知識(shí)轉(zhuǎn)化循證實(shí)踐模式在HPV疫苗適用人群健康教育中的應(yīng)用

柳畫云 陸琳 吳曉璇 吳淑君

宮頸癌作為全球威脅女性身心健康的第2大惡性腫瘤，通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1-2]，其在我國(guó)每年新發(fā)病例約6.2萬(wàn)及死亡病例約3萬(wàn)。人乳頭瘤病毒（HPV）感染與宮頸癌存在病因?qū)W聯(lián)系，100%宮頸癌與95%癌前病變HPV監(jiān)測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性[3]。HPV預(yù)防性疫苗成功上市，將宮頸癌預(yù)防由二級(jí)預(yù)防轉(zhuǎn)化為一級(jí)預(yù)防，然而據(jù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示[4-5]，我國(guó)適齡婦女HPV疫苗認(rèn)知水平整體偏低，大多數(shù)女性未能明確HPV感染與宮頸癌之間的關(guān)系，提高HPV疫苗的認(rèn)知將作為我國(guó)適齡女性宮頸癌預(yù)防水平的重要指標(biāo)之一。KTA (knowledge to action framework) 知識(shí)轉(zhuǎn)化模式是循證護(hù)理(evidence-based nursing,EBN)重要實(shí)踐模式，林鳳芝等[6-7]將其翻譯為“知識(shí)-應(yīng)用循環(huán)圈”，是從知識(shí)到實(shí)踐動(dòng)態(tài)循環(huán)過(guò)程。

本研究查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，首次將KTA理論框架指導(dǎo)循證實(shí)踐模式運(yùn)用到對(duì)HPV疫苗適用人群的接種護(hù)理及宮頸癌預(yù)防的專項(xiàng)宣教中，量化宣教效果指標(biāo)，并評(píng)價(jià)循證理論轉(zhuǎn)為臨床實(shí)踐的推廣價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本課題組采用實(shí)驗(yàn)研究的辦法，選取來(lái)我鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心注射或者咨詢宮頸癌疫苗的年齡20~45歲婦女200名，排除無(wú)法留存聯(lián)系方式者；兩年內(nèi)流動(dòng)性大者；有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景者。在研究對(duì)象的疫苗注射卡片上做好相應(yīng)標(biāo)記并登記其聯(lián)系方式。

1.2 方法

1.2.1 確立問(wèn)題及成立HPV-KTA小組 課題組通過(guò)自行設(shè)計(jì)的二維碼問(wèn)卷《四價(jià)宮頸癌疫苗的相關(guān)知曉接受度簡(jiǎn)易調(diào)查問(wèn)卷》，于2018年7月23日—2018年9月25日，在厚街鎮(zhèn)社區(qū)中心預(yù)防接種門診隨機(jī)收取了163份問(wèn)卷結(jié)果，其結(jié)果之一顯示：結(jié)論是只有22.7%的育齡婦女有定期進(jìn)行宮頸癌篩查。在本地工作中發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題：適齡婦女預(yù)防宮頸癌的低認(rèn)識(shí)水平。為了改善這一現(xiàn)狀，我們成立了HPV-KTA小組，核心成員：組長(zhǎng)1名，顧問(wèn)1名，副組長(zhǎng)4名，秘書1名，組員兼評(píng)價(jià)員4名。核心組高級(jí)職稱5人，中級(jí)職稱6人；其中有6名社區(qū)全科護(hù)士為主導(dǎo)，輔以預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)、婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)、健康教育與健康促進(jìn)專業(yè)等課題相關(guān)學(xué)科。組織構(gòu)架：護(hù)理部-核心組-研究護(hù)士-實(shí)踐護(hù)士等4層。研究和實(shí)踐護(hù)士覆蓋了1個(gè)中心和4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

核心組的主要職責(zé)為發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，確立循證方向，創(chuàng)立評(píng)價(jià)并確認(rèn)傳播的本地證據(jù)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；制定知識(shí)轉(zhuǎn)化的護(hù)理策略，指導(dǎo)實(shí)踐護(hù)士應(yīng)用，推動(dòng)策略的實(shí)施；匯總數(shù)據(jù)，護(hù)理策略的反饋修正，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，論文撰寫，推廣成果。

1.2.2 知識(shí)合成 進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，確立了事實(shí)問(wèn)題，然后確定了我們即將循證實(shí)踐的方向：圍繞宮頸癌的大眾預(yù)防宣傳。核心小組依據(jù)知識(shí)轉(zhuǎn)化的的理論環(huán)節(jié)之一（知識(shí)的產(chǎn)生合成），系統(tǒng)檢索Cochranel Library、Embase、JBI、PubMed、CNKI、CBM、萬(wàn)方等權(quán)威中英文數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索主題詞含“HPV/HPV vaccine，cervical cance，applicable people/women，health education/educational education/cognitive improvement，nursing/management/methods/plans”。中文檢索主題詞含“HPV/HPV疫苗、宮頸癌、適用人群/女性、健康教育/宣教/認(rèn)知提升、護(hù)理/管理/方法/方案”。檢索范圍涵蓋國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表關(guān)于HPV疫苗適用人群健康教育指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜述、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、調(diào)查研究、類實(shí)驗(yàn)研究等。檢索時(shí)限：自建庫(kù)至2020年3月。語(yǔ)種限制為中文或英文。

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)初步篩查。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為適齡未接種HPV疫苗的女性群體；年齡20~45歲；研究主題為群體健康教育相關(guān)內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：與研究主題、語(yǔ)言要求、文獻(xiàn)類型不符或無(wú)法獲取全文內(nèi)容文獻(xiàn)。組建證據(jù)轉(zhuǎn)化小組，由2名通過(guò)專業(yè)循證培訓(xùn)考核組員使用JBI澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心推薦證據(jù)級(jí)別（A級(jí)、B級(jí)）與分級(jí)方法（I級(jí)、II級(jí)）評(píng)估證據(jù)質(zhì)量水平，歸納匯總，出現(xiàn)意見不一或無(wú)法核實(shí)文獻(xiàn)，咨詢第三方專家，初步形成合理的HPV疫苗適用人群的健康教育方案。

1.2.3 知識(shí)應(yīng)用

1.2.3.1 證據(jù)引入臨床情景 對(duì)初步納入文獻(xiàn)相關(guān)證據(jù)引入我院實(shí)際狀況，評(píng)估各健康教育開展可行、適應(yīng)性與臨床意義，評(píng)估多部門醫(yī)護(hù)工作者、個(gè)人（大學(xué)生、男性、適齡女性）、患者、社區(qū)護(hù)理宣教人員、政府工作者對(duì)該方案準(zhǔn)備與接受度。

1.2.3.2 阻礙因素評(píng)估 邀請(qǐng)宮頸癌、HPV疫苗宣教領(lǐng)域3名專家對(duì)本研究初步方案評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容：健康教育實(shí)施可行性、阻礙因素、轉(zhuǎn)化等，經(jīng)過(guò)專家2輪咨詢修改，集中可行性賦值均數(shù)(Mj)意見[8-9]，其中可行性采取Likert 4級(jí)評(píng)分，1~4分分別代表“不可行”到“很可行”；熟悉程度評(píng)分分為0.9,0.7,0.5,0.3,0.1分代表“很熟悉至很不熟悉”；判斷依據(jù)分為0.4,0.3,0.2,0.1分代表實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、直覺。

1.2.3.3 確定最終方案 結(jié)合所有邀請(qǐng)專家提出建議，整理實(shí)施過(guò)程阻礙因素，修改與調(diào)整后，形成合理的HPV疫苗適用人群健康教育方案。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入證據(jù)

數(shù)據(jù)庫(kù)檢索聯(lián)合其他途徑獲取290篇有關(guān)文獻(xiàn)，剔除重復(fù)、相關(guān)度低、低質(zhì)量文獻(xiàn)。最終共納入9篇文獻(xiàn), 其中系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇[10]，證據(jù)總結(jié)1篇[11]，調(diào)查研究2篇[12-13]，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)3篇[14-16]，類實(shí)驗(yàn)研究2篇[17-18]。見表1。

表1 HPV疫苗適用人群的健康教育證據(jù)來(lái)源及一般情況

2.2 構(gòu)建本土化循證實(shí)踐方案

明確問(wèn)題，證據(jù)轉(zhuǎn)化小組基于KTA循證實(shí)踐模式，通過(guò)對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量、實(shí)用性、基線審查，最終結(jié)合我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際特征、患者意愿、醫(yī)護(hù)人員專業(yè)判斷力、HPV疫苗適用人群調(diào)查結(jié)果，編制符合循證證據(jù)理論的健康教育方案。通過(guò)阻礙/促進(jìn)因素評(píng)估后，方案對(duì)HPV感染相關(guān)知識(shí)知曉率現(xiàn)狀特征，對(duì)HPV感染健康教育方式需求，構(gòu)建宮頸癌健康教育團(tuán)隊(duì)，書面健康指導(dǎo)，健康講課教育，思維導(dǎo)圖輔助工具，個(gè)體化心理行為干預(yù)，社區(qū)健康教育以及遠(yuǎn)程健康教育等細(xì)化完善，確?？茖W(xué)、可行、嚴(yán)謹(jǐn)、清晰與應(yīng)用性。

2.3 實(shí)施循證實(shí)踐方案

將匯總證據(jù)方案調(diào)整、修正、構(gòu)建最終合理的HPV疫苗適用人群的健康教育方案，該方案應(yīng)用于健康教育實(shí)踐。見表2。

表2 HPV疫苗適用人群合理專項(xiàng)健康教育方案

3 結(jié)果評(píng)價(jià)

證據(jù)轉(zhuǎn)化后實(shí)施結(jié)果評(píng)價(jià)以結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果為指導(dǎo)，或基于要素-緩解-終末質(zhì)量框架為指導(dǎo)，全面評(píng)估證據(jù)轉(zhuǎn)化對(duì)系統(tǒng)、實(shí)踐者、使用人群或患者，明確當(dāng)前存在問(wèn)題與新問(wèn)題，對(duì)比實(shí)施前后HPV疫苗的認(rèn)知水平、接受程度、應(yīng)用水平、預(yù)防宮頸癌的知識(shí)水平及服務(wù)滿意度的差異，并進(jìn)入下一輪證據(jù)轉(zhuǎn)化循環(huán)。

續(xù)表

參與本次調(diào)查的200名適齡婦女，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查形式對(duì)比實(shí)施前后HPV疫苗認(rèn)知程度發(fā)現(xiàn)，實(shí)施后認(rèn)知優(yōu)良（認(rèn)知水平部分問(wèn)卷評(píng)分≥80分）構(gòu)成比約為91.00%（182/200）高于實(shí)施前的70.00%（140/200）（P<0.05）；實(shí)施后，接受程度與應(yīng)用水平評(píng)分分別為89.03±3.72分、78.46±4.15分明顯高于實(shí)施前的78.64±3.59分、63.90±2.82分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)施后，適齡婦女對(duì)HPV健康教育服務(wù)滿意度約為96.50%（193/200）高于實(shí)施前的79.50%（159/200），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體見表3。

表3 實(shí)施前后200名適齡女性接受程度與應(yīng)用水平對(duì)比

4 討論

4.1 HPV疫苗適用人群健康行為及健康教育需求現(xiàn)狀

HPV疫苗適用人群對(duì)宮頸癌篩查參與度較低。我國(guó)女性現(xiàn)患率與高危型HPV感染率峰值多處于45～49歲階段，證實(shí)重視HPV檢查等健康行為，早期診斷與治療在預(yù)防護(hù)理宮頸癌中的價(jià)值。有循證調(diào)查發(fā)現(xiàn)[15]，僅約1/4受調(diào)查女性存在宮頸癌篩查認(rèn)知，多數(shù)人群默許“HPV疫苗接種意義不大”；63.64%接受HPV疫苗相關(guān)知識(shí)健康教育者，對(duì)其適用范圍、不良反應(yīng)等知識(shí)掌握度存在明顯差異，健康行為有待規(guī)范。具備非常大的健康教育空間與需求。

4.2 KTA構(gòu)建

KTA框架構(gòu)建基于循證下知識(shí)合成，強(qiáng)調(diào)研究證據(jù)為依據(jù)的臨床實(shí)踐使用，并注重合理的HPV疫苗適用人群的健康教育方案構(gòu)建與實(shí)施過(guò)程在患者、醫(yī)護(hù)人員、組織形式等層面面臨的阻礙因素，清掃障礙后執(zhí)行辦法。本研究知識(shí)合成階段整合的HPV疫苗適用人群健康教育方案涉及構(gòu)建宮頸癌健康教育團(tuán)隊(duì)、書面健康指導(dǎo)、健康講課教育、思維導(dǎo)圖輔助工具、個(gè)體化心理行為干預(yù)、社區(qū)健康教育、遠(yuǎn)程健康教育等內(nèi)容，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供系統(tǒng)、全面的專項(xiàng)健康教育提供借鑒。

4.3 循證護(hù)理下最佳健康教育方案證據(jù)實(shí)踐

課題組在HPV疫苗的免疫及推廣過(guò)程中積極、客觀、循證地推送關(guān)于HPV疫苗及預(yù)防宮頸癌的相關(guān)知識(shí)，借此系統(tǒng)開展專項(xiàng)健康教育。提升尚待提升的低水平認(rèn)知，由循證觀點(diǎn)走向循證實(shí)踐，本課題研究者查閱了國(guó)內(nèi)近十年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，然后選擇了KTA實(shí)踐模式的運(yùn)用，首次將其運(yùn)用到“新引進(jìn)事物” HPV疫苗的接種護(hù)理及宮頸癌預(yù)防的宣教中。在實(shí)施此專項(xiàng)健康教育中，通過(guò)“本地證據(jù)”的積極有力傳播，達(dá)到創(chuàng)建居民健康生活方式，實(shí)踐知識(shí)的轉(zhuǎn)化。并嘗試對(duì)健教效果進(jìn)行指標(biāo)量化對(duì)比，來(lái)評(píng)價(jià)循證理論的應(yīng)用及推廣價(jià)值?；谥R(shí)轉(zhuǎn)化的循證實(shí)踐，大多停留在理論匯總層面，真正轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的屈指可數(shù)，本課題研究者們將嘗試促進(jìn)護(hù)理研究成果轉(zhuǎn)為護(hù)理實(shí)踐，提高護(hù)理工作的工作質(zhì)量，促進(jìn)人口健康。由于納入證據(jù)需符合實(shí)踐需要，所以應(yīng)重視所有利益相關(guān)者分析，組建專業(yè)宮頸癌健康教育團(tuán)隊(duì)，并根據(jù)患者自身認(rèn)知差異原因、環(huán)境因素等，需要求護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)緊密協(xié)作制定個(gè)體化策略。對(duì)指南、專家共識(shí)與類實(shí)驗(yàn)研究?jī)?nèi)容分析[17]，考慮到當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施差異，書面健康指導(dǎo)、健康講課教育仍為主要形式，分階段培訓(xùn)講解包括宮頸癌的危險(xiǎn)因素、宮頸癌的癥狀等，HPV流行病學(xué)、種類、傳播方式、診斷技術(shù)以及預(yù)防，介紹宮頸癌和早期篩查的重要性、Papanicolaou測(cè)試和健康的生活方式行為等內(nèi)容對(duì)HPV疫苗適用人群定期篩查、疫苗接種意識(shí)與認(rèn)知提升行之有效。

但是，僅依賴于院內(nèi)健康教育與影響是不夠的，基層社區(qū)健康教育是僅次于院內(nèi)的又一重要途徑，考慮我國(guó)醫(yī)院條件、人力資源匱乏，適用人群數(shù)量龐大，基于KTA理論構(gòu)建的HPV疫苗適用人群的專項(xiàng)健康教育方案對(duì)于提升適宜人群的認(rèn)知與健康促進(jìn)有非常重要的意義，我們會(huì)繼續(xù)開展相關(guān)的健康教育，最大限度地將醫(yī)護(hù)患實(shí)踐目標(biāo)一致化。醫(yī)護(hù)人員在開展相應(yīng)臨床工作時(shí)應(yīng)綜合參考自身現(xiàn)狀、醫(yī)療環(huán)境、及時(shí)更新上述證據(jù)，持續(xù)提升適宜人群的認(rèn)知水平。