觀察閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年脛腓骨骨折的效果

張晶碩

(遼寧省核工業(yè)總醫(yī)院 ， 遼寧 興城 125100 )

脛腓骨骨折是人體比較容易出現(xiàn)骨折的部位之一，高能量損傷是最常見的致傷原因，常見的包括高處墜落、車禍等，脛腓骨骨折患者多合并其他組織損傷或開放性損傷，高能量損傷造成的創(chuàng)傷面積較大，軟組織被嚴(yán)重污染，骨折端存在較多碎塊，多存在分離、短縮以及旋轉(zhuǎn)等，這些因素都造成脛腓骨骨折手術(shù)治療時(shí)難以取得骨與固定物一體化的效果。脛腓骨骨折并發(fā)癥多，創(chuàng)傷嚴(yán)重，治療難度較大，是骨科治療的難題之一[1]。脛腓骨骨折的手術(shù)治療中，現(xiàn)在比較常用的方法是髓內(nèi)釘內(nèi)固定，這種方法近年來被視為是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。老年人骨質(zhì)疏松，其骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對增加，患者血供也相對減少，當(dāng)出現(xiàn)脛腓骨骨折時(shí)，其治療難度更大。本次研究主要探討閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘應(yīng)用于治療老年脛腓骨骨折的臨床療效，從而探尋符合老年人的治療方法，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：2016年7月-2018年7月期間老年脛腓骨骨折患者90例，所有病人都進(jìn)行交鎖髓內(nèi)釘治療，均為擇期手術(shù)，根據(jù)患者意愿分為對照組(切開復(fù)位，44例)與觀察組(閉合復(fù)位，46例)；觀察組患者中男38例、女8例，年齡65-82歲、平均(74.48±5.56)歲；對照組中男33例、女11例，年齡65-81歲、平均(74.68±6.72)歲，2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：新鮮骨折；患者無基礎(chǔ)疾??；擇期手術(shù)治療；65歲及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)中任1項(xiàng)的；病理性骨折；嚴(yán)重多發(fā)傷；神經(jīng)、血管損傷；感染。

2 方法：對照組：硬膜外阻滯麻醉，仰臥位，牽引床上放置患肢，骨折線為中心，作6cm切口于小腿前外側(cè)，髕骨韌帶處作5cm切口，清理顯露骨折端，復(fù)位，以脛骨結(jié)節(jié)部位為進(jìn)針點(diǎn)，鉆孔并擴(kuò)髓，經(jīng)工具由骨折端打入事先確定的交鎖髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)端2枚，近端2枚[3]。觀察組：結(jié)合術(shù)前X線檢查結(jié)果確定髓內(nèi)釘長度與粗細(xì)，配備型號(hào)相近的髓內(nèi)釘2個(gè)備用?；颊呷⊙雠P位，屈髖屈膝以便于插入髓內(nèi)釘。髕骨韌帶正中作4-5cm縱行切口并進(jìn)入髕韌帶，拉開髕韌帶后分離周圍脂肪組織，暴露脛骨結(jié)節(jié)與脛骨前側(cè)平臺(tái)，確定進(jìn)針點(diǎn)，開口器開口并從小擴(kuò)大擴(kuò)髓，C臂X線機(jī)下閉合復(fù)位，擴(kuò)髓至脛骨皮質(zhì)骨，當(dāng)阻力明顯增加時(shí)停止，插入粗細(xì)、大小合適的主釘，進(jìn)入脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面軟骨。跟骨部位縱向叩擊以減小縫隙，連接鎖定瞄準(zhǔn)器、定位桿以及連接，C臂X線機(jī)下確定鎖釘孔位置，將2枚鎖釘打入骨折遠(yuǎn)端，最遠(yuǎn)端鎖釘固定后，根據(jù)導(dǎo)針進(jìn)入髓腔情況來確定鎖釘是否處于釘?shù)?，適當(dāng)向上回敲髓內(nèi)釘并逐步加壓，確保骨折部位得以緊密結(jié)合，近端瞄準(zhǔn)器置入鎖定2枚。透視下對效果進(jìn)行觀察，滿意后生理鹽水沖洗，檢查器械，檢查出血點(diǎn)，放置引流后縫合，敷料加壓包扎。術(shù)后給予所有病人抗生素2天，其目的在于預(yù)防感染的發(fā)生；促循環(huán)、消腫藥物術(shù)后5天停用；術(shù)后3天，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者鍛煉股四頭肌，結(jié)合患者的相關(guān)情況對負(fù)重時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。

3 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法：術(shù)后每28天隨訪1次直至X線檢查骨折愈合。觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。觀察2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，其中有延遲愈合、骨不連、畸形愈合、感染等。術(shù)后常規(guī)隨訪，采用脛骨骨折Johner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)患者的治療效果，從并發(fā)癥、畸形、運(yùn)動(dòng)范圍、疼痛、步態(tài)、緊張工作效率等評價(jià)，總分100分，優(yōu)：90分以上；良：80-90分；可：60-90分，差：<60分。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)與恢復(fù)相關(guān)情況比較：觀察組出血量低于對照組，手術(shù)時(shí)間短于對照組，骨折愈合時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)與恢復(fù)相關(guān)情況比較

5.2 2組隨訪結(jié)果比較：術(shù)后隨訪12-36個(gè)月，平均(16.54±2.26)個(gè)月，所有患者均獲隨訪。末次隨訪時(shí)，觀察組優(yōu)41例、良4例、可1例，優(yōu)良率97.83%；對照組優(yōu)40例、良3例、可1例，優(yōu)良率97.73%，2組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2值為0.001，P>0.05)。觀察組出現(xiàn)延遲愈合2例，未見骨不連、感染等，并發(fā)癥發(fā)生率4.35%；對照組出現(xiàn)延遲愈合4例，骨不連2例，淺表感染2例、深部感染1例，經(jīng)對癥處理后得到控制，并發(fā)癥發(fā)生率20.45%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2值為5.438，P<0.05)。

討 論

交鎖髓內(nèi)釘具有軟組織損傷小、軸心固定的特點(diǎn)，能減少不愈合、假關(guān)節(jié)形成的風(fēng)險(xiǎn)，也對骨痂的生成有利，其獨(dú)特優(yōu)勢使其成為脛腓骨骨折臨床治療的常用術(shù)式[4]。與鋼板固定比較，髓內(nèi)釘內(nèi)固定在生物力學(xué)上的優(yōu)勢更加突出，髓內(nèi)釘內(nèi)固定中軸線固定的方式杜絕了應(yīng)力問題的產(chǎn)生，抗應(yīng)力作用明顯，術(shù)后下地負(fù)重時(shí)，鎖釘與主釘傳導(dǎo)骨折間的應(yīng)力，維持正常對位線，不會(huì)產(chǎn)生鋼板偏離固定而形成應(yīng)力遮擋的問題，因此患者術(shù)后可以進(jìn)行早期負(fù)重鍛煉，這對骨痂形成有利，有助于促進(jìn)愈合，減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

從本次研究的結(jié)果上看來，老年脛腓骨骨折患者應(yīng)用2種術(shù)式治療后，采用閉合復(fù)位治療的患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均更優(yōu)，這說明與切開復(fù)位比較之下，閉合復(fù)位的方法明顯減少了對患者造成的創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，也有助于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，2組患者的功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明交鎖髓內(nèi)釘治療老年脛腓骨骨折的效果確切；2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，閉合復(fù)位組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低，提示與切開復(fù)位相比，閉合復(fù)位有效地減少了患者的并發(fā)癥發(fā)生。髓內(nèi)釘治療常用閉合復(fù)位，這種方法根據(jù)明顯的骨性標(biāo)志來判斷對線情況以及對位情況，不需要變動(dòng)骨折肢體的位置，骨折較少出現(xiàn)移位[5]。與切開復(fù)位相比，閉合復(fù)位不需要大量剝離骨膜，不會(huì)對骨折端血運(yùn)造成影響，不會(huì)出現(xiàn)粉碎骨折塊失去固定而游離的情況，這對術(shù)后愈合是有利的；閉合復(fù)位不需要骨折端，因此相對地減少了感染的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定是治療脛腓骨骨折的有效方法，采用閉合復(fù)位的方法能有效減少老年人受到的創(chuàng)傷，能盡早進(jìn)行鍛煉，更少出現(xiàn)并發(fā)癥，其應(yīng)用價(jià)值較高，值得推廣。