非氣管插管下單體位單孔胸腔鏡雙側(cè)交感神經(jīng)T3/T4切斷術(shù)治療手足多汗癥的效果

洪祎純，黃豪達(dá)，黃加銘，蔡南，吳偉斌，張歡楷，張志鋒

（廣東省揭陽(yáng)市人民醫(yī)院胸心外科，廣東 揭陽(yáng) 522000）

手足多汗癥是由支配汗腺分泌的胸交感神經(jīng)亢進(jìn)導(dǎo)致手、足底等部位汗腺自主性分泌過度，而引起皮膚出汗異常增多的一種自主神經(jīng)功能障礙性疾病[1]。流行病學(xué)調(diào)查[2]顯示，其在我國(guó)的發(fā)病率高達(dá)4.6%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究[3-5]表明，汗腺的分泌僅受交感神經(jīng)支配，手足多汗癥患者交感神經(jīng)纖維髓鞘增厚，交感神經(jīng)較正常人反應(yīng)敏感且劇烈。胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）是治療手汗癥唯一有效的微創(chuàng)方法。但不同麻醉方式對(duì)人體凝血功能、細(xì)胞因子及應(yīng)激狀態(tài)會(huì)產(chǎn)生不同影響，因此，合理選擇麻醉方式尤為重要，尤其是行胸腔鏡雙側(cè)交感神經(jīng)T3/T4切斷術(shù)的患者術(shù)中若無(wú)完善鎮(zhèn)痛方案甚至?xí)霈F(xiàn)劇烈循環(huán)功能波動(dòng)，影響患者預(yù)后。本研究通過觀察非氣管插管下單體位單孔胸腔鏡雙側(cè)交感神經(jīng)T3/T4切斷術(shù)治療手足多汗癥的效果及對(duì)早期循環(huán)功能的影響，旨在為改善患者預(yù)后提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2019年12月入院治療的70例手足多汗癥患者作為研究對(duì)象，年齡15～34歲，平均年齡（20.6±3.8）歲；病程4～13年，平均病程（10.1±0.3）年。隨機(jī)分為兩組，各35例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性多汗癥，已明確診斷為中度（出汗時(shí)濕透一條手帕）和重度（出汗時(shí)手掌呈滴珠狀）；符合胸腔鏡雙側(cè)交感神經(jīng)T3/T4切斷術(shù)手術(shù)指征；患者及家屬知情同意并簽署知情同意書；心肺功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血功能和必要的傳染病篩查均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能＞Ⅲ級(jí)、肝腎功能疾病，近期有感冒、發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道感染癥狀或惡心、嘔吐腹瀉等消化道不適等；繼發(fā)性多汗癥、合并軀干多汗的全身性多汗癥；存在意識(shí)障礙，或精神明顯異常不能配合本研究者；近3個(gè)月有手術(shù)史。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后均開通靜脈通道，監(jiān)測(cè)SBP、DBP、ECG、HR、SPO2等生命指標(biāo)。麻醉誘導(dǎo)使用0.3μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨、0.4 mg/kg依托咪酯。然后A組給予喉罩復(fù)合全靜脈非插管麻醉，B組給予單腔氣管插管全身麻醉。麻醉完成后，所有患者均給予單體位單孔胸腔鏡雙側(cè)交感神經(jīng)T3/T4切斷術(shù)治療。手術(shù)體位及手術(shù)方法如下：所有患者均采用仰臥，上半身抬高30°～45°，雙上臂外展與胸壁成90°并固定于手架上，暴露雙側(cè)腋窩。取腋中線第3或第4肋間做一0.5～1.0 cm切口，插入trocar后行人工氣胸，并置入胸腔鏡，退出trocar，同一個(gè)切口置入電凝鉤，通過監(jiān)視器進(jìn)行操作。先辨認(rèn)上胸腔解剖結(jié)構(gòu)，在第3肋骨表面（T3切斷）或第4肋骨表面（T4切斷）電凝灼斷相應(yīng)神經(jīng)干。再輕輕點(diǎn)燒一下切斷后的神經(jīng)斷端，保證兩斷端有3～5 mm的距離，防止以后復(fù)發(fā)。為消除可能存在的Kuntz束及側(cè)支，將切開范圍向交感干內(nèi)、外側(cè)做適當(dāng)延伸，向外側(cè)延伸2 cm，以保證能完整切斷神經(jīng)主干和側(cè)支。術(shù)畢仔細(xì)檢查術(shù)野確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血，在胸腔鏡監(jiān)視下，置入16F胸管，一端置于胸頂，另一端在體外浸入0.9%氯化鈉溶液碗（杯）中，囑麻醉師鼓肺充分排氣后拔除，縫合切口。一側(cè)術(shù)畢，再同法施行對(duì)側(cè)手術(shù)。術(shù)后均不留置胸管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)一般情況 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分、舒適度評(píng)分、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 比較兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后即刻（T1）、術(shù)中15 min（T2）及術(shù)后30 min（T3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)指標(biāo)，包括平均動(dòng)脈壓（MBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較 術(shù)后，兩組患者雙手、雙足均變?yōu)楦稍餃嘏行蕿?00%，兩組手術(shù)視野滿意度均為100.0%，兩組治療效果、手術(shù)視野滿意度、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組麻醉起效時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等均顯著短于B組，術(shù)后24 h疼痛評(píng)分、術(shù)后舒適度評(píng)分、住院費(fèi)用均低于B組（P＜0.05），見表2。A組并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%（2/35），低于B組的25.71%（9/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.049），兩組并發(fā)癥均處于可耐受狀態(tài)，均于術(shù)后1～2周內(nèi)消失，見表3。

表2 兩組患者圍手術(shù)期一般情況比較（±s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期一般情況比較（±s）

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表3 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T0時(shí)刻，兩組HR、MBP、SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T1～T3時(shí)刻，兩組患者HR、MBP均高于T0時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組不同時(shí)間點(diǎn)SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：HR，心率；MBP，平均動(dòng)脈壓；SpO2，血氧飽和度。與T0比較，a P＜0.05

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3 討論

出汗是人體代謝的正常生理過程，但如果交感神經(jīng)功能紊亂，或受腫瘤、結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病影響導(dǎo)致手、足底等部位出汗異常增多，形成病態(tài)的多汗，即稱為手足多汗癥，影響患者生活、工作等，甚至因手足多汗而產(chǎn)生自卑心理，嚴(yán)重可出現(xiàn)心理疾病，且機(jī)體出汗量超過正常體溫調(diào)節(jié)導(dǎo)致水電解質(zhì)代謝失衡，影響患者身體健康[6]。汗腺受交感神經(jīng)支配，手足多汗癥是因交感神經(jīng)過度興奮引起的疾病，因此，胸腔鏡雙側(cè)交感神經(jīng)T3/T4切斷術(shù)通過破壞交感神經(jīng)鏈，中斷神經(jīng)傳遞到汗腺的信號(hào)抑制出汗，具有療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，成為治療手足多汗癥的首選術(shù)式[7]。但患者由于自主神經(jīng)功能障礙等原因，手術(shù)過程中若無(wú)有效鎮(zhèn)痛可出現(xiàn)劇烈血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，影響手術(shù)進(jìn)程，且會(huì)在一定程度上增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8-10]。

喉罩復(fù)合全靜脈非插管麻醉可充分發(fā)揮喉罩麻醉及非插管麻醉的共同臨床優(yōu)點(diǎn)，對(duì)患者刺激性小、起效速度快、沮滯效果更佳、劑量使用少等，且有文獻(xiàn)[11]報(bào)道，喉罩復(fù)合全靜脈非插管麻醉用于胸腔鏡雙側(cè)交感神經(jīng)T3/T4切斷術(shù)，患者血液動(dòng)力學(xué)保持較高穩(wěn)定性，而氣管插管能提供較清晰的手術(shù)視野，但蘇醒期躁動(dòng)使循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生強(qiáng)烈波動(dòng)，易引發(fā)氣管痙攣，導(dǎo)致呼吸困難，且易嚴(yán)重影響患者的血流動(dòng)力學(xué)、腹腔重要器官（肝、腎）血液灌注及功能，繼而影響機(jī)體呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)等系統(tǒng)。本研究結(jié)果顯示，A組麻醉起效時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等均顯著短于B組，術(shù)后24 h疼痛評(píng)分、術(shù)后舒適度評(píng)分、住院費(fèi)用均低于B組（P＜0.05）。提示與氣管插管比較，喉罩復(fù)合全靜脈非插管麻醉更有利于患者術(shù)后康復(fù)。兩組有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組（P＜0.05），進(jìn)一步分析為B組血流動(dòng)力學(xué)影響更甚，血流量增多給心臟帶來前負(fù)荷使心肌收縮力增加每搏量增加導(dǎo)致血壓上升，劇烈的血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)成為誘發(fā)心動(dòng)過速、氣胸等的潛在危險(xiǎn)因素[12]，B組各時(shí)間點(diǎn)HR、MBP均高于A組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入病例數(shù)較少相關(guān)，因此，未來應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，與傳統(tǒng)氣管插管麻醉方式比較，在單體位單孔胸腔鏡雙側(cè)交感神經(jīng)鏈T3/T4切斷術(shù)治療手足多汗癥的過程中采用非氣管插管的麻醉方式，麻醉時(shí)間更短、術(shù)后患者進(jìn)食時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間更快，術(shù)后舒適度更好，疼痛更輕，并發(fā)癥更少，住院時(shí)間更短、住院費(fèi)用更低，可更好幫助患者實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)甚至實(shí)現(xiàn)日間手術(shù)。