旋覆代赭湯合小陷胸湯治療肝胃氣逆型反流性食管炎療效及對胃腸道自主神經(jīng)功能的影響

李泉靜，程秉山，王 妙

(瓊海市中醫(yī)院，海南 瓊海 571400)

反流性食管炎可損傷食管黏膜，減弱食管黏膜防御屏障，繼而誘發(fā)食管局部炎癥、糜爛、潰瘍、狹窄。以往臨床多予以抑酸劑、促動劑、黏膜保護(hù)劑治療，但停藥后病情易復(fù)發(fā)，需長期維持治療，部分嚴(yán)重者甚至需要外科手術(shù)治療，增加患者痛苦。有學(xué)者認(rèn)為，胃腸自主神經(jīng)功能紊亂可能是反流性食管炎發(fā)生、癥狀加重及病情復(fù)發(fā)的主要危險因素之一，當(dāng)交感神經(jīng)抑制，副交感神經(jīng)興奮時，往往會引起胃腸功能紊亂，增加胃酸分泌[1]。因此，對反流性食管炎患者如何減少病情復(fù)發(fā)，改善胃腸自主神經(jīng)功能是研究重點。中醫(yī)認(rèn)為，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，氣機(jī)怫郁以肝氣為首，當(dāng)肝胃氣逆，胃失和降，使胃氣上逆而致病，或因肝胃氣逆，使脾失健運，痰濁內(nèi)生，痰氣互結(jié)上逆而致病[2]。對此臨床應(yīng)以疏調(diào)肝木、通降和胃、清熱滌痰為治法。旋覆代赭湯是理氣劑，可降逆化痰、益氣和胃；小陷胸湯為祛痰劑，可清熱化痰、寬胸散結(jié)。本研究觀察了旋覆代赭湯合小陷胸湯治療肝胃氣逆型反流性食管炎患者的療效及對胃腸自主神經(jīng)功能的影響，探討中醫(yī)辨證治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合《胃食管反流病防治》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查確診；②臨床表現(xiàn)為不同程度的胸骨后灼熱痛、反酸、燒心、胃脹胃痛，日間進(jìn)食后咳嗽，且在餐后平臥后有咽下疼痛感；經(jīng)食管鋇餐或纖維胃鏡檢查提示存在食管黏膜病變，表現(xiàn)為食管黏膜炎癥、食管蠕動減弱、食管狹窄或潰瘍；③符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中肝胃氣逆型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見燒心、反酸、納差、呃逆、咽部異物感、胃脘及上腹部灼熱感或灼痛、胸骨后灼痛、心下痞悶、舌紅苔白或黃膩，脈弦或滑數(shù)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡22～75歲；③反流性食管炎胃鏡分級為Ⅰ～Ⅲ級；④病程>6個月；⑤患者及家屬均對本研究知情，簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重的心血管疾病、肝腎等重要臟器功能障礙及血常規(guī)、凝血功能異常者；②心源性胸痛、幽門梗阻、消化性潰瘍、食管動力性疾病等胃腸道疾病者；③有食管癌切除術(shù)、胃大部分切除術(shù)等胃腸道手術(shù)史者；④合并食管裂孔疝、上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑤妊娠及哺乳期婦女；⑥不能接受胃鏡檢查者；⑦因嚴(yán)重不良反應(yīng)而終止治療者或自行退出本試驗者；⑧臨床資料不全及隨訪資料丟失者。

1.4一般資料 本研究選擇2016年8月—2018年7月瓊海市中醫(yī)院診治的120例反流性食管炎患者，隨機(jī)分為2組：觀察組60例，男35例，女25例；年齡22～73(41.9±2.8)歲；病程7～28(16.5±2.6)個月；胃鏡下分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級34例，Ⅲ級11例。對照組60例，男37例，女23例；年齡25～75(43.3±2.7)歲；病程7～26(17.9±2.5)個月；胃鏡下分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級32例，Ⅲ級12例。2組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究獲瓊海市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過(K201623)。

1.5治療方法 2組治療期間禁止服用其他影響本研究療效判定的藥物，叮囑患者戒煙戒酒，禁高脂肪飲食，少食多餐，餐后禁止立即平臥，保障睡眠。治療期間若發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)則終止本研究，更換其他治療方案。

1.5.1對照組 雷貝拉唑鈉腸溶片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090091，規(guī)格：10 mg/片]晨服，20 mg/次，1次/d，整片吞服；多潘立酮片(黑龍江諾捷制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20084577，規(guī)格：10 mg/片)餐前30 min口服，10 mg/次，3次/d。連續(xù)用藥12周。

1.5.2觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合旋覆代赭湯合小陷胸湯治療，組方：瓜蔞20 g，生姜15 g，法半夏12 g，旋覆花、炙甘草各9 g，黃連、人參、代赭石各6 g，大棗(擘)4枚。隨證加減：痰濕內(nèi)阻甚者加茯苓、薏苡仁各12 g；肝胃郁熱甚者加吳茱萸、梔子各10 g；肝郁氣滯者加柴胡、枳殼各8 g；胸骨后疼痛甚者加延胡索、郁金各10 g；呃逆噯氣甚者加木香、竹茹各10 g；燒心、反酸嚴(yán)重者加煅瓦楞、海螵蛸各12 g。每劑煎湯取汁300 mL口服，150 mL/次，2次/d，連續(xù)給藥12周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1治療效果 參考《消化內(nèi)科學(xué)》[5]和纖維胃鏡檢查結(jié)果評定治療效果。臨床痊愈：典型癥狀均完全消失，胃鏡檢查食管黏膜炎癥完全吸收，破損病變黏膜愈合，且色澤正常，胃鏡檢查黏膜改善>2級；好轉(zhuǎn)：主要典型癥狀有所改善，胃鏡下可見炎癥消失>70%，部分病變黏膜破損區(qū)域縮小減少1/3～1/2，胃鏡檢查黏膜改善>1級；無效：治療后癥狀及內(nèi)鏡檢查無明顯變化，甚至病情加重?？傊委熜Ч麨榕R床痊愈與好轉(zhuǎn)之和。

1.6.2自主神經(jīng)功能 采用ANS-1型自主神經(jīng)檢測系統(tǒng)(北京富立葉科技有限公司)檢測2組患者胃腸自主神經(jīng)功能低頻功率(LF)、高頻功率(HF)值，叮囑患者在檢測前禁止吸煙、飲酒、飲茶、生冷刺激性飲食、劇烈運動等，以保障檢測準(zhǔn)確性。

1.6.3生活質(zhì)量 治療前后采用《胃食管反流病自測量表(GerdQ量表)》[6]評定生活質(zhì)量，該量表共6個條目，分別為燒心、反流、非心源性上腹痛、惡心、對睡眠有無影響、是否服用OTC藥物，其中非心源性上腹痛、惡心為陰性條目，按癥狀發(fā)生頻率或額外用藥頻率分別計分為0～3分，總分0～18分，得分越高提示癥狀越重，生活質(zhì)量越差。

1.6.4復(fù)發(fā)情況 隨訪12個月，記錄2組患者病情復(fù)發(fā)情況。以再次出現(xiàn)反酸、燒心、胸骨后灼痛等典型癥狀結(jié)合內(nèi)鏡復(fù)查結(jié)果作為診斷病情復(fù)發(fā)的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)納入SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料以例(%)表示，比較用2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療效果比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組反流性食管炎患者治療12周后效果比較 例(%)

2.22組治療前后胃腸自主神經(jīng)功能比較 2組治療后的LF相較于治療前均明顯升高(P均<0.05)，HF相較于治療前均明顯降低(P均<0.05)，觀察組治療后的LF和HF改善程度較對照組更為顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組反流性食管炎患者治療前后胃腸自主神經(jīng)功能比較

2.32組治療前后生活質(zhì)量評分比較 2組治療后的GerdQ評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組反流性食管炎患者治療前后GerdQ量表評分比較分)

2.42組隨訪復(fù)發(fā)情況比較 觀察組復(fù)發(fā)4例(6.7%)，對照組復(fù)發(fā)16例(26.7%)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=8.692，P<0.05)。

3 討 論

反流性食管炎屬于胃食管動力障礙性疾病，隨著反流內(nèi)容物對食管黏膜的侵蝕、損害，可引起食管黏膜出血、水腫、糜爛、潰瘍，若長期得不到控制，可繼發(fā)組織纖維化，導(dǎo)致食管淺表黏膜變性，引發(fā)食管癌前病變，增加食管癌發(fā)生風(fēng)險。反流性食管炎的病因和病機(jī)較為復(fù)雜，可能與食管下括約肌松弛、賁門括約肌關(guān)閉功能障礙、食管廊清功能低下、胃腸道排空功能障礙等因素有關(guān)，因此，臨床多針對上述病因病機(jī)給予抑制胃酸分泌、促進(jìn)胃腸動力藥等西藥治療，以減輕胃酸對黏膜的損傷，調(diào)節(jié)胃、食管運動功能，促使病損部位愈合[7]。盡管上述西藥可獲得一定近期療效，但停藥后在風(fēng)險因素誘發(fā)下病情易反復(fù)，致使臨床需長期用藥，然而長期用藥會增加夜間酸突破率，易形成難治性反流性食管炎，且可增加藥物毒副反應(yīng)。

目前研究認(rèn)為，自主神經(jīng)系統(tǒng)受損可能是引起反流性食管炎發(fā)生的病因之一，消化系統(tǒng)廣泛分布自主神經(jīng)，自主神經(jīng)功能狀態(tài)會直接影響消化系統(tǒng)功能，并在反流性食管炎發(fā)病中發(fā)揮重要作用。國外相關(guān)研究證實，非糜爛性胃食管反流病、反流性食管炎患者均存在靜息下自主神經(jīng)系統(tǒng)異常[8]。分析可能是由于自主神經(jīng)系統(tǒng)是腦-腸軸之間的神經(jīng)通路，可調(diào)節(jié)中樞和腸道感知及動力功能，當(dāng)胃腸自主神經(jīng)功能受損，可累及下食管括約肌的抗反流屏障功能，而引起食管清除能力低下及胃腸排空功能障礙，同時，還可引起內(nèi)臟感覺高敏，繼而對生理性反流出現(xiàn)過度反應(yīng)，引發(fā)一系列反流性食管炎典型癥狀[9]。因此，本研究從胃腸自主神經(jīng)功能的角度分析了中醫(yī)辨治反流性食管炎的效果及可能作用機(jī)制，為臨床探索新的治療方案。

中醫(yī)認(rèn)為，反流性食管炎可歸為“吐酸”“反酸”“嘈雜”“痞滿”等范疇，肝主疏泄，可調(diào)暢全身氣機(jī)，脾胃升降有賴肝之疏泄，當(dāng)肝失疏泄，橫逆脾胃，脾胃和降失司，使胃氣隨肝氣上逆而損傷食道，加之肝郁化火，脾失健運，濕熱痰濁內(nèi)生，停聚于中焦胃脘，蘊而化熱，痰熱內(nèi)郁，痰氣互結(jié)并循經(jīng)上行，使胃氣不降，痰熱隨之上犯于食管，而出現(xiàn)噯氣、呃逆、吞酸等癥[10]。因此臨床治療應(yīng)以疏調(diào)肝木、通降和胃、清熱滌痰為治療原則。本研究采用旋覆代赭湯合小陷胸湯輔助治療，組方中的旋覆花可降氣消痰，降逆止噯，又善降胃氣，可治胃氣上逆所致的噯氣、嘔吐等癥；代赭石質(zhì)重而沉降，善鎮(zhèn)沖逆，可降逆降氣，平肝和胃；人參、大棗可補(bǔ)益中氣，扶助已傷之中氣；生姜可宣散水氣，以助祛痰之功，還可和胃降逆，提高止嘔效果，并可暖肝護(hù)胃，使諸降逆之藥能降氣逆而不伐胃；法半夏可燥濕化痰，祛痰散結(jié)，還可宣降氣機(jī)；瓜蔞可清熱滌痰，寬胸散結(jié)；黃連苦寒瀉熱除痞；炙甘草可補(bǔ)中益氣，還可調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究證實，旋覆代赭湯中的有效成分可保護(hù)消化系統(tǒng)黏膜，雙向調(diào)節(jié)胃酸及胃液分泌，降低游離酸水平，可提高食管括約肌的抗反流屏障功能[11-13]。旋覆代赭湯和小陷胸湯中有效成分可減少炎癥滲出，促進(jìn)食管黏膜病損處新陳代謝，促進(jìn)潰瘍面炎癥吸收，加速食管受損黏膜修復(fù)，避免食管黏膜超微結(jié)構(gòu)病變[14-15]；還可通過調(diào)節(jié)餐后交感活性，改善交感-迷走平衡，下調(diào)副交感活性，調(diào)節(jié)腦-腸軸系統(tǒng)神經(jīng)通路，以控制胃腸蠕動，恢復(fù)胃腸功能，抑制胃酸分泌，減輕癥狀[16]。

反流性食管炎存在胃腸道自主神經(jīng)功能異常，表現(xiàn)為空腹交感活性降低，副交感活性升高，且其與反流癥狀積分相關(guān)，LF可反映交感神經(jīng)興奮性，HF可反映迷走神經(jīng)興奮性，本研究通過檢測LF、HF作為胃腸自主神經(jīng)功能檢測指標(biāo)。GerdQ量表是國際上最受公認(rèn)和應(yīng)用最為廣泛的胃食管反流病診斷專用量表，其調(diào)查內(nèi)容不僅包括7 d內(nèi)癥狀發(fā)生頻率，還包括生活質(zhì)量調(diào)查及療效監(jiān)測，且該量表敏感度、診斷一致性較高。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率和LF高于對照組，HF和GerdQ評分、隨訪復(fù)發(fā)率低于對照組。提示相較于常規(guī)西醫(yī)對癥治療，加用旋覆代赭湯合小陷胸湯治療肝胃氣逆型反流性食管炎可進(jìn)一步提高治療效果，調(diào)節(jié)胃腸自主神經(jīng)功能異常，且可改善生活質(zhì)量，可降低復(fù)發(fā)率，值得臨床應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。