強(qiáng)化式護(hù)理模式對下肢骨折患者深靜脈血栓形成、便秘及生活質(zhì)量的影響

張 瑩，桑冬梅，曹志國

(北京積水潭醫(yī)院，北京 100035)

下肢骨折為臨床常見骨折，手術(shù)治療為最有效方法，但作為有創(chuàng)操作，術(shù)后干預(yù)對于患者是否能順利康復(fù)有著重要意義[1-2]。在患者臥床期容易發(fā)生深靜脈血栓形成(DVT)以及便秘等并發(fā)癥，這是因?yàn)槭中g(shù)影響了患者的胃腸功能、干擾排便方式等[3-4]，且長時間臥床會影響血流所致，目前針對以上情況臨床以預(yù)防為主。因此，采取合理措施加強(qiáng)下肢骨折患者的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。本研究觀察了強(qiáng)化式護(hù)理模式對下肢骨折患者便秘、DVT、生活質(zhì)量的影響，旨在探討更為有效的護(hù)理干預(yù)模式，減少患者骨折術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①對研究知情者；②身體基本狀況良好，對手術(shù)耐受者；③大便、血常規(guī)及隱血均正常者；④無嚴(yán)重出血性及基礎(chǔ)疾病者。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①有腹部手術(shù)史者；②有血液系統(tǒng)疾病者，已經(jīng)形成血栓者；③急性出血疾病者；④腎功能、心功能異常者；⑤多發(fā)性骨折患者。

1.3一般資料 選取2018年7月—2019年7月北京積水潭醫(yī)院收治的86例下肢骨折患者作為強(qiáng)化組，其中男45例，女41例；年齡61～80(70.2±6.1)歲；骨折情況：脛骨27例，股骨37例，脛腓骨22例；體重46～78(57.55±11.18)kg；就診至手術(shù)時間5 h～2 d；骨折因素：車禍傷25例，高處墜落傷32例，摔傷29例。選取同期86例下肢骨折患者予以骨科常規(guī)護(hù)理為對照組，其中男48例，38例；年齡60～80(69.6±6.6)歲；骨折情況：脛骨30例，股骨35例，脛腓骨21例；體重46～77(58.21±12.04)kg；就診至手術(shù)時間3 h～3 d；骨折因素：車禍傷29例，高處墜落傷29例，摔傷28例。2組上述資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對照組 實(shí)施骨科常規(guī)預(yù)防血栓及并發(fā)癥等護(hù)理措施，觀察患者皮膚溫度及疼痛、腫脹情況，給患者穿彈力襪，針對性應(yīng)用抗凝劑等，術(shù)前指導(dǎo)訓(xùn)練患者練習(xí)床上排便，合理選擇止痛劑干預(yù)，常規(guī)飲食干預(yù)，包括多食粗纖維以及多飲水等，予以腹部環(huán)形按摩護(hù)理，若發(fā)生便秘酌情應(yīng)用開塞露等。

1.4.2強(qiáng)化組 ①強(qiáng)化風(fēng)險性測評：應(yīng)用DVT的常用風(fēng)險評估量表(Caprini評分)予以評估[5]，對中、高風(fēng)險患者詳細(xì)講解DVT發(fā)生因素，結(jié)合宣傳資料向患者闡明影響因素、預(yù)防手段、自我監(jiān)測方法等，讓患者或家屬對護(hù)理方法有足夠認(rèn)知，提高自我護(hù)理意識與依從性等，同時在高危患者床頭掛出警醒牌，從而提高本人與家屬重視。對于極高風(fēng)險者，可酌情使用低分子肝素預(yù)防干預(yù)，但需要嚴(yán)格控制使用劑量及次數(shù)，一般以0.4 mL/次為宜，1次/d，選擇臍部下方為注射部位。②強(qiáng)化早期活動干預(yù)：告知患者早期活動的意義，取得患者配合，實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果，術(shù)后積極鼓勵患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，降低胸腔壓力并增加橫膈運(yùn)動能力，促進(jìn)血液回流，注意不要在腘窩下墊枕，可抬高下肢，護(hù)理人員可從患肢遠(yuǎn)端向近端擠壓肌肉，達(dá)到加快血液循環(huán)的目的，在鍛煉前要制定活動計(jì)劃，并注意循序漸進(jìn)。③強(qiáng)化飲食干預(yù)：為患者制定食譜，督促患者多食用降低血液黏稠度的木耳、香菇等食物，盡量少食菠菜、動物肝臟、蛋黃等高維生素K食物，同時注意多食用易消化食物，此外可食用燕麥、香蕉等有助于排便的食物。④強(qiáng)化腹部按摩與功能訓(xùn)練：術(shù)后向患者講解腹部按摩重要性，按摩中囑患者呼吸平順，以點(diǎn)、按與揉等方式進(jìn)行腹部按推，以患者感受麻、酸為宜。力度由輕緩逐漸加重，再由重轉(zhuǎn)輕，按摩后，告知患者放松，按摩中要隨時聽取患者的意見，觀察患者病情，傾聽其主訴，發(fā)現(xiàn)不適要注意調(diào)整手法與力度。術(shù)后2 d即可進(jìn)行功能訓(xùn)練，如縮肛練習(xí)，收縮尾骨、恥骨周圍肌肉，放松腹部后收縮腹肌練習(xí)等，3次/d。

1.5觀察指標(biāo) ①在術(shù)后10 d對患者進(jìn)行超聲檢查，多普勒顯示下肢靜脈管腔低回聲或無聲，靜脈無血流信號，表示已發(fā)生血栓，記錄DVT檢出率及下肢深靜脈流速。②便秘發(fā)生情況。便秘定義：排便費(fèi)力且大便干燥有無法排盡感，排便次數(shù)少于3次/周，便秘發(fā)生率=便秘例數(shù)/總例數(shù)×100%。③采用健康調(diào)查表(SF-36)測評患者生活質(zhì)量[6]，量表項(xiàng)目共8項(xiàng)，分別為精力、生理職能、軀體疼痛、精神健康、情感職能、社會功能、總體健康以及生理功能，共包含36個問題，單領(lǐng)域評分總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.12組患者DVT發(fā)生率、下肢深靜脈流速比較強(qiáng)化組患者DVT檢出率明顯低于對照組，下肢深靜脈流速明顯快于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

2.22組患者便秘發(fā)生率比較 強(qiáng)化組便秘發(fā)生率為8.14%(7/86)，對照組為24.42%(21/86)，強(qiáng)化組明顯低于對照組(P<0.05)。

2.32組患者生活質(zhì)量SF-36評分比較 2組患者干預(yù)后各項(xiàng)生活質(zhì)量評分，如精力、軀體疼痛、情感職能等均明顯高于干預(yù)前，且強(qiáng)化組患者干預(yù)后的精力、軀體疼痛、生理職能、情感職能、社會功能、精神健康、健康狀況、生理功能評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組下肢骨折患者生活質(zhì)量SF-36量表評分比較分)

3 討 論

下肢骨折患者的手術(shù)治療會導(dǎo)致高凝狀態(tài)，影響血液流速，也可能造成靜脈損傷，而這些因素均會增加發(fā)生DVT的風(fēng)險[7]。尤其是一些合并有糖尿病、高血壓以及冠脈硬化等基礎(chǔ)性疾病的患者，發(fā)生DVT的風(fēng)險性更高，一旦發(fā)生DVT，若錯過最佳治療時期，會對整個肢體的深靜脈主干造成不良影響，甚至?xí)l(fā)生肺栓塞，危及患者生命。

DVT的臨床表現(xiàn)主要集中于肢體腫脹、乏力以及疼痛方面，多見于左下肢，相關(guān)報道顯示，DVT的發(fā)生率在周圍血管性病變中占40%以上[8-9]，目前治療主要以預(yù)防為主，因此采取合理的護(hù)理措施并制訂方案十分重要。當(dāng)前骨科的常規(guī)干預(yù)方案與措施無法滿足治療及康復(fù)的需求，為此臨床研究各種護(hù)理方案，以期提高護(hù)理效果，其中強(qiáng)化護(hù)理模式得到了廣大醫(yī)患認(rèn)可。本研究針對86例患者實(shí)施強(qiáng)化式護(hù)理模式干預(yù)，其中通過Caprini量表測評，對預(yù)測高?；颊哂兄匾饬x，繼而在護(hù)理中強(qiáng)化對高?；颊叩淖o(hù)理觀察及教育，提高患者與家屬的護(hù)理意識[10-11]，并增強(qiáng)對DVT的認(rèn)知，提高護(hù)理自覺性與遵醫(yī)囑行為等。此外，通過在床頭放置警示牌等，也提醒護(hù)理人員對該患者的巡視，可以及時處理突發(fā)事件；強(qiáng)化術(shù)后運(yùn)動，可以明顯改善因臥床所致的血液循環(huán)較差的問題，也大大減少了靜脈內(nèi)膜病變的發(fā)生。結(jié)果顯示，強(qiáng)化組患者的DVT發(fā)生率低于對照組，靜脈流速明顯快于對照組。提示早期實(shí)施強(qiáng)化護(hù)理能夠明顯降低DVT發(fā)生率。

便秘是下肢骨折患者出現(xiàn)最多的并發(fā)癥，具體是指大便次數(shù)下降或者排便不暢，糞便過于堅(jiān)硬，尤其是高齡下肢骨折患者，發(fā)生率在70%以上[12-13]；此外，下肢骨折患者也因?yàn)殚L期臥床、飲食、麻醉以及排便環(huán)境的影響等，增加了便秘的發(fā)生率，進(jìn)一步影響患者康復(fù)，延長住院時間，也給患者與家屬增加了極大的心理壓力。常規(guī)護(hù)理措施中，灌腸、開塞露等方式方法雖然能夠取得一定效果，但容易讓患者出現(xiàn)依賴性，且更易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂[14-15]。通過強(qiáng)化式護(hù)理的運(yùn)用，強(qiáng)化飲食干預(yù)，給予患者腹部按摩以及功能性鍛煉等，對緩解便秘有積極作用和效果。結(jié)果提示，強(qiáng)化組患者的便秘發(fā)生率明顯降低。這是因?yàn)?，?qiáng)化式護(hù)理更加具有預(yù)見性與明確的目的性，護(hù)理人員在關(guān)注下肢骨折愈合的同時能夠關(guān)注到并發(fā)癥發(fā)生情況，尤其是便秘的發(fā)生。糾正了以往認(rèn)為便秘是患者自身問題，而非護(hù)理問題的理念。更加重視早期落實(shí)護(hù)理措施，與當(dāng)代護(hù)理要求相符，強(qiáng)化未病先治的理念，通過腹部的按摩加快患者胃腸蠕動，有效預(yù)防便秘，促進(jìn)功能恢復(fù)，同時結(jié)合強(qiáng)化功能訓(xùn)練，例如護(hù)理中的縮肛訓(xùn)練等，提高了患者的腹壓并有效刺激患者排便。有研究報道，患者機(jī)體腹壓的平衡，可降低排便時因過度用力血栓脫落的風(fēng)險，同時也可降低心腦血管病的發(fā)生率，因此減少了患者的心理負(fù)擔(dān)，生活質(zhì)量明顯改善[16]。本研究結(jié)果也證實(shí)，強(qiáng)化組患者的生活質(zhì)量各項(xiàng)目評分均高于對照組，與既往研究結(jié)果一致。

綜上所述，強(qiáng)化式護(hù)理模式干預(yù)的實(shí)施可明顯降低下肢骨折患者DVT和便秘發(fā)生率，在提高下肢骨折患者康復(fù)水平的同時也大幅度降低了患者的精神壓力，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量，為未來制定更加科學(xué)與合理的護(hù)理方案奠定了基礎(chǔ)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。