,但開放切除術(shù)手術(shù)風(fēng)險較大,術(shù)中出血量多,并發(fā)癥發(fā)生率高,患者術(shù)后恢復(fù)慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)得到進一步發(fā)展,對甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療上,腔鏡切除術(shù)已成為目前臨床常采用的方法,相較于開放手術(shù),腔鏡切除術(shù)對甲狀腺功能傷害較小。但由于腔鏡切除術(shù)需要在胸前皮下分離較大手術(shù)操作空間,患者頸部創(chuàng)傷依然大,會直接損傷患者頸部感覺神經(jīng),促使機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng),因此尋找一種在更小的手術(shù)操作空間分離甲狀腺組織顯得極其重要[10-12]。
為了優(yōu)化手術(shù),臨床醫(yī)師在熟練地掌握了腔鏡下甲狀腺良性結(jié)節(jié)切除術(shù)后,對腔鏡切除術(shù)方法進行提煉,對手術(shù)操作工具進行改良,發(fā)現(xiàn)小空間腔鏡切除手術(shù)在外科治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)上具有更多優(yōu)勢[13-14]。由于小空間腔鏡甲狀腺切除手術(shù)具有較小且隱蔽的手術(shù)切口,術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點,已成為良性甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)的一種新型選擇。小空間腔鏡切除術(shù),通過胸乳作切口,利用置入加長trocar穿刺到患者上、下兩處甲狀軟骨、胸骨上窩以及左、右兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣,從而建立操作遠小于腔鏡的手術(shù)操作空間,同時術(shù)者在該空間上操作效果類似于在頸部開放手術(shù),避免了較大的創(chuàng)傷,有利于患者術(shù)后恢復(fù),減少了并發(fā)癥的發(fā)生,也保證了美觀[15-16]。在本次研究中,筆者將研究對象分為兩組,一組采用小空間腔鏡切除手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié),一組采用腔鏡切除術(shù)治療。采用小空間腔鏡切除手術(shù)治療的患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、引流量、引流時間、術(shù)后住院時間、疼痛評分均明顯低于采用腔鏡切除術(shù)的患者,說明小空間腔鏡切除術(shù)安全性更高,更能減輕患者疼痛。由于兩組手術(shù)過程均能對患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)使得hs-CRP、IL-8、TNF-α水平升高對患者甲狀腺功能造成一定的損傷,對比兩組患者術(shù)后24 h、48 h的hs-CRP、IL-8、TNF-α水平發(fā)現(xiàn),采用小空間腔鏡切除手術(shù)治療患者hs-CRP、IL-8、TNF-α水平均明顯低于采用腔鏡切除術(shù)的患者,說明用小空間腔鏡切除手術(shù)能有效改善手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng),減輕手術(shù)損傷。同時,對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率、治療的總有效率發(fā)現(xiàn),采用小空間腔鏡切除手術(shù)治療患者并發(fā)癥發(fā)生率更低、治療的總有效率更高,說明采用小空間腔鏡切除治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)效果更好。
綜上所述,采用小空間腔鏡甲狀腺切除手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)對患者造成的創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,安全性高、治療效果明顯,具有實用臨床價值。