我國長期護理保險問題及對策研究狀況

孫悅 陶月仙

作者單位: 311121 浙江省杭州市,杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)部

人口老齡化程度加劇已經(jīng)成為一種全球化的現(xiàn)象。據(jù)測算，截至2018年底，我國65歲以上的人口超過1.58億，占總?cè)丝诘?1.9%[1]。預(yù)計到2050年，我國60歲以上人口將增至4.8億人，其中80歲以上老年人將超過1億[2]。我國人口老齡化不僅體現(xiàn)在數(shù)量上，更體現(xiàn)在老齡人口的結(jié)構(gòu)上。全國老齡委發(fā)布的《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》顯示，中國部分或全部失能老人的數(shù)量飛速增長，達4063萬人，占老年人口總數(shù)的18.3%[3]；人口快速老齡化和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使得心血管疾病、惡性腫瘤等慢性疾病變成影響晚年生活質(zhì)量和失能老人增加的主要原因；與此同時，家庭的日益小型化、女性就業(yè)結(jié)構(gòu)職業(yè)化和護理費用逐年上漲也導(dǎo)致子女負擔加重，最終導(dǎo)致建立長期護理保險制度的需求明顯上升以分散未來社會風(fēng)險[4]。長期護理保險制度的出臺，將為老齡化社會提供更完善的公共保障。隨著長期護理保險制度的試點，關(guān)于其運行模式、籌資機制、參與意愿、護理服務(wù)等方面學(xué)者都進行了許多研究，在不斷探索中推進了長期護理保險制度的發(fā)展，但實施效果有待商榷。本文針對試點地區(qū)長期護理保險制度的護理服務(wù)實踐問題進行綜述，力圖為長期護理保險制度的有效實施提供有益參考。

1 我國長期護理保險制度的發(fā)展歷程

長期護理保險又稱為社?！暗诹U”，它是指因為年老、意外傷殘或疾病等導(dǎo)致身體上的某些功能全部或部分喪失而失去了日常生活自理能力，需要接受他人的長期護理服務(wù)或者提供護理費用的保險[5]。

21世紀初，我國長期護理保險還處在萌芽階段，商業(yè)性的長期護理保險開始出現(xiàn)。對比國外長期護理保險的發(fā)展進程，盡管我國的商業(yè)護理保險起步較晚，但隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展和老齡人口的健康問題逐漸得到政府的重視，社會性的長期護理保險已經(jīng)快速發(fā)展起來了。2016年6月，人力資源和社會保障部印發(fā)《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，提出了開展長期護理保險制度試點工作的原則性要求，并明確規(guī)定了河北省承德市等15個城市作為試點城市開展長期護理保險試點，這標志著國家層面推進全民護理保險制度建設(shè)與發(fā)展的啟動。2020年9月，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)的《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》）公布，長期護理保險制度試點城市名單中新增北京市石景山區(qū)等14個試點城市和地區(qū)，將試點范圍擴充為49個城市。相較2016年發(fā)布的文件，除了試點范圍擴大，《意見》更提出了新的目標，通過兩年左右的時間，進一步探索和完善長期護理保險運行機制，爭取在“十四五”期間基本形成適應(yīng)經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展缺失的長期護理保險制度政策框架，從而有效緩解人口老齡化對我國社會經(jīng)濟發(fā)展產(chǎn)生的沖擊與影響。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，長期護理保險制度在此前試點推行的過程中，已經(jīng)給許多家庭帶來了實惠[6]，但各地在分級標準和服務(wù)內(nèi)容等方面還未形成統(tǒng)一的制度框架，需要進一步完善。

2 長期護理保險服務(wù)的發(fā)展瓶頸

2.1 長期護理等級劃分缺乏統(tǒng)一制度

我國目前關(guān)于長期護理保險的相關(guān)法律主要針對的是商業(yè)保險模式，缺乏社會保險模式下的相關(guān)法規(guī)，在護理服務(wù)涵蓋對象、失能等級評估評級、護理服務(wù)頻率和時間等方面存在漏洞和空白，缺乏普遍化、個性化和具有時效性的彈性機制。德國、韓國、日本等國都對護理等級有一些明確的規(guī)范（見表1）。德國長期護理保險使用 ADLs 和 IADLs 為工具對被評估者進行測試，根據(jù)其所需的護理程度將長期護理等級分為三級，針對每一級別的老人制定了相應(yīng)的護理標準[7]。日本主要從日?；顒?、運動與平衡、人際交流與行為問題等7個維度進行評價，換算出介護認定時間，以此確定護理等級，包括2個要支援服務(wù)的等級和5個要介護服務(wù)的等級，針對不同級別的照護對象提供詳細的護理服務(wù)內(nèi)容[8-9]。韓國的護理等級是以身體功能、認知功能和肢體活動等5個領(lǐng)域的綜合認定分數(shù)為標準分為5個等級[10]。上海、青島、長春、南通作為我國第一批試點城市，這四個城市的長期護理保險分級標準已經(jīng)相對完善，但仍然存在一定的問題。上海市的分級標準劃分明確，評估工具具有自主創(chuàng)新性，但在自理能力維度缺乏細化的標準[11]。青島市的評估領(lǐng)域較為全面，但只有評估等級為三、四、五級的失能老年人可以申請相應(yīng)的護理服務(wù)，導(dǎo)致一部分有潛在失能隱患的老年人無法第一時間獲得相應(yīng)的護理服務(wù)[12]。長春市和南通市在評估工具方面比較守舊單一，缺乏規(guī)范化、多元化的分級標準[13]。尚未統(tǒng)一的分級劃分依據(jù)、評估工具、護理服務(wù)標準等問題，會引發(fā)實物給付的模糊和爭議，繼而引起后續(xù)失能老人對服務(wù)效果評價的不準確。

表1 德國、韓國、日本的護理分級標準

2.2 長期護理服務(wù)項目規(guī)范化程度不夠

老年人護理需求與服務(wù)形式之間一直是供不應(yīng)求的關(guān)系。今年9月國家醫(yī)保局、財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的《意見》提出，要“從職工基本醫(yī)療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。有條件的地方可隨試點深入，逐步擴大參保對象范圍，調(diào)整保障范圍”，明確了護理對象和護理范圍，但對服務(wù)內(nèi)容未進行明確界定，使得各試點制度功能定位不統(tǒng)一。王群等[14]指出大部分的試點城市只是簡單地列出服務(wù)項目，沒有提出相應(yīng)的服務(wù)標準；相比較而言，廣州和上海的服務(wù)內(nèi)容陳述的最全面，提出了服務(wù)的時間、頻次和操作要求。南通市開展長期護理保險較晚，在市場化進程和經(jīng)驗方面都有所欠缺，護理服務(wù)供給總量和結(jié)構(gòu)與青島市相比存在一定的差距[15]。在石景山長期護理保險試點方案中，并未對具體護理項目做出詳細說明，護理服務(wù)的隨意性大，容易造成服務(wù)差異化[16]。制定規(guī)范的、相對統(tǒng)一的長期護理項目內(nèi)容，有利于推動護理服務(wù)行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。有研究表明，大部分的病癥是不一定要在醫(yī)院治療的，只有1/10的疾病需要去大醫(yī)院才能診治[17]。所以如果能夠充分發(fā)揮居家養(yǎng)老的預(yù)防性護理功能和基本照護功能，對于醫(yī)院和個人會實現(xiàn)雙贏的局面。國際經(jīng)驗也表明，預(yù)防性照護、康復(fù)護理和心理護理項目是發(fā)達國家長期護理服務(wù)項目的重要組成部分[18]。盧婷研究指出[19]，重慶等地僅提供基本生活照料，而康復(fù)訓(xùn)練、健康保健、營養(yǎng)指導(dǎo)等服務(wù)項目長期缺失。這種單一服務(wù)內(nèi)容有悖于當下所倡導(dǎo)的積極老齡化和健康老齡化理念。

2.3 服務(wù)供給主體缺乏

養(yǎng)老護理機構(gòu)和醫(yī)療護理機構(gòu)是長期護理服務(wù)的基石，如果沒有這些機構(gòu)提供基礎(chǔ)硬件設(shè)施或者遠遠供不應(yīng)求，那么作為實物給付方式的護理服務(wù)將無法滿足。據(jù)統(tǒng)計，我國目前約有9%的老年人需要長期照護，那么預(yù)計到2050年全國將有0.4億以上的老年人需要長期照護[20]。截至 2019 年底，全國共有注冊登記的養(yǎng)老機構(gòu) 3.4 萬個，比去年增長 19.9%[21]。雖然我國的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)一直都在發(fā)展，但目前專門為老年人提供服務(wù)的設(shè)施嚴重不足，養(yǎng)老機構(gòu)的床位缺口還很大。依據(jù)國外經(jīng)驗，民營機構(gòu)的參與是養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的一大特色。美國的非營利性的社區(qū)老年服務(wù)組織早在20世紀末就達到了150多萬個，政府大力培育這類組織來承擔居家老人的生活照料和醫(yī)療保健等方面的社會事務(wù)[22]。不同于經(jīng)濟體高度發(fā)達的歐洲國家，中國社會缺乏非營利性的社會第三方組織，除了政策支持力度不夠，民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展“步履維艱”的原因外，我國大部分民營機構(gòu)的服務(wù)能力還沒有達到《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃》所提出的“機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)要為入住老人提供生活照料、康復(fù)護理、緊急救援等多項服務(wù)”的要求；中小型規(guī)模的機構(gòu)在硬件設(shè)施簡陋；對于老人采用統(tǒng)一的服務(wù)內(nèi)容與時間，未考慮到個體差異；監(jiān)督和質(zhì)量評估體系不完善等[23-25]。這些現(xiàn)狀意味著我國的民營養(yǎng)老護理機構(gòu)的發(fā)展之路任重而道遠。

結(jié)合我國“十四五規(guī)劃”的要求和國外養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)驗，為避免機構(gòu)化使老年人喪失自主性，強調(diào)就地老化原則，鼓勵形成居家社區(qū)機構(gòu)相融合、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。有研究表明，社區(qū)養(yǎng)老老年人生存質(zhì)量顯著優(yōu)于機構(gòu)養(yǎng)老老年人，可能與老年人遠離熟悉的生活環(huán)境有關(guān)[26]。但趙楠等[27]的研究認為，機構(gòu)養(yǎng)老老人在生活活力與生活質(zhì)量方面優(yōu)于居家養(yǎng)老老人，考慮與機構(gòu)內(nèi)的活動項目更豐富有關(guān)[28]。由此可以看出，機構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老各有利弊。社區(qū)養(yǎng)老的本質(zhì)是給居家養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老一個結(jié)合過渡的平臺，更能滿足老年人的實際需求，所以政府也應(yīng)該重視社區(qū)養(yǎng)老建設(shè)。

2.4 養(yǎng)老護理人力資源問題

根據(jù)鄧靖等[29]的數(shù)據(jù)，在護理員群體中，初中以下文化的占83.8%；41~50歲的占44.2%；從事年限為1~3年的占27.6%，因此養(yǎng)老護理人員存在年齡偏大、文化程度低的情況。護理人員是長護險實物給付的載體，調(diào)查表明，只有一小部分人享受到了長期護理保險所提供的待遇，大部分護理機構(gòu)都存在護理人員十分緊缺的問題，目前長期護理保險機構(gòu)的護理人員流動率為45%~75%，普遍高于醫(yī)院[30]。失能老人的居住地點比較分散，護理時間較為隨機，既要滿足失能老人關(guān)于醫(yī)療護理方面的需求，也要滿足老人的生活照顧需求，所以對于護理人員的要求相對較高。有研究表明，年齡越小，尤其是無子女的護士，她們更容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠感，不僅會出現(xiàn)負性態(tài)度和行為，還會影響護理質(zhì)量[31-32]。與護士相同，養(yǎng)老護理員也存在較強的離職意愿[33-34]，且與職業(yè)倦怠呈正相關(guān)。所以隨著養(yǎng)老市場的不斷擴大，作為養(yǎng)老護理主力軍的年輕護士應(yīng)該受到更多的專業(yè)培訓(xùn)和支持，避免人才的流失。

3 長期護理保險制度下提高護理服務(wù)質(zhì)量的發(fā)展對策

3.1 規(guī)范長期護理服務(wù)內(nèi)容

總結(jié)國內(nèi)外經(jīng)驗，我國的長期護理保險制度必將是漸進性發(fā)展的。在服務(wù)內(nèi)容方面，要充分考慮護理對象的需求，適度擴大長期護理保險的服務(wù)內(nèi)容，關(guān)注到失能老人在情感上、精神上、心理上的需求。在“互聯(lián)網(wǎng)+”的時代，充分利用微信等網(wǎng)絡(luò)平臺可提高照護者的護理能力[35]，有條件的地區(qū)可通過智能機器人、遠程監(jiān)控與通話技術(shù)等科技優(yōu)勢提高老人的活動安全性和滿足其社交聯(lián)絡(luò)的需要[38]。在服務(wù)等級劃分方面，除了根據(jù)照護時間和功能狀態(tài)劃分之外，還應(yīng)將服務(wù)內(nèi)容歸入服務(wù)分級管理，精準劃分服務(wù)對象，建立符合我國現(xiàn)實情況的一體化分級管理服務(wù)鏈。此外，還需強化護理功能定位，厘清與醫(yī)療保險的界線，以免之后會加重基金纏繞，增加支出赤字的風(fēng)險。除了國家應(yīng)制定出全國統(tǒng)一的規(guī)章制度和標準外，商業(yè)保險公司也應(yīng)該從自身出發(fā)，不斷創(chuàng)新和完善護理保險產(chǎn)品的設(shè)計與服務(wù)，更好地滿足參保老人的各項需求。

3.2 優(yōu)化養(yǎng)老護理人員的培養(yǎng)機制

在完善老年護理服務(wù)體系的過程中，提高長期護理人員的照護能力是關(guān)鍵。首先，政府部門可以設(shè)定一系列有吸引力的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，鼓勵機構(gòu)和中高等院校開展合作，建立職高、大專、本科各層面的養(yǎng)老護理人員以及養(yǎng)老管理人員的培養(yǎng)體系，開展老年護理志愿培訓(xùn)課程，引導(dǎo)營養(yǎng)學(xué)和心理學(xué)等專業(yè)的人才進入護理行業(yè)，同時發(fā)展專業(yè)護理人員和非正式護理人員，形成科學(xué)的培養(yǎng)體系，以滿足不同需求的長期護理。其次，改善護理人員的工作環(huán)境等軟硬件設(shè)施是降低職業(yè)倦怠感、提升長期護理服務(wù)質(zhì)量的重要條件[37-38]，建議相關(guān)機構(gòu)合理配置食堂、康復(fù)室、醫(yī)務(wù)室等功能室。最后，應(yīng)加快形成合理的薪酬體系，規(guī)范持證上崗，穩(wěn)定和壯大長期護理人員的隊伍，減少人才的流失。

3.3 完善長期護理保險的頂層設(shè)計

目前，我國長期護理保險制度只有試點文件，法律文件還未正式出臺。在長期護理保險發(fā)展初期，商業(yè)保險的運營模式由于高昂的保費滲透力不足，社會保險的運營模式更能夠被大眾所接受。建議政府采用社會性保險為主，商業(yè)性保險為輔，公私合作的方式為經(jīng)濟困難的高齡失能老人建立護理津貼制度，按照失能程度提供個性化的補貼，并且能夠根據(jù)老人病情動態(tài)、政府的財政能力、社會的經(jīng)濟基礎(chǔ)等變化實施動態(tài)管理機制，不斷調(diào)整津貼水平。政府在做好頂層設(shè)計的同時應(yīng)加大長期護理保險政策的宣傳力度，提高人們對失能風(fēng)險的認識，普及護理保險知識，利用其公信力減少居民對長期護理保險制度的抵觸情緒，提高民眾參保率并逐步調(diào)整發(fā)展戰(zhàn)略，最后能夠普惠人民，形成良性循環(huán)。

3.4 建立“居家社區(qū)機構(gòu)三位一體”養(yǎng)老服務(wù)體系

積極構(gòu)建以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系是我國養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃的要求。居家養(yǎng)老離不開社區(qū)養(yǎng)老，社區(qū)養(yǎng)老的根本目的是服務(wù)于居家養(yǎng)老，它為居家養(yǎng)老提供必要的依托和輔助；而機構(gòu)養(yǎng)老是居家養(yǎng)老的支撐，它應(yīng)該是在居家服務(wù)和社區(qū)服務(wù)無法實現(xiàn)老人的基本需求時提供的特殊服務(wù)補充。養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)該根據(jù)老年人的健康狀況和需求尋求個性化的醫(yī)療護理資源，實現(xiàn)資源的合理配置與利用[39]。首先，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)除了滿足基本的生活照護之外，還應(yīng)該滿足老年人運動和娛樂的需求，鼓勵他們進行自我護理和管理，形成自助、互助和公助相結(jié)合的社區(qū)養(yǎng)老環(huán)境；其次，政府可以制定合理的優(yōu)惠政策，放寬民營機構(gòu)的準入標準，委托或鼓勵有資質(zhì)的民間機構(gòu)來豐富老年護理服務(wù)體系，也要因地制宜，建設(shè)不同等級的養(yǎng)老機構(gòu)，實現(xiàn)均衡發(fā)展；再次，要積極引入監(jiān)管機制，建議采用隨機抽查和定期檢查相結(jié)合的方式加強對護理行為、護理服務(wù)效果和護理費用使用的監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題及時調(diào)整；最后，各部門之間要建設(shè)互聯(lián)互通的信息網(wǎng)絡(luò)，用更加智能化的醫(yī)療設(shè)備方便對老人的心跳、血壓等進行實時記錄，并在網(wǎng)絡(luò)平臺上為每位失能老人建立電子檔案，實現(xiàn)各個養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)院和社區(qū)間的信息共享，增強患者看病延續(xù)性以及促進護理資源的合理配置。