基于知信行模式的護(hù)理干預(yù)對院外帶入壓力性損傷患者主要照顧者壓力性損傷認(rèn)知水平、照顧行為的影響

曾少玲 陳潔云 吳敏芝 林泳圖 李清香

壓力性損傷好發(fā)于長期臥床癱瘓患者，發(fā)生率高達(dá)20%~50%，是由于局部組織長期受壓致血液循環(huán)障礙，造成局部組織持續(xù)性缺血、缺氧或營養(yǎng)不良，最終造成皮膚組織潰爛壞死[1-2]。由于此類患者久病臥床、生活無法自理，主要照顧者與其壓力性損傷的發(fā)生有著直接關(guān)系。主要照顧者是指與患者同住，且長時間照顧或管理患者疾病的家庭成員，如果照顧者缺乏壓力性損傷風(fēng)險相關(guān)的護(hù)理知識和技能，其照顧行為多帶有盲目性和隨意性，不當(dāng)操作是造成壓力性損傷發(fā)生的主要因素[3-4]，家居照顧者照顧行為對患者預(yù)后起到了關(guān)鍵作用。知信行模式是以認(rèn)知和動機(jī)理論為基礎(chǔ)的一種改變知識、信念及行為的科學(xué)健康教育方法，通過提高知識掌握程度來改變信念，進(jìn)而改變行為，本研究將其應(yīng)用于院外帶入壓力性損傷患者主要照顧者的健康教育干預(yù)中，取得良好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2018年1月—2019年12月收治的院外帶入壓力性損傷患者的主要照顧者80名為研究對象，按照組間基線資料匹配原則均分為對照組和觀察組，對照組：男20名，女20名；年齡36~58歲，平均42.61±3.94歲；照顧時間10~40個月，平均25.83±5.32個月；每日照顧時間3~20 h，平均15.42±2.35 h；文化程度：初中及以下10名；高中或中專15名，大專及以上15名。觀察組：男19名，女21名；年齡35~59歲，平均42.67±4.74歲；照顧時間11~41個月，平均26.74±4.37個月；每日照顧時間2~21 h，平均14.73±3.36 h ；文化程度：初中及以下9名，高中或中專8名，大專及以上17名。納入條件：符合壓力性損傷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識清楚且認(rèn)知功能正常；具備一定的文化水平，無溝通、意識障礙。排除條件：收取費(fèi)用的照顧者，且非患者家屬；照顧者有明顯殘疾；具有醫(yī)學(xué)背景的照顧者；臨床資料不齊或中途退出者。主要照顧者自愿參與本研究，簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對照組給予常規(guī)健康教育，主要包括對患者及其主要照顧者講解進(jìn)行壓力性損傷概念、病因、危害及預(yù)防方法 ，使照顧者掌握基本照護(hù)操作技能，如翻身、傷口觀察、如何保持清潔與干燥等。觀察組在此基礎(chǔ)上給予基于知信行模式的護(hù)理干預(yù)，具體干預(yù)如下：

1.2.1 成立知信行干預(yù)小組 選取1名護(hù)士長及3名責(zé)任護(hù)士組成知信行干預(yù)小組，小組成員在查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)、咨詢專家并采納相關(guān)建議的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計調(diào)查問卷，調(diào)查入選對象壓力性損傷知識掌握程度、是否接受過壓力性損傷防護(hù)知識培訓(xùn)、獲得壓力性損傷防護(hù)知識的渠道、是否具有壓力性損傷照護(hù)經(jīng)驗(yàn)等，結(jié)合最佳護(hù)理實(shí)踐指南中的壓力性損傷預(yù)防及處理，制訂出給予知信行模式的護(hù)理干預(yù)方案，應(yīng)用于臨床健康教育中。

1.2.2 基于知信行模式的護(hù)理干預(yù)

（1）全面提高照顧者先關(guān)壓力性損傷知識水平：患者住院時對符合條件的主要照顧者進(jìn)行一對一健康教育。出院后采用社交多媒體平臺進(jìn)行以電話隨訪為主的照護(hù)者健康教育，主要電話隨訪照顧者對照護(hù)上的問題反饋，進(jìn)行指導(dǎo)和處理，給予針對性的意見及健康教育。

（2）照顧者態(tài)度、信念的轉(zhuǎn)變：住院期間對照顧者進(jìn)行知識教育的同時鼓勵其提高自我效能，通過訪談的形式來了解照顧者態(tài)度、信念，給予正確的引導(dǎo)；出院后，通過電話隨訪，了解照顧者的照顧態(tài)度及信念；訪談頻次為入組時1次、干預(yù)后1個月1次。

（3）照顧者照顧行為干預(yù)：住院期間指導(dǎo)照顧者在日常生活照護(hù)過程中，應(yīng)定時檢查皮膚清潔，保持皮膚干爽。指導(dǎo)照顧者掌握翻身的技巧，經(jīng)常更換體位，減少壓力性損傷的發(fā)生。營養(yǎng)攝入是傷口愈合的必備條件，適當(dāng)增加營養(yǎng)能促進(jìn)壓力性損傷傷口的愈合?；颊叱鲈汉蠖ㄆ谶M(jìn)行電話隨訪，指導(dǎo)照顧者對壓力性損傷患者皮膚傷口觀察，了解傷口愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）壓力性損傷認(rèn)知水平：采用主要照顧者壓力性損傷認(rèn)知量表[5]評估兩組干預(yù)前后對壓力性損傷相關(guān)知識認(rèn)知掌握水平，該量表包括壓力性損傷相關(guān)知識、感知到的嚴(yán)重性及感知到的易感性3個維度，共計33個條目，得分越高則表明壓力性損傷認(rèn)知水平越高。該量表Cronbach’s a為 0.71，折半信度為 0.83，具有良好信效度。

（2）照顧行為:采用照顧行為問卷[6]對兩組干預(yù)前后的照顧行為進(jìn)行比較，包括翻身行為、皮膚護(hù)理、營養(yǎng)支持及創(chuàng)面護(hù)理4個維度，共計20個條目，采取0~3分4級評分制，總分0~60分，得分越高則表明照顧行為越好。該量表Cronbach’s a為 0.97，重測信度為 0.79，具有良好信效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

選用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組主要照顧者對壓力性損傷相關(guān)知識認(rèn)知掌握水平

干預(yù)前，兩組主要照顧者壓力性損傷認(rèn)知水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組照顧者壓力性損傷認(rèn)知水平明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組主要照顧者對相關(guān)知識掌握水平比較（分）

2.2 干預(yù)前后兩組主要照顧者的照顧行為情況

干預(yù)前，兩組主要照顧者照顧行為評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組照顧行為評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表 2。

表2 干預(yù)前后兩組主要照顧者的照顧行為情況比較（分）

3 討論

3.1 主要照顧者照顧行為存在誤區(qū)和不足

一般情況下，壓力性損傷患者主要照顧者皮膚護(hù)理和營養(yǎng)支持照顧護(hù)理成效較好，而翻身行為和創(chuàng)面護(hù)理成效較差。主要是因?yàn)檎疹櫿邔φ疹櫺袨槿狈ι疃攘私猓毡檎J(rèn)為對患者皮膚進(jìn)行清潔和保障充分的營養(yǎng)支持即可，對翻身行為及創(chuàng)面護(hù)理重視程度不夠，而且翻身行為和創(chuàng)面護(hù)理兩項照顧行為技術(shù)要求較高，照顧者相對難以掌握和熟練完成。長期臥床患者翻身時應(yīng)避免拖拉拽，減少皮膚摩擦力和剪切力，但只有20%~30%的照顧者會在翻身時避免拖拉拽[7]。循證證據(jù)表明[8]，護(hù)理過程應(yīng)避免按摩或使用圈型減壓設(shè)備；對于長期臥床且不能自主翻身的患者，應(yīng)協(xié)助其規(guī)律性翻身2 h/次；兩膝蓋和兩足踝間應(yīng)放置軟枕避免受壓。因此，應(yīng)加強(qiáng)對照顧者壓力性損傷照顧行為的正確指導(dǎo)，尤其是翻身行為和創(chuàng)面護(hù)理兩項技能上，詳細(xì)講解創(chuàng)面護(hù)理方法、注意事項，指導(dǎo)翻身時正確動作及如何有效節(jié)省體力等；在社區(qū)、家庭推行壓力性損傷防治行為延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，將相關(guān)知識轉(zhuǎn)化為各類宣傳單張，在院期間就發(fā)放給每位符合條件的照顧者，對照顧者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，講述成功個案，以提升照顧者照顧行為和認(rèn)知誤區(qū)。

3.2 知識認(rèn)知和照顧行為的改變

基于知信行模式的護(hù)理干預(yù)提升院外帶入壓力性損傷患者主要照顧者壓力性損傷認(rèn)知水平，改善照顧態(tài)度，促使其保持正確的照顧行為。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施基于知信行模式的護(hù)理干預(yù)后，觀察組照顧者壓力性損傷認(rèn)知水平明顯高于對照組，照顧行為評分高于對照組(P<0.05)。主要是因?yàn)?，對壓力性損傷患者主要照顧者實(shí)施健康宣教的同時，加強(qiáng)對壓力性損傷嚴(yán)重性感知的認(rèn)知，如講解壓力性損傷并發(fā)癥、觀看重度壓力性損傷視頻及圖片等，增強(qiáng)對壓力性損傷風(fēng)險的警覺性，促進(jìn)照顧者對正確照顧行為的重要性認(rèn)識，以降低壓力性損傷的發(fā)生[9]。研究顯示[10]，照顧者感知到的易感性與照顧行為呈正相關(guān)，照顧者易感性認(rèn)知水平越高，則照顧行為就越好，感知到的易感性與治療依從性和堅持采取健康行為具有相關(guān)性。感知到的易感性是指對疾病新發(fā)或復(fù)發(fā)，可能性的一種感知能力和認(rèn)知，尤其是對急性易感類疾病比較容易引起警覺[11]。因此，對照顧者實(shí)施健康教育時，應(yīng)加強(qiáng)其對疾病變化感知的警覺性，促使其采取正確的照顧行為預(yù)防和控制壓力性損傷新發(fā)和復(fù)發(fā)風(fēng)險；對其長期照顧行為給予正向引導(dǎo)和正性鼓勵，幫助其樹立照顧信心，保持照顧行為的持續(xù)正確性和堅持性[12]。

綜上所述，基于知信行模式的護(hù)理干預(yù)能夠提升院外帶入壓力性損傷患者主要照顧者壓力性損傷認(rèn)知水平，改善照顧態(tài)度，促使其保持正確的照顧行為，提高翻身技能，為患者獲取優(yōu)質(zhì)預(yù)后具有重要意義。