經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用分析

張偉杰 張建球 楊崇一 王潔 陳鵬鵬

良性前列腺增生是一種引起中老年男性排尿障礙的常見(jiàn)良性疾病，發(fā)病率隨年齡增加而增長(zhǎng)［1］。目前，經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)是治療良性前列腺增生的主要手段［2］，但具有一定局限性，存在腺體切除不徹底、易穿孔、術(shù)中易出現(xiàn)電切綜合征及術(shù)后再次手術(shù)率高等問(wèn)題［3］。經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)是近年來(lái)發(fā)展較為快速的一種新型治療良性前列腺增生的手術(shù)方式，但由于激光設(shè)備與剜除設(shè)備較為昂貴，在基層醫(yī)院的普及較為困難。隨著經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（TUERP）的發(fā)展，本院自2017年開(kāi)始逐步采用TUERP治療良性前列腺增生，本文旨在對(duì)比電切術(shù)與剜除術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2019年2月本院收治的良性前列腺增生患者321例，根據(jù)治療方法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組108例，采用經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)；年齡62～85歲，平均74歲；病程1～5年，平均1.3年；前列腺質(zhì)量41～118 g，平均75 g。對(duì)照組213例，采用經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)；年齡61～84歲，平均73歲；病程1～6年，平均1.4年；前列腺質(zhì)量43～109 g，平均74 g。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 （1）觀察組：采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，使用OLYMPUS公司等離子電切鏡系統(tǒng)（Fr26鏡鞘）。電切鏡自尿道外口進(jìn)入膀胱，首先對(duì)膀胱腔、雙側(cè)輸尿管開(kāi)口、前列腺各葉、精阜、尿道外括約肌等重要部位進(jìn)行初步判斷，分別在膀胱頸口5點(diǎn)、7點(diǎn)位置向前列腺尖部切開(kāi)兩個(gè)溝，深達(dá)包膜，之后將電切鏡退至精阜水平，觀察尿道外括約肌位置，在其近端與精阜遠(yuǎn)端之間沿尿道點(diǎn)環(huán)切一圈，可見(jiàn)有環(huán)狀溝及凝血塊形成，以此點(diǎn)作為前列腺切除遠(yuǎn)端標(biāo)志，避免損傷外括約肌，在精阜上緣6點(diǎn)鐘方向切開(kāi)黏膜及前列腺腺體至包膜處，逆推電切鏡鏡鞘將中葉向膀胱頸方向逆行剝離剜除，剝離至頸口處再順行切除腺體。處理左側(cè)葉時(shí)，先在尖部環(huán)形切除尿道黏膜和部分腺體深達(dá)包膜層面，再用鏡鞘從5點(diǎn)位置開(kāi)始剜除左側(cè)葉至12點(diǎn)鐘位置。同法處理右側(cè)葉，保留12點(diǎn)腺體懸吊頸口處，再將剝離的腺體快速電切，最后進(jìn)行手術(shù)創(chuàng)面的修整，電凝止血，ELLIC吸出組織碎片，留置Fr22三腔氣囊導(dǎo)尿管，膀胱沖洗，結(jié)束手術(shù)。（2）對(duì)照組：采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，采用OLYMPUS公司等離子電切鏡系統(tǒng)（Fr26鏡鞘）。首先觀察精阜位置，在5點(diǎn)、7點(diǎn)方向切除膀胱頸至精阜上緣的腺體，再以精阜為外標(biāo)志，切除兩側(cè)葉及頂葉腺體組織，最后進(jìn)行手術(shù)創(chuàng)面的修整，電凝止血，ELLIC吸出組織碎片，留置Fr22三腔氣囊導(dǎo)尿管，膀胱沖洗，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白（Hb）下降程度、二次手術(shù)率、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用以及出血、包膜穿孔等術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況；（2）隨訪6～12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)術(shù)后尿失禁、尿路感染、尿道狹窄、膀胱頸口攣縮等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用Fisher 精確概率法。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

手術(shù)前后Hb下降程度（g/L）觀察組 108 68.9±21.3 2.6±0.9 7.1±1.3 1.29±0.10 4.2±0.7 2.2±0.9對(duì)照組 213 85.3±23.5 4.5±0.8 8.8±1.6 1.38±0.12 6.3±0.9 3.1±1.3 P 值 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）膀胱沖洗時(shí)間（d）住院天數(shù)（d）住院費(fèi)用（萬(wàn)元）留置導(dǎo)尿管時(shí)間（d）

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后近期并發(fā)癥情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后近期并發(fā)癥情況比較［n（%）］

2.3 兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況比較［n（%）］

3 討論

目前，良性前列腺增生的主要治療手術(shù)方式有經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù)、經(jīng)尿道綠激光剜除術(shù)、經(jīng)尿道銩激光汽化術(shù)、經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)等。由于激光設(shè)備較為昂貴，不適合基層醫(yī)院開(kāi)展，TUERP技術(shù)正逐漸被重視與接受，其安全性與有效性均優(yōu)于單純的等離子電切［4-5］。本院行TUERP手術(shù)使用現(xiàn)有的普通電切設(shè)備即可完成，術(shù)中首先找到前列腺外包膜平面，然后利用電切鏡鞘沿平面內(nèi)將腺體完整剝離，在包膜處直接止血，中斷剝離腺體的血液供應(yīng)，能夠節(jié)省術(shù)中電凝止血的時(shí)間，減少術(shù)中出血量，保持清晰的視野，縮短手術(shù)時(shí)間，切除的腺體更徹底，防止復(fù)發(fā)；而且剜除過(guò)程是在外包膜內(nèi)進(jìn)行，極大地降低了術(shù)中切穿包膜的概率，從而減少水分的吸收，避免術(shù)后出現(xiàn)水中毒。由于TUERP剜除腺體較為徹底，尤其是大體積前列腺，術(shù)后尿失禁是常見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)注意尿道外括約肌的保護(hù)，必要時(shí)適當(dāng)保留部分尖部腺體。若患者術(shù)后出現(xiàn)尿失禁，囑其術(shù)后加強(qiáng)提肛訓(xùn)練，幫助早日恢復(fù)正常排尿。經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)還需要注意以下幾個(gè)方面：（1）尋找包膜：正確地尋找外包膜是剜除的關(guān)鍵步驟，精阜處增生的前列腺組織最少，距離包膜垂直距離最短，最易尋找，將精阜6點(diǎn)鐘處上緣向下切開(kāi)后，用鏡鞘平推以顯示淡藍(lán)色富含血管的致密包膜。（2）剜除技巧：針對(duì)中葉較大的前列腺，首先在其5點(diǎn)、7點(diǎn)處切開(kāi)縱行的兩條溝，減少剜除中葉的阻力，切除中葉后可以有效增加水回流，提高手術(shù)視野清晰度，利于剜除側(cè)葉。（3）保護(hù)外括約?。翰僮髌矫姹M量不要超過(guò)精阜水平，可以提前在精阜位置環(huán)形切斷尿道黏膜，再逆行切除部分前列腺組織以達(dá)包膜層面做標(biāo)記，剜除過(guò)程中注意保護(hù)括約肌，避免過(guò)多的機(jī)械系損傷。

綜上，TUERP治療良性前列腺增生效果確切，而且該術(shù)式使用普通電切鏡即可完成，緊貼包膜前列腺組織，能夠達(dá)到開(kāi)放性前列腺摘除的效果，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、住院費(fèi)用低、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推廣應(yīng)用。