自擬化濁通絡(luò)湯結(jié)合放血療法對腦梗死后Ⅰ期肩手綜合征患者肢體功能及生活質(zhì)量的影響

陳 穎，徐朝輝，高愛民，甄玉婷

(保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000)

肩手綜合征是腦梗死后常見并發(fā)癥之一，早期臨床表現(xiàn)為疼痛、肩關(guān)節(jié)痙攣、水腫，繼而影響患者康復(fù)功能訓(xùn)練，不利于患肢功能恢復(fù)，使上肢功能受限，繼續(xù)發(fā)展可引起肌肉萎縮、上肢攣縮畸形，增加偏癱致殘程度，降低患者生活質(zhì)量，并給家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。目前，西醫(yī)尚無特效治療方案，多以康復(fù)訓(xùn)練、冰療、冷熱水交替浸泡、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)、紅外線照射等方法治療，但效果不理想。中藥內(nèi)服、外敷、熏洗、針灸、刺絡(luò)放血等中醫(yī)療法用于治療腦梗死后肩手綜合征有一定療效，對阻止病情惡化進(jìn)展有積極價值。中醫(yī)認(rèn)為肩手綜合征以陽氣不足為發(fā)病之本，水濕瘀血內(nèi)停為標(biāo)，因此臨床治療應(yīng)以益氣溫陽、活血通絡(luò)為治法[2]。本研究觀察比較了自擬化濁通絡(luò)湯合用刺絡(luò)放血療法與常規(guī)療法治療腦梗死后Ⅰ期肩手綜合征患者的療效及對生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合《各類腦血管病診斷要點》[3]中腦梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT或MRI檢查確診；②符合《腦卒中的康復(fù)評定和治療》[4]中肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③肩手綜合征臨床分期為Ⅰ期，表現(xiàn)為肩部疼痛、痙攣，上肢活動受限，患側(cè)手腕及手指腫脹，呈皮溫上升、皮膚發(fā)紅等血管運動性反應(yīng)，手指屈曲受限，且在呈伸直位，屈曲活動時引起劇痛；④X射線檢查可見患肢骨脫鈣表現(xiàn)；⑤符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中氣虛不運、血瘀水停證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見癱瘓側(cè)肢體腫脹，按之可見凹陷疼痛，皮膚晦暗，肌膚甲錯、木痛，身倦乏力懶動，少氣懶言，舌淡暗有紫斑，脈沉澀。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且腦梗死后肩手綜合征分期為Ⅰ期；②年齡41～80歲；③有明確的腦梗死病史，且在發(fā)病1～3個月內(nèi)并發(fā)肩手綜合征，肩手綜合征病程1～6個月；④生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，可配合治療、檢查、隨訪；⑤簽署知情同意書 。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴嚴(yán)重心血管、肝、腎及造血功能障礙者；②遵醫(yī)用藥依從性差，不能有效判斷療效者；③伴有局部外傷感染、周圍血管病者；④腦梗死發(fā)病前伴有類風(fēng)濕性疾病、神經(jīng)肌肉病變、丘腦病變、顱腦脊髓外傷、肩關(guān)節(jié)周圍炎、腕管綜合征等疾病所造成肩手障礙性疾病者；⑤大面積腦梗死及腦梗死后伴有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損、腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑥短暫性腦缺血發(fā)作、代謝障礙、出血性腦血管疾病、腦腫瘤、腦外傷等疾病所致的神經(jīng)功能缺損者；⑦對本研究用藥過敏者及放血療法治療的皮膚存在炎癥、破潰、感染等者；⑧臨床資料不全或隨訪資料丟失者；⑨參與其他臨床試驗，影響本研究結(jié)果判定者。

1.4一般資料 按照上述標(biāo)準(zhǔn)入選2018年8月—2020年7月在保定市第一中心醫(yī)院治療的腦梗死后Ⅰ期肩手綜合征患者146例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組73例，男40例，女33例；年齡41～76(61.9±2.7)歲；病程2～6(3.8±0.7)個月。對照組73例，男38例，女35例；年齡43～80(60.7±2.5)歲；病程1～5(3.7±0.5)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》及相關(guān)倫理要求。

1.5治療方法

1.5.1對照組 ①常規(guī)處理：包括擴(kuò)張腦血管、營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)節(jié)血壓、血糖及血脂等對癥處理。②良肢位擺放：坐位時，腕部處于掌伸位，上肢垂直懸于椅子坐墊一側(cè)；平臥或側(cè)臥時，肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈，必要時采用小型腕上翹夾板，避免手腕屈曲。③減輕水腫：適當(dāng)抬高患肢，對腫脹手指采用輕柔向心性按摩、壓迫性向心纏繞方式處理；對腫脹患肢采用冷熱水交替浸泡，取40 ℃的溫水和10 ℃的冷水，先浸泡溫水2～3 min，再浸泡冷水1～2 min，每日反復(fù)進(jìn)行5～10次。④康復(fù)訓(xùn)練：采用Bobath療法、作業(yè)訓(xùn)練、本體感神經(jīng)肌肉促進(jìn)訓(xùn)練法進(jìn)行被動-主動上肢康復(fù)訓(xùn)練，每項每日訓(xùn)練1次，每次45 min。療程4周。

1.5.2觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上采用自擬化濁通絡(luò)湯結(jié)合刺絡(luò)放血療法治療。①自擬化濁通絡(luò)湯組方：雞血藤、當(dāng)歸、黃芪、地龍、木瓜、茯苓各15 g，威靈仙、川芎、桂枝、桑枝、僵蠶、桃仁、赤芍各10 g，秦艽、羌活各6 g，全蝎3 g。水煎服，每日1劑，于早晚餐后溫服。②刺絡(luò)放血治療。主穴：商陽、少商、少澤、少沖、關(guān)沖、中沖、肩髃、肩髎、肩井、手三里、曲池。配穴：肩部痛甚者加肩貞、肩前；肩關(guān)節(jié)活動受限明顯者加大椎；手指腫脹明顯者加外關(guān)、后溪。治法：每次取主穴3～5個，配穴1～2個，并交替使用，先搓揉腧穴60 s，待使之充血后進(jìn)行碘伏棉球消毒，取三棱針快速點刺所選腧穴，并擠壓各穴位局部使之滴血5～10滴，放血完畢后消毒干棉球按壓止血，隔天放血治療1次。療程4周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1臨床療效 根據(jù)《腦卒中康復(fù)治療》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定療效，其中臨床治愈：肩部疼痛消失，患肢水腫消失，關(guān)節(jié)主動、被動活動正常，無僵硬感，無手部小肌肉萎縮；顯效：肩部關(guān)節(jié)活動輕度受限，患肢水腫明顯減輕，伴有輕微疼痛，手部小肌肉萎縮不明顯；有效：肩關(guān)節(jié)活動受限明顯，患肢仍有水腫，伴有中度疼痛，關(guān)節(jié)略僵硬，手部小肌肉萎縮無改善；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至病情進(jìn)一步加重。治療總有效為臨床治愈、顯效、有效之和。

1.6.2康復(fù)指標(biāo) 觀察2組治療前后疼痛、痙攣、水腫癥狀及上肢功能、肩關(guān)節(jié)活動范圍變化。①采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度，0～10分，得分越高疼痛程度越嚴(yán)重。②采用Ashworth痙攣量表評估上肢肌肉痙攣情況，得分0～3分，得分越高提示肌張力增加越嚴(yán)重。③手指水腫程度評分：0分為無水腫，2分為輕度水腫，4分為中度水腫，6分為重度水腫。④采用Fugl-Meyer上肢運動功能量表(FMA)評估肩手運動功能，總分0～66分，得分越低肩手運動功能障礙越嚴(yán)重。⑤根據(jù)肩關(guān)節(jié)活動受限程度評估肩關(guān)節(jié)活動范圍評分，其中0分為肩關(guān)節(jié)無活動能力，并有持續(xù)性疼痛；1分為肩關(guān)節(jié)活動明顯受限，活動范圍不足健康關(guān)節(jié)活動范圍的50%，且伴有疼痛；2分為肩關(guān)節(jié)活動輕度受限，活動范圍是健康關(guān)節(jié)活動范圍的50%以上，伴有疼痛；3分為肩關(guān)節(jié)活動正常，無疼痛。

1.6.3生活質(zhì)量 采用腦卒中患者生活質(zhì)量專用量表(SS-QOL)評估生活質(zhì)量，共49個項目，得分49～245分，得分越高提示生活質(zhì)量越高。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較用2檢驗，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 與對照組比較，觀察組總有效率更高(P<0.05)。見表1。

表1 2組腦梗死后Ⅰ期肩手綜合征患者治療4周后治療效果比較 例(%)

2.22組各康復(fù)指標(biāo)比較 治療后，2組VAS評分、Ashworth痙攣評分、水腫評分均明顯降低(P均<0.05)，F(xiàn)MA評分、肩關(guān)節(jié)活動范圍評分均明顯增高(P均<0.05)；與對照組比較，觀察組各指標(biāo)評分改善更明顯(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腦梗死后Ⅰ期肩手綜合征患者治療前后各康復(fù)指標(biāo)評分比較分)

組別例數(shù)VAS評分治療前治療4周后tPAshworth痙攣評分治療前治療4周后tP水腫評分治療前治療4周后tP觀察組736.53±0.392.36±0.189.254<0.052.83±0.181.02±0.199.517<0.053.92±0.391.41±0.1711.367<0.05對照組736.47±0.414.89±0.177.305<0.052.81±0.171.75±0.208.304<0.053.85±0.352.21±0.188.265<0.05t0.6936.4110.5716.7730.6787.258P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.32組生活質(zhì)量評分比較 治療后，2組SS-QOL評分均明顯高于治療前(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組腦梗死后Ⅰ期肩手綜合征患者治療前后SS-QOL量表評分比較分)

3 討 論

肩手綜合征好發(fā)于腦梗死后1～3個月，發(fā)生率可達(dá)12.0%～34.1%，若未有效控制病情，肩手功能減退，在一定程度上影響腦梗死康復(fù)質(zhì)量，且可隨著疾病進(jìn)展，引起患肢肌肉萎縮、肢體畸形，嚴(yán)重影響患肢功能[7]。目前，臨床對其發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，可能為靜脈回流受阻、血管運動神經(jīng)麻痹、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙、腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變等多種因素共同作用所致[8]。臨床主要以腦梗死神經(jīng)內(nèi)科治療、康復(fù)訓(xùn)練、物理治療等療法進(jìn)行綜合治療，以改善血管收縮舒張功能、調(diào)整自主神經(jīng)、改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)上肢血液回流、增強(qiáng)肌肉收縮能力等，但仍有部分患者治療效果不甚滿意，且需患者長期堅持治療，部分患者治療依從性較差，從而影響治療效果[9-10]。因此，臨床需探索其他治療方案，以阻止肩手綜合征病情進(jìn)展，改善臨床預(yù)后。

中醫(yī)根據(jù)肩手綜合征臨床表現(xiàn)將其歸為“痹證”“中風(fēng)偏枯”等范疇，中風(fēng)后遺癥時期以陽虛為主要病機(jī)，因肝陽暴亢，陽氣宣泄太過，使陽氣耗損，陽氣不足，則經(jīng)脈不通，氣血運行阻滯，致使經(jīng)脈肌肉失去濡養(yǎng)，而發(fā)生關(guān)節(jié)拘攣、疼痛[11-12]；氣血不足還會引起脈絡(luò)空虛，風(fēng)寒痰濕乘虛而入，致使瘀血阻絡(luò)，進(jìn)一步加重病情，且水濕內(nèi)停，水溢肌膚，形成手肩腫脹。針對此病機(jī)，建議以益氣溫陽、活血通絡(luò)為治療原則[13-14]。本研究采用自擬化濁通絡(luò)湯結(jié)合刺絡(luò)放血療法治療，其中在自擬中藥組方中，黃芪補(bǔ)益元氣，溫陽益氣，且氣能行血，氣旺則血行，有助于使瘀去絡(luò)通；桂枝溫陽通脈；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，祛瘀而不傷血；雞血藤、赤芍、川芎、桃仁活血祛瘀，且在祛瘀的同時還可生新血；地龍善走竄，以行藥力，可提高通經(jīng)活絡(luò)之效；茯苓祛濕消腫；桑枝利關(guān)節(jié)，養(yǎng)津液，有助于行水祛風(fēng)；秦艽、全蝎通經(jīng)絡(luò)，止痙攣；威靈仙、羌活勝濕祛風(fēng)；僵蠶息風(fēng)止痙，祛風(fēng)止痛，化痰散結(jié)；木瓜舒筋活絡(luò)，和胃化濕。全方配伍可標(biāo)本兼治，以奏益氣除痹、溫陽通絡(luò)、活血化瘀之效，且可除濕止痛，改善諸癥?，F(xiàn)代藥理研究證實，黃芪、桂枝可降低脊髓神經(jīng)元異常反射調(diào)強(qiáng)，有助于緩解肌肉痙攣狀態(tài)，且可調(diào)節(jié)神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，促進(jìn)中樞神經(jīng)元修復(fù)，拮抗異常感覺信號傳導(dǎo)[15-16]；當(dāng)歸、赤芍可抑制血小板聚集和降低血液黏滯度，改善局部腦循環(huán)，利于腦神經(jīng)修復(fù)，刺激突觸再生，并可改善局部血液循環(huán)，有助于加速患肢水腫消退[17-18]。

刺絡(luò)放血療法是傳統(tǒng)中醫(yī)療法之一，按中醫(yī)“實則瀉之，虛則補(bǔ)之”原則，該療法屬于一種瀉法，符合中醫(yī)“陰病在陽，當(dāng)從陽引陰，必須先去絡(luò)脈經(jīng)隧之血”，通過刺絡(luò)放血治療可祛除瘀血，以利于氣機(jī)通暢，使氣血和調(diào)[19-20]。本研究采用十二井穴結(jié)合手肩部各腧穴，其中所選商陽、少商等十二井穴均為經(jīng)脈陰陽之氣始發(fā)之所，為臟腑經(jīng)氣之源頭，經(jīng)放血治療可調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣、臟腑及氣血；肩髃、肩髎、手三里等手肩部各腧穴均為手三陽經(jīng)之穴位，經(jīng)放血治療可通暢肩手氣血，通達(dá)肩手之陽氣，進(jìn)而有助于減輕關(guān)節(jié)攣縮程度，有利于提高患肢運動功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，刺絡(luò)放血治療可降低全血黏度和血小板聚集率，以利于局部微循環(huán)再通，改善局部血液循環(huán)，且有利于重建神經(jīng)反射弧，繼而可降低肌張力，改善痙攣，預(yù)防小肌肉萎縮，利于水腫吸收，改善關(guān)節(jié)活動度[21-22]。

上肢FMA量表可通過評估運動、感覺、平衡、關(guān)節(jié)活動度和疼痛5個領(lǐng)域，以分析肩手綜合征患者肢體反射活動、屈肌協(xié)同運動、伸肌協(xié)同運動等上肢運動功能。疼痛、患肢痙攣及水腫是肩手綜合征典型癥狀，通過評估癥狀變化，有助于評估病情控制情況。SS-QOL評分是評估腦卒中患者生活質(zhì)量的重要量表，可反映腦卒中患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀和健康缺陷，有助于對缺陷問題定向分析，并確定相應(yīng)康復(fù)重點，以幫助患者達(dá)到最大化的功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。故本研究觀察了上述指標(biāo)的變化。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，VAS評分、Ashworth痙攣評分、水腫評分明顯低于對照組，F(xiàn)MA評分、肩關(guān)節(jié)活動范圍評分及SS-QOL評分明顯高于對照組。提示相較于常規(guī)治療，自擬化濁通絡(luò)湯結(jié)合刺絡(luò)放血療法治療Ⅰ期肩手綜合征患者療效更好，且可明顯減輕疼痛、痙攣、水腫癥狀，有利于促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動恢復(fù)，并可提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。